楊洪亮，陳平

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

1 國(guó)內(nèi)、外CRC篩查的發(fā)展及現(xiàn)狀

目前在大多數(shù)歐洲國(guó)家、加拿大、北美、南美、亞洲和大洋洲的特定地區(qū)正在進(jìn)行CRC篩查計(jì)劃。在不同的項(xiàng)目中，參與篩查的差別很大，荷蘭的參與率最高達(dá)68.2%，加拿大一些地區(qū)的參與率最低為16%，其中女性和使用糞便免疫化學(xué)測(cè)試計(jì)劃的參與率最高[1]。美國(guó)的CRC篩查工作開(kāi)展較早，其篩查率從2000年到2015年呈穩(wěn)步上升，在過(guò)去20年的時(shí)間里美國(guó)癌癥人數(shù)從每十萬(wàn)人中的59.5例下降至39.3例，同一時(shí)期內(nèi)死亡率相應(yīng)降低[2]。伊朗雖尚未進(jìn)行CRC的全國(guó)性篩查，但其篩查試點(diǎn)計(jì)劃顯示篩查參與率較高，并認(rèn)為定量免疫法FOBT是安全且接受度高的方法。

CRC篩查工作在我國(guó)開(kāi)展已有30余年，但尚無(wú)全國(guó)性大規(guī)模篩查計(jì)劃的實(shí)施，僅在部分地區(qū)開(kāi)展了以政府為主導(dǎo)的篩查工作。目前我國(guó)普遍采用危險(xiǎn)度問(wèn)卷調(diào)查聯(lián)合免疫法FOBT為初篩，結(jié)腸鏡為精篩的序貫篩查方案。上海地區(qū)于2012年在全市范圍內(nèi)開(kāi)展了以社區(qū)自然人群為基礎(chǔ)的篩查工作，在第一輪篩查開(kāi)展期間，初篩人群超過(guò)100萬(wàn)居民，初篩陽(yáng)性比例為22.65%，陽(yáng)性者腸鏡順應(yīng)率為27.78%，共檢出CRC 1960例，癌前病變7911例，篩查效果較為顯著[3]。臺(tái)灣地區(qū)于2004年首次推出篩查計(jì)劃，針對(duì)50～69歲人群每?jī)赡晷幸淮渭S便免疫化學(xué)測(cè)試，在第一輪篩查中目標(biāo)人群覆蓋率為21.4%，篩查陽(yáng)性率為4%，隨訪6年后發(fā)現(xiàn)篩查組較未篩查組CRC死亡率降低10%。

2 CRC的主要篩查手段

當(dāng)前的CRC篩查方式分為侵入性和非侵入性檢查，前者包括纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查，后者包括FOBT、鈣衛(wèi)蛋白、糞便基因?qū)W檢查等。FOBT可檢測(cè)混在糞便中肉眼不可見(jiàn)的微量血液，其對(duì)無(wú)癥狀患者同樣有效，是診斷消化道出血及篩查胃腸道腫瘤的重要檢測(cè)手段，包括化學(xué)法FOBT和免疫法FOBT，基于不同的檢測(cè)原理，其敏感性和特異性也各不相同。

化學(xué)法FOBT利用血紅蛋白的過(guò)氧化物酶活性來(lái)檢測(cè)糞便中是否存在血液，研究已證實(shí)其可有效降低CRC死亡率[4]。但其檢查結(jié)果易受飲食、藥物等多種因素干擾，假陽(yáng)性率較高，診斷特異性較低，已被逐漸取代。免疫法FOBT被認(rèn)為是化學(xué)法的新版本，通過(guò)抗原抗體反應(yīng)能特異性檢測(cè)糞便中人的血紅蛋白，而不與膳食肉類(lèi)發(fā)生交叉反應(yīng)，可有效的避免由于食物及藥物所引起的假陽(yáng)性情況。其在下消化道出血、晚期腺瘤和CRC檢出率上明顯高于化學(xué)法，更容易被篩查人群接受，是目前CRC篩查中檢測(cè)糞便潛血的首選篩查方法[5]。

免疫法FOBT主要有膠體金法和乳膠凝集比濁法，膠體金法在我國(guó)CRC篩查中應(yīng)用較廣，是一種快速的定性檢測(cè)方法。其檢測(cè)不需要特定的儀器，但結(jié)果只能判斷是否存在出血，無(wú)法判定糞便中具體血紅蛋白的含量。乳膠凝集比濁法是一種利用自動(dòng)分析儀和乳膠凝聚反應(yīng)進(jìn)行定量檢測(cè)的光學(xué)檢測(cè)技術(shù)，不僅能客觀的反應(yīng)出血程度，還可避免標(biāo)本之間的交叉感染，干擾因素較少，更易被患者接受[6]。研究者可以通過(guò)調(diào)整檢查閾值來(lái)限制所需結(jié)腸鏡檢查的數(shù)量，從而避免過(guò)度擴(kuò)展可用的內(nèi)窺鏡資源。一項(xiàng)Meta分析顯示免疫法FOBT的總體靈敏度和特異度分別為0.85和0.93，在合并靈敏度方面，定量組的靈敏度高于定性組，兩組的合并特異度基本相等，說(shuō)明定量免疫法的準(zhǔn)確度優(yōu)于定性檢測(cè)[7]。同樣還有研究表明在大樣本人群 CRC 篩查中，定量法較定性法能檢出更多的進(jìn)展期腫瘤[8]。定量免疫法在國(guó)外應(yīng)用廣泛，但我國(guó)當(dāng)前僅有小范圍開(kāi)展。

其他非侵入性技術(shù)，如基于糞便的DNA分析和基于血液的Septin9基因甲基化測(cè)試。這些檢測(cè)可確定腺瘤和CRC細(xì)胞中的分子變化。然而，由于篩查成本高，成本效益相對(duì)較低，目前未得到充分利用[9-10]。

免疫法FOBT具有取材方便、價(jià)格低廉、安全無(wú)創(chuàng)、依從性高等優(yōu)點(diǎn)，然而FOBT陽(yáng)性并不能準(zhǔn)確判斷是否為腫瘤，僅提示腸道內(nèi)存在出血性病變。結(jié)腸鏡被認(rèn)為是診斷大腸病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為侵入性檢查，操作前要有充分的腸道清潔準(zhǔn)備，檢查費(fèi)用高，并存在出血、穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不適合大規(guī)模人群篩查使用[11]。相關(guān)共識(shí)指出可以通過(guò)定期FOBT檢查進(jìn)行初篩，發(fā)現(xiàn)高危人群后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查進(jìn)一步明確來(lái)降低CRC死亡率[12]。

3 FOBT在CRC篩查中的展望

目前全球許多國(guó)家已經(jīng)制定了CRC篩查指南，盡管其建議在優(yōu)先使用哪種篩查項(xiàng)目及篩查頻率方面有所不同，但均支持對(duì)CRC進(jìn)行篩查。免疫法FOBT檢查可顯著降低結(jié)腸鏡檢查的負(fù)擔(dān)和篩查成本，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。美國(guó)相關(guān)研究表明使用年度免疫法FOBT和結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行有組織的CRC篩查計(jì)劃可迅速提高篩查參與率。但我國(guó)CRC篩查率明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家，原因可能與居民健康意識(shí)薄弱，篩查付費(fèi)意愿低，個(gè)體化篩查方案缺乏以及篩查項(xiàng)目組織動(dòng)員工作不到位有關(guān)[13]。重視對(duì)篩查目標(biāo)人群的動(dòng)員，不斷提升居民的篩查意識(shí)，推廣適合我國(guó)國(guó)情的篩查方案，采用成本效益高的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法來(lái)提高篩查的總體接受程度將是非?？扇〉摹?yīng)讓更多的人參與到CRC篩查中來(lái)，最終才能達(dá)到對(duì)CRC早發(fā)現(xiàn)、早治療的黃金目標(biāo)。

綜上所述，CRC發(fā)病率逐年攀升，給人們帶來(lái)巨大危害，沒(méi)有適當(dāng)?shù)暮Y查會(huì)導(dǎo)致診斷和治療的延誤。在各種FOBT檢測(cè)方法中，化學(xué)法FOBT靈敏度與特異度低，檢查結(jié)果受多種因素干擾。免疫法FOBT彌補(bǔ)了化學(xué)法的不足，不與含有過(guò)氧化物酶活性的非人血紅蛋白物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，對(duì)下消化道出血的檢測(cè)具有特異性，降低了假陽(yáng)性結(jié)果，人群參與度高，是較為理想的非侵入性檢查。對(duì)于大規(guī)模人群篩查先進(jìn)行免疫法FOBT初篩，陽(yáng)性者在實(shí)施針對(duì)性結(jié)腸鏡檢查是目前篩查CRC及其癌前病變最簡(jiǎn)捷高效的方法。