魯智慧，張曉琳

（云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明）

0 引言

藏象理論為中醫(yī)學(xué)所特有，經(jīng)過(guò)千百年的實(shí)踐檢驗(yàn)其對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展仍具有重要意義。中醫(yī)藏象理論的 “肝”與“膽”與西醫(yī)解剖學(xué)的 “肝”與“膽”不可等同。完整地說(shuō)，它是由肝膽的實(shí)質(zhì)性臟腑、肝膽所屬的經(jīng)脈、肝膽所屬的體表組織、肝膽的生理病理、肝膽與大自然的關(guān)系、肝膽與其他臟腑的關(guān)系等等各個(gè)方面共同組成的、缺一不可的完整有機(jī)體[1]。

1 “肝與膽相表里”理論源流

1.1 “肝與膽相表里”理論的文字起源

從文字結(jié)構(gòu)看，肝膽左邊形旁是“月”，表示其質(zhì)地為肉。肝，右邊聲旁是干，有干擾、觸犯之義，干即古代的盾，古人解剖發(fā)現(xiàn)肝的形狀和盾類(lèi)似，取類(lèi)比象便有此稱；膽，從肉詹聲，詹多言也，有持續(xù)說(shuō)話之義，法官不斷發(fā)表意見(jiàn)才能維持社會(huì)公正，膽的內(nèi)涵也寓指膽像法官一樣具有決斷作用，正如《內(nèi)經(jīng)》所言，肝作為將軍之官統(tǒng)領(lǐng)全局負(fù)責(zé)謀慮思索，但卻缺乏決斷之力，此時(shí)便需剛斷果敢的中正之官膽負(fù)責(zé)決斷，二者互相配合，才能使人有勇有謀，因此，負(fù)責(zé)“謀”的“肝”與負(fù)責(zé)“勇”的“膽”便互為表里。

1.2 “肝與膽相表里”理論的經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)

明確經(jīng)絡(luò)之間的相互關(guān)系有助于我們了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化的過(guò)程，宋代竇材《扁鵲心書(shū)》曰：“學(xué)醫(yī)不知經(jīng)絡(luò)，開(kāi)口動(dòng)手便錯(cuò)。”[2]言明經(jīng)絡(luò)在醫(yī)學(xué)識(shí)習(xí)過(guò)程中的重要性。足厥陰肝經(jīng)從足大趾部開(kāi)始，便沿著足背內(nèi)側(cè)上行，經(jīng)過(guò)陰毛后達(dá)腹部，繞肝絡(luò)膽夾行于胃，繼續(xù)上行后連接目系后與督脈交會(huì)于頭頂。足少陽(yáng)膽經(jīng)則從眼外角起始后，便下行至耳后，耳部分支和外眥分支都經(jīng)過(guò)目外眥，目外眥向下通過(guò)橫膈后，繞肝膽循行，后又經(jīng)過(guò)外陰部，主干脈則從頸項(xiàng)部下行后便沿身體側(cè)邊至第四趾外側(cè)，足背部分支則止于大趾端后便接足厥陰肝經(jīng)繼續(xù)循行。由以上論述可以看出，肝除了與膽相表里的關(guān)系之外，二者還通過(guò)其經(jīng)脈、經(jīng)別聯(lián)系增進(jìn)與生殖器及目的聯(lián)系。

1.3 “肝與膽相表里”理論的生理基礎(chǔ)

早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，醫(yī)家就開(kāi)始通過(guò)解剖手段認(rèn)識(shí)人體臟腑部位及結(jié)構(gòu)，關(guān)于肝膽的位置，《難經(jīng)》釋疑到：“膽在肝之短葉間。”[3]可知當(dāng)時(shí)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到肝與膽緊密相連?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，肝膽皆由內(nèi)胚層的肝憩室演化而來(lái)。西醫(yī)解剖學(xué)來(lái)看，肝細(xì)胞具有毛細(xì)膽管面的超微結(jié)構(gòu)[4]。肝小葉中的每個(gè)肝細(xì)胞都由肝細(xì)胞面、肝血竇面和膽小管面三種不同的接觸面組成，而膽小管的管壁即肝細(xì)胞膜則通過(guò)膽小管與排泄系統(tǒng)連接[5]。膽囊則在肝臟下方,位于肝臟右葉的膽囊窩內(nèi)，由各級(jí)膽管匯聚成膽總管,組成膽道系統(tǒng)[6]。由此可見(jiàn)，無(wú)論是從古代中醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，肝與膽從生理結(jié)構(gòu)來(lái)看，都是緊密聯(lián)系在一起的，構(gòu)成“相表里”的關(guān)系。

1.4 “肝與膽相表里”理論的病理基礎(chǔ)

肝和膽互為表里關(guān)系，二者常相互影響?！靶叭胗诟危从胁蝗胗谀懻摺?，肝病日久疏泄失常，必將病及膽腑。肝生成膽汁后，便貯藏在膽囊內(nèi)，在食物進(jìn)入胃腸后膽汁便流入腸腔以助消化，若肝細(xì)胞受損，膽汁將會(huì)排泄不暢，出現(xiàn)腹脹、飲食不消、食欲不振等消化紊亂的情況；若膽汁上逆則出現(xiàn)口苦、惡心、嘔吐等；若溢出皮膚，則會(huì)出現(xiàn)黃疸等病證；若膽腑因濕熱、蟲(chóng)積、外傷、膽石內(nèi)生等因素致膽腑生理功能異常無(wú)法正常排泄膽汁時(shí)則會(huì)影響肝氣疏泄，進(jìn)而出現(xiàn)以肝郁氣滯為主要病機(jī)的全身性疾患。

1.5 “肝與膽相表里”理論的臨床運(yùn)用

在疾病的病因病機(jī)闡釋及治療方面不乏“肝與膽相表里”理論的運(yùn)用。膽在人的意識(shí)思維中主決斷作用，當(dāng)受到外界不良刺激時(shí)，人會(huì)出現(xiàn)善恐易驚等精神異常的變化，當(dāng)情志不遂，膽氣郁結(jié)時(shí)，郁則生痰，痰火旺盛則會(huì)出現(xiàn)煩躁易怒的情況，肝在志為怒，因此，臨床見(jiàn)口苦嘔逆、煩躁不安、胸脅脹痛、驚悸不寧等膽郁痰擾的病人需從肝膽論治。唐容川云：“三焦之源，上連肝氣膽氣?！鄙系叫姆?，下到膀胱、大小腸等，三焦臟腑氣化的源頭無(wú)不依賴肝膽之氣的樞轉(zhuǎn)，肝膽氣機(jī)升降正常則體健如常，若氣機(jī)失調(diào)則周身不適?！鞍俨∩跉狻保文憺槿松順袡C(jī)，肝膽之氣不和，?？芍氯顾朗Ю?，出現(xiàn)水濕、痰飲等病變，故三焦水液之病，可以調(diào)暢氣機(jī)為原則，氣行水自愈，這也為后世治療水濕氣化不利的病人提供了很好的治療思路。

2 “肝與膽相表里”理論的現(xiàn)代研究

“肝與膽相表里”理論的現(xiàn)代研究主要有肝病及膽與膽病及肝以及一些常見(jiàn)性疾病均會(huì)出現(xiàn)肝膽俱損的情況，可謂一損俱損。

2.1 肝病及膽

劉偉[7]通過(guò)對(duì)243例肝硬變患者研究發(fā)現(xiàn)肝硬變患者的膽石檢出率為21.6%,明顯高于正常人(5.8%)。都芳鵑[8]等通過(guò)對(duì)乙型肝炎肝硬化患者和膽囊炎膽石癥患者觀察發(fā)現(xiàn)87例乙型肝炎性肝硬化患者中膽囊炎膽石癥患者共占71.2%,94例膽囊炎膽石癥患者乙型肝炎病毒感染率達(dá)57.4%。這說(shuō)明膽石病、膽囊炎的發(fā)生與肝炎病毒感染明顯相關(guān)。王菲[9]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)脂肪肝與膽囊疾病存在一定的相關(guān)性，且發(fā)病率與年齡成正相關(guān)，肝臟疾病的患者膽囊炎、膽囊結(jié)石的發(fā)病率也較正常人群高。

2.2 膽病及肝

陳敏霞[10]等通過(guò)對(duì)140例膽道閉鎖（biliary atresia,BA）患兒研究發(fā)現(xiàn)92.86%的BA 患兒有不同程度的肝臟腫大，且大部分質(zhì)地為Ⅱ度以上。朱培庭[11]曾報(bào)道膽石病經(jīng)年不愈時(shí)會(huì)導(dǎo)致膽汁性肝硬化、肝萎縮；膽道狹窄時(shí)則會(huì)造成膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓；肝臟是急性膽道感染時(shí)受損最嚴(yán)重的器官，若失治、誤治可能會(huì)形成細(xì)菌性肝膿腫。高廣周,郝英霞[12]研究發(fā)現(xiàn)肝功能損傷是急性膽源性胰腺炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。

2.3 其他

有關(guān)臨床實(shí)踐[13]證明，糖尿病患者出現(xiàn)肝腫大或者是肝功能異常，以及患有膽石癥的幾率都比較高，所以，必須重視糖尿病從肝膽方面的論治。張燕[14]通過(guò)對(duì)141例甲狀腺功能亢進(jìn)患者觀察發(fā)現(xiàn)作為甲亢患者最大的并發(fā)癥，肝膽損害的程度主要跟患者的病情有關(guān)，臨床上需要加強(qiáng)治療。楊國(guó)華[15]認(rèn)為驚恐之癥多由于先天失調(diào)及不良環(huán)境、精神刺激侵?jǐn)_所致，與心、肝、膽功能失調(diào)關(guān)系密切。Patricia Miller[16]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)調(diào)節(jié)肝膽氣機(jī)，風(fēng)池穴在降低肝陽(yáng)上亢型偏頭痛患者的血清白細(xì)胞介素-6 水平方面起重要作用。這些研究都更有力地證實(shí)了“肝與膽相表里”理論。

3 小結(jié)

中醫(yī)理論的形成過(guò)程以意象思維為核心，它重功能而輕形態(tài)，因此在一定程度上屬于 “黑箱理論”，隨著中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)逐步融合的腳步，我們應(yīng)該從中醫(yī)理論和思維出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、病理生理學(xué)、分子生物學(xué)、微生物與免疫學(xué)等現(xiàn)代科學(xué)尋找更多證據(jù)來(lái)闡釋中醫(yī)理論，逐步打開(kāi)“黑箱”，豐富和發(fā)展中醫(yī)學(xué)已有的理論方法，提升臨床應(yīng)用的新價(jià)值，為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展壯大和走向世界做出新的貢獻(xiàn)。