周維模

（廣西貴港市人民醫(yī)院 小兒外科，廣西 貴港 537100）

1 小兒尿道下裂病因

1.1 雌激素與雌激素受體。母體胚胎時(shí)期，胎兒機(jī)體雌激素主要是通過母體、胚胎、胎兒自身途徑生成，其中的大部分雌激素會(huì)同循環(huán)胎兒球蛋白、雌激素硫轉(zhuǎn)移酶結(jié)合而被滅活。然而外源性的雌激素卻無法球蛋白與酶進(jìn)行結(jié)合，這使得這些雌激素處在游離的狀態(tài)，游離的雌激素會(huì)對(duì)胎兒生殖器正常發(fā)育造成干擾。李月明等[1]的研究顯示，在小兒尿道下裂的患兒中，尿道板組織與尿道部皮膚組織中的雌激素受體表達(dá)基本一致，可能是引起尿道下裂的一個(gè)主要原因之一。周娟等[2]的研究選取了尿道下裂與同齡正常兒童為研究對(duì)象，對(duì)所有兒童包皮中的轉(zhuǎn)錄激活因子3（ATF3）、結(jié)締組織生長因子（CTGF）表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示尿道下裂的患兒，包皮中的ATF3、CTGF表達(dá)水平較正常同齡兒童包皮組織更高，提示ATF3與CTGF為引起尿道下裂密切相關(guān)的基因，主要是雌激素可能會(huì)上調(diào)ATF3、CTGF表達(dá)水平，這可導(dǎo)致生殖結(jié)節(jié)異常發(fā)育，繼而導(dǎo)致尿道下裂。

雌激素受體由雌激素受體α基因（ESR1）、β基因（ESR2）基因編碼，雌激素受體同配體雌激素結(jié)合發(fā)揮生理作用，讓女性第二特征形成，同時(shí)影響女性的生育能力。雌激素受體同小兒尿道下裂存在緊密的聯(lián)系，屈彥超等[3]的研究中探討了ESR1、ESR2單核苷酸多態(tài)性（SNP）同尿道下裂易感性的關(guān)聯(lián)，通過公共數(shù)據(jù)庫檢索及Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)ESR2基因SNP rs1256040在共顯性與頻率低的等位基因的遺傳模型中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他的單倍體型中頻率分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ESR2基因單核苷酸多態(tài)性可能同小兒尿道下裂易感性存在緊密的聯(lián)系。

1.2 雄激素與雄激素受體。男性的生殖器發(fā)育時(shí)間為胚胎7-8周，主要是雄激素的作用讓陰莖、尿道板得以形成及不斷的延伸。尿道的形成是內(nèi)胚源性尿道壁在腹側(cè)中線融合，自近端朝遠(yuǎn)端融合，形成到完善的時(shí)間在3個(gè)月。尿道形成過程，需要借助雙氫睪酮刺激，雙氫睪酮是胎兒睪丸分泌睪酮在5 s還原酶作用下轉(zhuǎn)化形成，為此然而陰莖形成直接受睪丸發(fā)育、胎盤促性腺激素影響，因此胎兒睪丸若發(fā)育不全及雄激素作用失常就可導(dǎo)致尿道下裂形成。林俊山等[4]的研究中探討尿道下裂形成同雄激素受體關(guān)聯(lián)。發(fā)現(xiàn)在生理濃度睪酮作用下，近端型的尿道下裂雄激素水平較正常的兒童存在明顯差異，尿道下裂患兒雄激素活化水平也正常兒童提高，提示雄激素同尿道下裂關(guān)聯(lián)緊密。雄激素受體同尿道下裂主要是Hoxal3基因突變是雄激素在近端尿道間質(zhì)表達(dá)降低，Hoxal3可調(diào)節(jié)雄激素受體數(shù)量，改變尿道上皮對(duì)雄激素反應(yīng)敏感性。Yong W等[5]的研究結(jié)果顯示FKBP52基因缺陷的雄性小鼠百分比會(huì)出現(xiàn)尿道下裂，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)FKBP52基因缺陷不會(huì)影響雄激素結(jié)合力，但是卻會(huì)對(duì)雄激素受體轉(zhuǎn)錄活性造成破壞。管哲明等[6]的研究探討雄激素受體基因同尿道下裂關(guān)聯(lián)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿道下裂的患兒其包皮組織中的雄激素受體基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化，使雙氫睪酮水平改變，使得尿道下裂發(fā)生。

2 尿道板卷管尿道成形術(shù)治療小兒尿道下裂

目前手術(shù)治療仍是治療尿道下裂唯一方法，治療的基本原則是幫助患兒矯正畸形、恢復(fù)功能。目前得到公認(rèn)的治療標(biāo)準(zhǔn)為[7]：①陰莖下彎畸形矯正充分；②尿道口正位；③陰莖外觀接近正常，可站立排尿，成年后能夠進(jìn)行正常的性生活。因尿道下裂型屬、醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等條件各異，尿道下裂手術(shù)方式也是多種多樣。Snodgrass[8]1994年提出尿道板縱切卷管成形尿道（Tubularized incised plate urrthtoplasty，TIP）治療尿道下裂后，該術(shù)式推廣應(yīng)用于臨床，取得滿意療效及預(yù)后。因該術(shù)式具有取材便利、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前TIP術(shù)成為治療尿道下裂的流行術(shù)式之一[9-11]。臨床上TIP主要是應(yīng)用無下彎畸形或存在輕中度下彎畸形的I°、 II°尿道下裂，也用于已矯正下彎畸形的重度尿道下裂。

2.1 尿道板卷管尿道成形術(shù)手術(shù)操作。關(guān)于TIP術(shù)手術(shù)操作，沈一丁[12]等對(duì)手術(shù)操作程序做了詳細(xì)的描述：患兒采取插管全麻或基礎(chǔ)麻醉+骶管麻醉，平臥位，切開膜狀尿道，在尿道板兩側(cè)切開，做出一個(gè)U型的切口，保留尿道板的同時(shí)給予陰莖皮膚脫套，充分去除腹側(cè)dartos筋膜，勃起試驗(yàn)評(píng)估陰莖下彎情況。如陰莖下彎＜30°，給予陰莖背側(cè)做白膜折疊糾正下彎。根據(jù)切開膜狀尿道至尿道海綿體分叉點(diǎn)時(shí)的開口的位置來定義陰莖遠(yuǎn)段型、陰莖中段型、陰莖近段型。在尿道板正中切開，深至陰莖白膜，留置合適的硅膠雙腔導(dǎo)尿管，先用7-0吸收線線連續(xù)縫合成形新尿道，再間斷縫合加固新尿道。游離包皮內(nèi)板筋膜瓣，利用去皮膚的筋膜瓣覆蓋新尿道。沿陰莖海綿體白膜表面分離兩側(cè)陰莖頭翼瓣，使陰莖體遠(yuǎn)端海綿體顯露膨出，陰莖頭翼瓣呈180°展開，將陰莖頭翼包繞尿道無張力對(duì)攏縫合成形陰莖頭?？上冉o予6-0可吸收縫線在陰莖頭皮下1針對(duì)合陰莖頭的兩翼，再給予間斷縫合成形陰莖頭，以形成和正常陰莖相同的陰莖頭融合處和黏膜領(lǐng)?？捎?-0線在陰莖根部背側(cè)12點(diǎn)處縫合皮膚與陰莖懸韌帶重建恥骨陰莖角（根部固定技術(shù)）防止陰莖隱匿。陰莖皮膚縱切后，轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，修剪后縫合陰莖皮膚。予凡士林紗布、無菌紗布、彈力自粘繃帶外加壓包扎。3 d后拆包，導(dǎo)尿管留置7 d。術(shù)后給予常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素3 d，后改口服。

臨床上每個(gè)術(shù)者會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)進(jìn)行具體的手術(shù)操作。手術(shù)治療理想效果是術(shù)后并發(fā)癥少，陰莖勃起時(shí)伸直情況良好，尿道的開口處在龜頭正中部位并且呈現(xiàn)為裂隙樣，可正常的排尿并且陰莖外觀形態(tài)保持正常[13]。

2.2 尿道板卷管尿道成形術(shù)手術(shù)治療尿道下裂的優(yōu)勢(shì)。TIP術(shù)利用原位的尿道板形成新的尿道。因尿道板中含有豐富的血運(yùn)、腺體、神經(jīng)，具有較強(qiáng)延伸性，尿道板在所有可作為新尿道的組織中最接近正常尿道的組織，新成形的尿道對(duì)尿液的適應(yīng)性強(qiáng)。由于其尿道板在原位，尿道板切開后，上皮缺損區(qū)被完全性的 上皮化，而無過多的膠原沉淀和瘢痕增生，且手術(shù)過程中縱行閉合的腹側(cè)半切緣處理不會(huì)形成吻合口，這可以降低術(shù)后尿道狹窄、尿瘺發(fā)生[14-16]。手術(shù)操作過程不需要帶蒂皮瓣，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，容易在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣。保留尿道板的術(shù)式具有取材便利、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，近年來這類術(shù)式在治療尿道下裂中越來越受到重視。TIP術(shù)式在無陰莖下彎和合并輕度陰莖下彎（≤30°）的尿道下裂治療中占有重要地位，因其具備較低的并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)而在遠(yuǎn)端型尿道下裂、尿道下裂二期手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)改良。盡管TIP術(shù)在治療小兒尿道下裂的取得效果滿意，但其仍有不可避免的并發(fā)癥，如尿瘺、尿道狹窄、陰莖頭裂開等。做好并發(fā)癥的預(yù)防是保證治療效果及促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵[17]。

為減少并發(fā)癥發(fā)生，有不少作者對(duì)TIP術(shù)進(jìn)行了探討及改良。劉偉等[18]回顧性分析了77例尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（TIP）病例資料，分析TIP手術(shù)后陰莖頭裂開發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，認(rèn)為尿道下裂行TIP術(shù)后陰莖頭裂開的發(fā)生與術(shù)前陰莖頭寬度、成形時(shí)冠口距及留置尿管型號(hào)等因素密切相關(guān)，并建議術(shù)中應(yīng)注意充分游離陰莖頭翼瓣、注意手術(shù)細(xì)節(jié)、選擇合適的支架管等，以減少陰莖頭裂開的發(fā)生。

2007年Chrzan R、Savanelli A[19-20]應(yīng)用包皮內(nèi)板筋膜瓣覆蓋尿道，減少尿瘺并發(fā)癥，取得良好效果。部分病例一期手術(shù)已使用包皮覆蓋陰莖創(chuàng)面，或取包皮內(nèi)板筋膜瓣困難病例，Gapany C[21]應(yīng)用去皮膚的肉膜蒂從陰莖兩側(cè)雙層交替全段覆蓋新尿道，同樣也減少了尿瘺的發(fā)生。

TIP術(shù)與Snodgrass術(shù)有相似的冠狀溝瘺。周維模、孫寧[22]分析認(rèn)為冠狀溝處缺乏筋膜覆蓋、局部縫合處張力高而影響血運(yùn)、感染、線頭異物反應(yīng)等是導(dǎo)致冠狀溝瘺常見原因。由一種或多種因素導(dǎo)致陰莖頭展開兩翼不能融合生長在一起而出現(xiàn)冠狀溝瘺的。其提出的隧道式尿道外口成形法，既減少冠狀溝瘺發(fā)生，也避免了陰莖頭裂開的發(fā)生。

保留尿道板的手術(shù)常因不能充分松解陰莖腹側(cè)的瘢痕組織和纖維索帶而致陰莖下彎矯正不充分。2017年馮東川[23]應(yīng)用尿道板斜切延長縱切卷管尿道成形術(shù)治療尿道下裂，為解決保留尿道板手術(shù)陰莖下彎矯正不充分提供一種方案。由于該方案有較高的尿道狹窄發(fā)生率，需麻醉下進(jìn)行尿道擴(kuò)張，手術(shù)的優(yōu)勢(shì)受到專家質(zhì)疑。為減少該方案的存在的問題，2018年馮東川[24]提出尿道板斜切延長縱切增寬加Onlay皮瓣尿道成形術(shù)治療重度尿道下裂，尿道狹窄發(fā)生率有所降低，取得一定效果。

3 總結(jié)與展望

尿道下裂仍是小兒泌尿系畸形常見病。尿道下裂的治療應(yīng)根據(jù)有無陰莖下彎、尿道口位置、陰莖發(fā)育狀況等具體情況來選擇手術(shù)方法。因尿道下裂型屬、醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等條件各異，尿道下裂手術(shù)方式也是多種多樣，手術(shù)方式多達(dá) 300 余種。2016年李振武[25-26]調(diào)查國內(nèi)多家大型兒童?？漆t(yī)院得出結(jié)論：目前國內(nèi)治療無下彎的尿道下裂，以TIP 修復(fù)為主要術(shù)式。目前該術(shù)式的局限性、并發(fā)癥等仍是術(shù)者難以完全擺脫的困擾。隨著醫(yī)療條件、治療理念更新等，也使治療方案也在不斷更新和改進(jìn)。筆者相信隨著各位兒外科醫(yī)師的不斷努力，對(duì)小兒尿道下裂的治療將更加的安全有效。