馬夢(mèng)茜 楊必安

張仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等漢以前醫(yī)學(xué)成就的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，撰成《傷寒論》，并創(chuàng)立六經(jīng)辨證和臟腑辨證方法，確立辨證論治的原則。《傷寒論》創(chuàng)新性的提出脈證互參的概念，也是后世研究脈學(xué)的重要基礎(chǔ)。張仲景著《傷寒論》中脈學(xué)占很大比重，六經(jīng)病部分共有398條，其中135條談到脈象，核心內(nèi)容在“辨脈法”和“平脈法”。《傷寒論》脈法研究越來(lái)越引起學(xué)術(shù)界的重視，上個(gè)世紀(jì)80年代起，以山東中醫(yī)藥大學(xué)為首，對(duì)傷寒論脈法進(jìn)行解釋說(shuō)明性質(zhì)的研究，后來(lái)其團(tuán)隊(duì)也對(duì)傷寒論脈法的個(gè)別問(wèn)題進(jìn)行深入探討。近些年眾多學(xué)者也致力于研究傷寒論脈法，不過(guò)研究風(fēng)格多為單個(gè)脈象的病機(jī)，而非全面的鋪開(kāi)。

1 《傷寒論》脈法源流研究現(xiàn)狀研究與爭(zhēng)議

《傷寒論》前兩章“辨脈法”與“平脈法”，趙有臣贊同“錯(cuò)簡(jiǎn)重訂”，認(rèn)為平脈法非仲景原著，但是更多的學(xué)者還是將“平脈法”“辨脈法”一起算入了《傷寒論》中[1]。

在研究仲景脈法歷史源流中，學(xué)者們基本意見(jiàn)統(tǒng)一。馬寧[2]、蘇立斌[3]將脈學(xué)的發(fā)展追溯到了馬王堆醫(yī)書時(shí)期，陳婷[4]、趙云[5]梳理了脈法從《內(nèi)經(jīng)》到《傷寒雜病論》的變化，即從“十二經(jīng)診法”“三部九候診法”逐漸簡(jiǎn)化為“人迎寸口診”“尺寸診”“尺診”“獨(dú)取寸口”，并總結(jié)出仲景脈法以“獨(dú)取寸口”為主，兼參趺陽(yáng) 少陰等脈。

由于仲景脈法繼承了《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等思想，其中脈的具體定位也有不同說(shuō)法。譬如少陽(yáng)脈，考慮到仲景時(shí)代的脈診已經(jīng)與經(jīng)脈有所區(qū)別，診其血脈，參之以動(dòng)，因此學(xué)者更多認(rèn)為少陽(yáng)脈為可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)處，但具體部位不一。王超等[6]認(rèn)為在耳部頜厭部位的兩額動(dòng)脈。張建榮[7]認(rèn)為少陽(yáng)脈是手少陽(yáng)三焦經(jīng)的和髎血之動(dòng)脈，祝小惠[8]認(rèn)為少陽(yáng)脈的部位指繞耳前后之少陽(yáng)經(jīng)脈相當(dāng)于下關(guān)、聽(tīng)會(huì)穴。筆者認(rèn)為考慮到仲景繼承了三部九候脈法的思想，且《傷寒論》原文中“少陽(yáng)脈循兩耳，經(jīng)氣沖塞，耳前后俱腫”，因此少陽(yáng)脈應(yīng)該指的是耳部頜厭部位的搏動(dòng)點(diǎn)，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“三部九候”診法，筆者認(rèn)為耳部頜厭部位為少陽(yáng)的搏動(dòng)點(diǎn)更確切。

對(duì)于仲景脈法中的少陰脈的部位學(xué)者普遍認(rèn)可是“太溪穴”。也有學(xué)者如李傳進(jìn)[9]認(rèn)為少陰脈即為尺動(dòng)脈腕后搏動(dòng)處的脈象，但此處的少陰脈是相對(duì)于寸口太陰肺經(jīng)的“太陰脈”而言，并非出于仲景本意。結(jié)合分析，根據(jù)“十二經(jīng)脈診法”理論，太溪有動(dòng)脈搏動(dòng)，且原文中提到“少陰負(fù)趺陽(yáng)者，為順也”，綜合考慮筆者認(rèn)為“太溪穴”為少陰脈的說(shuō)法更符合經(jīng)典推論。

2 《傷寒論》脈法內(nèi)涵研究現(xiàn)狀

下面圍繞《傷寒雜病論》“辨脈法”“平脈法”“脈象討論”陰陽(yáng)為綱、平脈、變脈對(duì)張仲景的脈法體系研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析

2.1 脈的陰陽(yáng)之辨

“辨脈法”開(kāi)篇即指出脈分陰陽(yáng)，學(xué)術(shù)界普遍很重視仲景脈法中的陰陽(yáng)理論，主要分陰陽(yáng)部位、陰陽(yáng)脈象兩大類進(jìn)行研究。

陰陽(yáng)部位之爭(zhēng)。寸為陽(yáng)脈，尺為陰脈，大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)同這一觀點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，姜建國(guó)教授[10]提出脈的陰陽(yáng)相乘理論，他認(rèn)為尺部見(jiàn)陽(yáng)脈,即為“陽(yáng)乘陰”，寸部見(jiàn)陰脈，即為“陰乘陽(yáng)”，用脈部陰陽(yáng)與脈象陰陽(yáng)的交互相乘來(lái)解釋陰陽(yáng)交錯(cuò)病機(jī)，此點(diǎn)雖出于《難經(jīng)》但可以對(duì)“辨脈法”有所啟迪。此外，寸為陽(yáng)脈，尺為陰脈可以用“寸主陽(yáng)氣,尺候陰血”來(lái)解釋。脈象寸尺二部相對(duì)主病的不同，對(duì)比辨析陰血不足導(dǎo)致陽(yáng)氣亢浮之病機(jī)[10]對(duì)于特定脈象的部位也有不同理解，姜益宏等[11]認(rèn)為“脈陰陽(yáng)俱緊者”,即是指的寸、關(guān)、尺三部。

《傷寒論》開(kāi)篇根據(jù)脈象不同屬性提出有陰脈與陽(yáng)脈，因《傷寒論》以六經(jīng)辨證見(jiàn)長(zhǎng)，分析了表證、里證、半表半里證，諸位學(xué)者對(duì)脈與六經(jīng)病和表里關(guān)系研究頗多。王謙等[12]及滕健樣[13]認(rèn)為脈的陰陽(yáng)就是邪氣的在表和在里。姜建國(guó)[10]認(rèn)為脈的陰陽(yáng)反映陽(yáng)氣(正氣)的亢盛與衰退，并說(shuō)明邪從表解與邪從里解之機(jī)。并將“浮主候衛(wèi),沉主候榮”，浮沉脈勢(shì)對(duì)應(yīng)榮衛(wèi)病機(jī)。和貴章從營(yíng)衛(wèi)的角度指出“營(yíng)衛(wèi)血?dú)?脈動(dòng)之源”[14]。也有其他學(xué)者提出了關(guān)于陰脈、陽(yáng)脈更加豐富的內(nèi)涵。李明軒總結(jié)柯琴學(xué)術(shù)思想認(rèn)為《傷寒論》“凡陰病見(jiàn)陽(yáng)脈者生，陽(yáng)病見(jiàn)陰脈者死”[10]。此處陽(yáng)脈是指胃氣言，陰脈是指真臟言。李丹[15]認(rèn)為在陰脈和陽(yáng)脈中也應(yīng)該根據(jù)在臟腑屬性再分陰陽(yáng)。也有學(xué)者提出傷寒論脈法的定量思想，脈的力度、癥候輕重的定量、即通過(guò)脈象的有余和不足來(lái)判斷病邪的輕重和正氣的盈虧。

陰脈陽(yáng)脈也可以理解為陽(yáng)浮陰沉，大多諸家及教科書，支持浮取沉取的取脈法。即陽(yáng)脈意為浮取，陰脈意為沉取。李宇銘等[16]認(rèn)為《傷寒論》中的陰脈陽(yáng)脈只能作尺寸解，而不宜作浮取沉取解。筆者認(rèn)為在《傷寒論》中的陰脈陽(yáng)脈的概念，借助《難經(jīng)》的提示可以分為“陰沉陽(yáng)浮”“陰尺陽(yáng)寸”兩種理解。

2.2 平脈變脈之爭(zhēng)

學(xué)者們主流觀點(diǎn)認(rèn)為平脈是常人之脈，那么變脈是說(shuō)通過(guò)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)它的不同，這是《傷寒論》脈診的一個(gè)特色。張衡達(dá)等[17]對(duì)仲景脈法極為推崇，他們對(duì)平脈辨證評(píng)價(jià)的原話為：“沒(méi)有仲景學(xué)說(shuō)的平脈辨證思想，就沒(méi)有中醫(yī)學(xué)?！?/p>

在《平脈法》所說(shuō)緩脈的脈形是“陽(yáng)脈浮大而濡,陰脈浮大而濡，陰脈與陽(yáng)脈同等者，名曰緩”，就是指寸脈與尺脈均出現(xiàn)浮大而濡，即是緩脈，意指緩脈的脈體寬松而且在淺位。仲景承襲《內(nèi)經(jīng)》思想，提出了胖瘦不一則脈象不一，四時(shí)陰陽(yáng)對(duì)人體所產(chǎn)生的影響，并通過(guò)二十四節(jié)氣來(lái)深入了解陰陽(yáng)變化，提出了“四時(shí)、八節(jié)、二十四氣、七十二候決病法”?！秱摗吩闹幸蔡岬搅饲橹咀兓部梢鹈}象變化，因此廣大學(xué)者也沿襲了這一思想。原文中也提到了各臟腑所代表的平脈不同，平脈即本脈。五臟應(yīng)五行,五行之中相生、相客規(guī)律亦反應(yīng)于五臟之脈”。譚思媛等[18]提出了平脈于體質(zhì)稟賦的關(guān)系，以陰陽(yáng)五行和氣血多少為依據(jù)，來(lái)推論木、火、土、金、水以及太陰之人、少陰之人、太陽(yáng)之人、少陽(yáng)之人、陰陽(yáng)平和的正常脈象。楊楨認(rèn)為平脈法是一種類似于五運(yùn)六氣理論[19]。比較具有特色的是王慶國(guó)創(chuàng)新性的將術(shù)數(shù)思想引入傷寒論脈法分析，以《易經(jīng)》爻變之理解釋了自然界五運(yùn)六氣的演變與平脈的結(jié)合[20]。

還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為平脈非正常脈象。張正昭等[21]提出平脈并非平和正常之脈,而是指具有一定形態(tài)特征，并有著特殊診斷價(jià)值的脈象，是有如“引繩以抨彈”那樣的特殊形態(tài)、并具一定診斷意義的病態(tài)脈象。

“常”象的太過(guò)與不及即是“變”象。姜建國(guó)教授[22]指出每一經(jīng)病都有一定的常脈反映疾病的本質(zhì)。出現(xiàn)常脈以外的復(fù)雜脈象,這就是變脈，某些變脈又稱作“假脈”“反脈”。常脈是順其病機(jī)，反脈是逆其病機(jī)。以標(biāo)本觀念分則病因?yàn)楸?，癥脈為標(biāo)，應(yīng)審癥(脈)求因；姜教授還認(rèn)為“脈有殘賊，是講的在疾病過(guò)程中的病脈常規(guī)反映(也就是常脈)；而“脈有災(zāi)怪”，則是講在疾病過(guò)程中的反常的、奇怪的脈證表現(xiàn)(也就是變脈)，這是藥物與機(jī)體氣血相互作用的結(jié)果。曲夷[23]提出在疾病動(dòng)態(tài)演化的過(guò)程中脈象也是動(dòng)態(tài)演化的。各個(gè)學(xué)者也有對(duì)于具體脈象的變脈的討論，比如楊展禮具體討論了浮沉遲數(shù)四脈具體哪病時(shí)為常脈、哪些病為變脈[21]。

2.3 單脈與兼脈之論

《傷寒論》涉及脈象有浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)、滑、澀、大、小等25種脈象。1980年王占璽等[24]出版的《〈傷寒論〉脈法研究》中分條目的說(shuō)明了這25種脈象與其相兼脈象的主病、成因和治療，并配有脈形圖，內(nèi)容翔實(shí)，多被后來(lái)學(xué)者參考引用。為方便描述，筆者將臨床應(yīng)用研究現(xiàn)狀分為以下幾個(gè)方面：?jiǎn)蚊}兼脈、病機(jī)研究、現(xiàn)代發(fā)揮?！秱摗分忻}證并舉的有135條,共敘述60種脈象,其中單脈10種，相兼脈42種。

丁秀芳[25]認(rèn)為其中單脈皆屬于診寸口的脈，寸口三部在仲景書中通常單用“脈”字或“寸口”來(lái)代表。病有主癥、兼癥，脈有主脈、兼脈，辨證應(yīng)重視兼脈。主脈反映病因病理的主要機(jī)轉(zhuǎn)，兼脈則反映不同證候的相互差異，診跌陽(yáng)脈有很齊備的論敘，涉及有正常脈、單一脈、相兼脈。仲景書中沒(méi)有涉及到少陰脈單一脈，多為相兼脈。仲景書中兼象脈的角度闡述,認(rèn)為疾病是復(fù)雜的，臨床所見(jiàn)脈象往往不是單一出現(xiàn)，病脈多是幾脈相合并見(jiàn)。鄒勇[26]明確指出仲景辨脈不是單脈辨病證,而是結(jié)合病、脈、癥合參以辨。

相兼脈共計(jì)46種,以浮脈相兼脈為最多，但是姜建國(guó)[27]、陳鳳國(guó)等[28]認(rèn)為單純脈浮臨床意義不大，與兼脈合辨才有診斷價(jià)值。表明沉脈的位置深、在下、近于筋骨，并且可以和浮脈以外的任何脈構(gòu)成相兼脈。張濤[29]對(duì)《傷寒論》中的沉脈進(jìn)行具體分析，他認(rèn)為從相兼脈的角度來(lái)說(shuō)，在《傷寒論》出現(xiàn)的沉脈大多都為相兼脈。祝小惠等[30]分析認(rèn)為仲景原文中的“脈得諸沉”之“諸”是指各種不同的兼脈，各有不同的病機(jī)則。還有現(xiàn)代研究表明，無(wú)病的沉脈圖形表現(xiàn)為沉緩脈圖形，主波較正常脈略低，而病理性的沉脈則均合有兼脈圖象。王歷[31]注意到《傷寒論》中特殊的脈象描述方法，如脈若靜、脈陰陽(yáng)俱停等。這些特殊的脈象描述是其他醫(yī)籍所未及的，體現(xiàn)了仲景憑脈辨證的思想。

3 脈與病機(jī)的孰先孰后

目前所有研究《傷寒論》脈法的學(xué)者都認(rèn)識(shí)到脈與病機(jī)的緊密聯(lián)系，對(duì)于脈與病機(jī)的具體聯(lián)系，王歷[31]總結(jié)較全面，他總結(jié)為6個(gè)方面：憑脈辨證、以脈代證、以脈釋機(jī)、辨脈論治、據(jù)脈設(shè)禁、以脈判斷轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，對(duì)于脈證相反的情況，應(yīng)以辨脈為先。王魯芬[32]、王清華[33]支持此觀點(diǎn)，認(rèn)為以脈象鑒別疾病,是張仲景論脈特點(diǎn)之一。巴哈爾·哈德?tīng)朳34]具體總結(jié)出了《傷寒論》的舍癥從脈診法有六點(diǎn)，即：禁汗從脈、從脈而汗、禁下從脈、下之從脈、溫法從脈、清法從脈。而前文中提到的姜建國(guó)[22]的變脈思想中，以脈為表，病機(jī)為本，他認(rèn)為辨脈是為了辨證，主張脈為證服務(wù)，但這里的“證”并不等同于“癥”，而是指的是病機(jī)。還有學(xué)者如楊德林等[35]和袁寶庭[36]認(rèn)為應(yīng)重在“脈證合參”，這里的“證”我們應(yīng)該理解為癥狀?？偨Y(jié)一下，大多學(xué)者主張脈與臨床癥狀相結(jié)合，而這樣的目的正是為了推斷病機(jī)，對(duì)于個(gè)別特殊情況，當(dāng)脈與病機(jī)不匹配時(shí)則需舍脈從證。潘志立[37]根據(jù)數(shù)據(jù)分析得出在太陽(yáng)病和少陰病中，脈象的在診斷的過(guò)程中占主導(dǎo)的地位，可以憑脈斷證、憑脈選方。

學(xué)者們普遍認(rèn)可寸口可查五臟六腑之氣，趺陽(yáng)可查胃氣。有兩個(gè)學(xué)者的觀點(diǎn)比較特殊。楊展禮[38]采用兩脈對(duì)比的思想認(rèn)為寸口、趺陽(yáng)診法二者對(duì)比互參即可診斷五臟六腑之氣,又可診斷后天脾胃之氣。趺陽(yáng)脈與少陰脈同用,為后天脾胃與先天腎的對(duì)比互參診脈法,對(duì)某些疾病的發(fā)展和預(yù)后有著及大關(guān)系。范天田等[39]總結(jié)劉紹武對(duì)于仲景脈法的研究認(rèn)為人迎脈和趺陽(yáng)脈譽(yù)為“看家脈”，有決生死的作用。人迎脈能判斷急性傳染病及其危重程度，趺陽(yáng)脈能決定慢性消耗性疾病，辨其預(yù)后。此觀點(diǎn)較為少見(jiàn)，筆者未在其他學(xué)者文章中發(fā)現(xiàn)相似說(shuō)法。

4 現(xiàn)代發(fā)揮

《傷寒論》作為中醫(yī)經(jīng)典，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，也有學(xué)者在研究如何將古代經(jīng)典與現(xiàn)代科技連接起來(lái)。在理論研究中，劉正元等[40]明確提出要以西醫(yī)病理生理學(xué)基礎(chǔ)來(lái)解釋中醫(yī)經(jīng)典脈象的機(jī)理。

在儀器方面，現(xiàn)在針對(duì)脈象研究有主要有彩色多普勒、脈診儀等儀器，這些儀器可以對(duì)人體豐富的脈象信息進(jìn)行多維、動(dòng)態(tài)、客觀地觀察與記錄，同時(shí)反應(yīng)寸、關(guān)、尺三部脈象之間的協(xié)同變化及相互影響。在脈診儀領(lǐng)域，已有諸多學(xué)者對(duì)脈診的設(shè)計(jì)及具體確定脈象的應(yīng)用作出研究，相信未來(lái)會(huì)有越來(lái)越多的現(xiàn)代科技參與到解釋《傷寒論》脈法中。

在信息統(tǒng)計(jì)層面，潘志立[37]《傷寒論》以屬性偏序原理為基礎(chǔ)，以一種現(xiàn)代信息技術(shù)方法歸納總結(jié)，把《傷寒論》中脈象-癥狀-方劑-藥量呈網(wǎng)絡(luò)圖的形式進(jìn)行體現(xiàn)。

5 結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》脈法的歷史沿革和脈與病機(jī)的關(guān)系基本觀點(diǎn)統(tǒng)一，關(guān)于各個(gè)脈象的臨床意義的研究現(xiàn)已比較齊備，提出新觀點(diǎn)的學(xué)者較少。平脈與相兼脈的研究相對(duì)熱門，大部分學(xué)者會(huì)具體研究某一脈象的相兼脈特點(diǎn)，會(huì)結(jié)合其他思想比如術(shù)數(shù)、體質(zhì)等擴(kuò)充平脈法的內(nèi)容，平脈作為研究正常人的情況與現(xiàn)在治未病思想的發(fā)展被越來(lái)越多的學(xué)者所重視，這也是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)所在，正如“上醫(yī)治未病”。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科技與《傷寒論》脈法的結(jié)合還是比較欠缺的，亟待學(xué)者們?nèi)ヌ剿鞯摹?/p>