白雪芳 錢會南 胡佳卉 黃兆涵 楊鳳

閉經(jīng)古稱女子不月、月事不來、血枯、經(jīng)閉等，其論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)，《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于血枯的論述是后世發(fā)展和豐富閉經(jīng)理論的重要基石。張景岳吸收《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)血枯理論，并博采歷代先賢之智，結(jié)合臨床實踐，對《內(nèi)經(jīng)》血枯理論多有發(fā)揮。本文主要從血枯范疇、血枯致病因素、血枯治療三方面進行探討。

1 創(chuàng)血枯與血隔之分

血枯首見于《素問·腹中論篇》：“有病胸脅支滿者，妨于食，病至則先聞腥臊臭，出清液，先唾血，四支清，目眩，時時前后血，病名為何……岐伯曰：病名血枯”[1]223，癥見胸脅脹滿，不思飲食，散發(fā)腥臊味及鼻流清涕，唾血，時時二便出血，四肢清冷，頭目眩暈，而后出現(xiàn)月經(jīng)衰少而竭，此病稱為血枯。張景岳對血枯的認識基于《內(nèi)經(jīng)》，對血枯明確界定，并且涉及范疇較廣。首先，張景岳對血枯進行闡釋，“夫枯者，枯竭之謂，血虛之極也”(《類經(jīng)·疾病類·血枯》)，又《景樂全書·婦人規(guī)》言：“枯者，枯竭也”“枯之為義，無血而然”[2]310，1347，明確血枯為血海虧虛枯竭所致，并對血枯的癥狀加以補充，如亦可表現(xiàn)為羸弱、困倦、咳嗽、無脹無痛等，“故或以羸弱，或以困倦，或以咳嗽，或以夜熱，或以食飲減少，或以亡血失血，及一切無脹無痛，無阻無隔，而經(jīng)有久不至者，即無非血枯經(jīng)閉之候”[2]1347。

其次，婦人規(guī)血枯經(jīng)閉篇中引用《素問·評熱病論篇》：“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治”[1]197；《素問·陰陽別論篇》：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”[1]53；《靈樞·邪氣臟腑病形篇》：“腎脈微澀，為不月”[3]14。以上三段分別說明胞脈閉阻、憂思過度暗耗營血、腎臟虧損皆可致閉經(jīng)。基于血枯和閉經(jīng)其他的條文，張景岳對閉經(jīng)分類擴大血枯范疇，以虛實不同，對應(yīng)血枯，提出“血隔”之名，將閉經(jīng)分為血隔和血枯兩大類。血隔或因氣逆，或因寒滯，或因邪氣積滯，氣血阻滯不通，經(jīng)血不能下行而導(dǎo)致閉經(jīng)，血隔是實證，病程短；而血枯是因沖脈血海虧虛，源斷其流而致，屬虛證，虛損導(dǎo)致血虧出現(xiàn)的閉經(jīng)均屬血枯范疇，如二陽病和腎虛不月，病程長。即“血枯一證，與血隔相似，皆經(jīng)閉不通之候；然而枯之與隔，則相反有如冰炭。夫枯者，枯竭之謂，血虛之極也。隔者，阻隔之謂，血本不虛，而或氣或寒或積有所逆也。隔者病發(fā)于暫……枯者其來也漸 ?！盵2]310因虛實的不同，張景岳認為治療血枯不可施以治血隔之藥，如桃仁、紅花，甚至三棱、莪術(shù)等活血破瘀攻伐之品，而是選用既養(yǎng)血又活血、較為平和的藥物，如卷柏、澤蘭、芍藥、當(dāng)歸等，即“血滯者可通，血枯者不可通也”[2]1347。

2 多產(chǎn)崩衄、情志失極、五臟病損皆可致

《內(nèi)經(jīng)》認為血枯因大脫血、醉酒行房而致，即“此得之年少時，有所大脫血，若醉入房，中氣竭，肝傷，故月事衰少不來也”[1]233。對此條文，張景岳進行詳細的闡述，他認為血枯的大脫血，可見于多產(chǎn)、吐、衄、崩、漏，或因房事不謹，酒醉行房，腎精損耗，陰精盡泄，精血大傷，氣隨血脫。而肝主藏血，腎主藏精，日漸精氣血竭盡，最終肝、腎、脾三陰之臟俱損，以致枯竭。即“血枯者，月水?dāng)嘟^也。致此之由，其源有二：一則以少時有所大脫血，如胎產(chǎn)既多及崩淋吐衄之類皆是也；一則以醉后行房，血盛而熱，因而縱肆，則陰精盡泄，精去則氣去，故中氣竭也。夫腎主閉藏，肝主疏泄，不惟傷腎，而且傷肝，及至其久，則三陰俱虧，所以有先見諸證如上文所云，而終必至于血枯，則月事衰少不來也”[2]310。

除了失血、房事不潔兩大病因外，一方面，張景岳認為憂思、房勞情志也是致病因素，如憂愁思慮過度暗耗心血，血海無源，表現(xiàn)為閉經(jīng)，即“若室女童男，積想在心，思慮過度，多致勞損，男子則神色消散，女子則月水先閉”[2]1347。如情欲不遂，心營運行不暢，脾郁失運，可致腎氣日消，最后導(dǎo)致閉經(jīng)?！胺灿畈凰?，沉思積郁，心脾氣結(jié)，致傷沖任之源，而腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉”[2]1343，此條亦是繼承“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”的觀點。

另一方面，他認為五臟均可致血枯，“有因脾胃虛，不能生血而不行者……脾郁傷血，耗損而不行者……傷心，血少而不行者……傷肝，血少而不行者……腎水虧，不能生肝血而閉者……肺氣虛，不能行血而閉者”[2]1347。婦人以血為本，經(jīng)血之源與五臟密切相關(guān)，“經(jīng)血為水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。凡其源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，以灌溉一身”[2]1340。因此經(jīng)血虧少，五臟病損都可以導(dǎo)致，并特別指出肺臟致病機理，現(xiàn)臨床上亦有從肺角度論治閉經(jīng)者[5]。

3 通補兼施，貴在補血，補脾腎

3.1 闡發(fā)經(jīng)旨，寓通于補

《內(nèi)經(jīng)》治療血枯用四烏賊骨一藘?nèi)阃枰匝a腎活血通脈[6]，即“治之奈何？復(fù)以何術(shù)？以四烏賊骨一藘?nèi)阃?，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸為后飯，飲以鮑魚汁，利腸中，及傷肝也”[1]223-224。張景岳對此方做進一步闡釋：“復(fù)者，復(fù)其血氣之原也。后飯者，先藥后飯也。即烏賊骨也，名海螵蛸，其氣味咸溫下行，故主女子赤白漏下及血閉血枯，其性澀，故亦能令人有子。藘?nèi)悖窜绮菀?，氣味甘寒無毒，能止血治崩，又能益精氣，活血通經(jīng)脈。雀，即麻雀也。雀卵氣味甘溫，能補益精血，主男子陰痿不起，故可使多精有子，及女子帶下，便溺不利。鮑魚，即今之淡干魚也，諸魚皆可為之，惟石首鯽魚者為勝，其氣味辛溫?zé)o毒，魚本水中之物，故其性能入水臟，通血脈，益陰氣，煮汁服之，能同諸藥通女子血閉也。以上四藥皆通血脈，血主于肝，故凡病傷肝者，亦皆可用之”[2]310。因此，張景岳認為四烏賊骨一藘?nèi)阃枘芑謴?fù)氣血，茜草、雀卵、鯽魚補精益血，海螵蛸、茜草、雀卵、鯽魚四藥皆可活血通脈，其中茜草又能止血治崩，海螵蛸下行性澀又不致下通太過，四藥相合不僅可以治療經(jīng)閉，凡是肝血虧虛的疾病均可用之。朱南孫不僅用此方治療閉經(jīng)，還用以治療崩漏[7]。

張景岳治療血枯承《內(nèi)經(jīng)》專方之旨—寓通于補，用柏子仁丸、澤蘭湯治療因思慮過度，勞損漸極，精血虧虛，陰虛火旺，漸至閉經(jīng)之候，具體癥狀為“經(jīng)候微少，漸漸不通，手足骨肉煩疼，日漸羸瘦，漸生潮熱，其脈微數(shù)”[2]1347，治以柏子仁丸，澤蘭湯。其中柏子仁丸以柏子仁為君，配伍熟地黃、牛膝、續(xù)斷、卷柏、澤蘭，六藥相合活血通脈，補腎益精，奏通補兼施，培本化源之功，現(xiàn)柏子仁丸仍用于臨床治療閉經(jīng)[8]。澤蘭湯，以澤蘭為君，與當(dāng)歸、白芍、甘草相配亦是通補兼施。另外，張景岳認為情欲不遂，憂思結(jié)郁，陰血漸傷，腎氣漸虧，漸成血枯者，可選用逍遙飲、秘元煎為主方治療，逍遙飲組成：熟地、當(dāng)歸、白芍、遠志、棗仁、茯神、陳皮、炙甘草。對于情志致病患者的治療，他強調(diào)病者當(dāng)改其性情心志，同時配合藥物治療，方能顯效?！叭羲加舨唤庵虏≌撸堑们槭嬖杆?，多難取效；房室不慎致病者，使非勇于節(jié)欲，亦難全恃藥餌也”[2]1343。并認為此類血枯最為難治，“此一種，于勞中最難治”[2]1347，因此他重視未病先防，如果證見陰血虛少，虛火漸起，是“勞損之漸”，應(yīng)快速用藥治療，可選用一、二、三、四、五陰煎之劑，否則恐將成血枯。

3.2 重視補血補脾腎，慎用寒涼

與《內(nèi)經(jīng)》補腎活血法有所不同，張景岳治療血枯重視補血，五臟之中重視補益脾腎。首先，他認為血枯當(dāng)養(yǎng)血以充之，“欲其不枯，無如養(yǎng)營；欲以通之，無如充之”[2]1347。其次，他認為月經(jīng)之本在沖脈血海，血海之本在水谷精氣，“月經(jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣”[2]1340，且無論病起何因何臟，最后必及脾腎，“蓋其病之肇端，則或由思慮，或由郁怒，或以積勞，或以六淫、飲食，多起于心肺肝脾四臟，及其甚也，則四臟相移，必歸脾腎”[2]1340。因此，張景岳推崇補血使枯地不涸，補益脾腎使血化有源，“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血，養(yǎng)腎氣以安血室”[2]1341，臨床上趙瑞華應(yīng)用此法治療青春期閉經(jīng)擷效[9]。

張景岳用藥精專，補益精血，尤善用當(dāng)歸、熟地，謂熟地“味甘微苦，味厚氣薄，沉也……大補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰，專補腎中元氣，兼療藏血之經(jīng)……性平，稟至陰之德，氣味純靜，故能補五臟之真陰”[10]。

另外，張景岳主張慎用寒涼，提倡溫補，“室女月水久不行，切不可用青蒿等涼藥”[2]1347，因其寒可使血凝而不行，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血氣者喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”[1]339。婦人以經(jīng)血為本，血得溫而行，若過于寒涼，易損傷脾胃之氣，使血化無源，“五谷入胃，化以為血，以榮四末，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑。若服苦寒之劑，復(fù)傷胃氣，必致不起”[2]1347。

4 結(jié)語

張景岳吸收并闡發(fā)了《內(nèi)經(jīng)》的血枯理論，相較于《內(nèi)經(jīng)》，他明確了血枯是血海虧虛所致，與血隔相對而言是虛證，擴大了血枯范疇，具體脫血類型為多產(chǎn)、吐、衄、崩、漏，病因除了大失血和房事失宜，情志失調(diào)、五臟病損致血海虧損均可導(dǎo)致血枯閉經(jīng)，治療上強調(diào)不可攻伐，繼承《內(nèi)經(jīng)》補中寓通，側(cè)重補血，補血又重在脾腎，補充了用藥宜忌即慎用寒涼，豐富發(fā)揮了《內(nèi)經(jīng)》中血枯理論。閉經(jīng)在現(xiàn)代女性中較為常見，目前對古代醫(yī)籍中閉經(jīng)的研究較少，應(yīng)予以重視和深入研究，為臨床診療提供更多理論依據(jù)。