韓博宇 趙克勤 丁秀芳

(北京市隆福醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100010)

目前，對脾胃病的治療存在重“病”輕“神”的傾向[1-2]?！秲?nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“形與神俱”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“神”具有預(yù)防和治療疾病的作用[3]，尤其在功能性疾病的發(fā)病和治療中常起到?jīng)Q定性作用?！罢{(diào)神”可看作是調(diào)控疾病及其病理變化過程的一大環(huán)節(jié)，通過“神—腦—腸同調(diào)”，實現(xiàn)神氣安寧，氣機(jī)暢達(dá)，納運(yùn)有常，以達(dá)防邪有備、抗邪有力的功能狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出“腦—腸軸”，即注重精神、心理因素對疾病的影響，但未強(qiáng)調(diào)“調(diào)神”對疾病的重要治療作用。茲將“神—腦—腸同調(diào)”論治功能性胃腸病(FGIDs)體會闡釋如下。

1 “神—腦—腸同調(diào)”的理論依據(jù)

1.1 中醫(yī)理論

1.1.1 神 廣義的神指整個人體生命活動的外在表現(xiàn)，神具有防御、抵抗病邪和維持人體正常生理功能的重要作用。《素問·湯液醪醴論》云“神去之而病不愈也”，《素問·移精變氣論》云“得神者昌，失神者亡”，《素問·湯液醪醴論》曰“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈”?？梢娚癯鋭t身強(qiáng)，神衰則身弱，神存則能生，神去則將死。張景岳亦認(rèn)為“凡治病之道，攻邪在乎針?biāo)?，行藥在乎神氣”，疾病能否好轉(zhuǎn)、痊愈與神氣關(guān)系尤為密切。可見，有別于腦—腸軸中精神心理因素對疾病的誘發(fā)外，“神”更突出其治療作用。

1.1.2 神氣藏于心腦 《素問·靈蘭秘典論》曰“心者，君主之官，神明出焉”，《素問·宣明五氣》曰“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”。《靈樞·本神》曰“心藏脈，脈舍神”，李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》曰“脈者血之府，神之所居也”。心血充足則人精神煥發(fā)，思維敏捷，心血不足則人精神萎靡，甚至思維遲緩，心情抑郁?？梢姡闹餮δ芘c人的精神、情志、思維關(guān)系密切，即心主神明。

《靈樞·海論》云“腦為髓之?！保X為“元神之府”，《素問·脈要精微論》稱“頭者，精明之府，頭傾視深,精神將奪矣”，說明頭腦是人的精神處所。《三因極一病證方論》認(rèn)為“頭者，諸陽之會……百神所集”。張錫純首次提出“心腦相通，共主神明”。“心腦共主神明”說認(rèn)為，心之所主神明，是偏向于感情及長期建立起來的愛好習(xí)慣性神明；腦之所主神明，是人與生俱來的元神，且腦神要受心神支配[4]，是偏向于思維、記憶等后天學(xué)習(xí)性神明[5]。

1.1.3 “神—腦—腸軸”的中醫(yī)理論淵源 《素問·舉痛論》指出“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”，可見人的精神、情志可明顯影響人的脾胃功能。《素問·逆調(diào)論》曰“人有逆氣……不得臥……是陽明新逆也。陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦不行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也”“胃不和則臥不安”。可見，脾胃功能失調(diào)也會影響人的精神情志?！秱摗酚休d“傷寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日……獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安”“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之”。《金匱要略》有“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食”?？梢娢改c道紊亂與人的精神情志相互影響。

1.2 腦—腸軸紊亂與FGIDs的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論 腦—腸軸紊亂是FGIDs和許多精神心理疾病的重要發(fā)病機(jī)制[6]。精神心理壓力會影響腸神經(jīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌信號如5-羥色胺(5-HT)改變，導(dǎo)致內(nèi)臟高敏感性、胃腸動力紊亂、腸黏膜的通透性增高和腸道菌群改變。而胃腸道感染、胃腸脹氣也會引起精神、心理和行為變化[7]。

2 調(diào)神法治療FGIDs

腦腸同調(diào)治療FGIDs已成共識，調(diào)神也應(yīng)是治療FGIDs的重要環(huán)節(jié)，調(diào)神具有“位置”和“功能”的雙重內(nèi)涵，具體調(diào)神法包括調(diào)神明之穴位和調(diào)神明之功能。

2.1 調(diào)神明之穴位 調(diào)神是針刺的特色之處，“凡刺法，先調(diào)神”。調(diào)神針刺法是在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上，加用具有調(diào)神功能的穴位，如百會、印堂、太沖、內(nèi)關(guān)、四神聰?shù)?，以調(diào)節(jié)情志，疏達(dá)氣機(jī)。凡對人的精神、心理具有調(diào)節(jié)作用的穴位均可作為調(diào)神明之穴。研究顯示，針刺調(diào)神法治療腹瀉型腸易激綜合征(IBS)，可明顯改善IBS病情嚴(yán)重程度調(diào)查表(IBS-SSS)評分，減輕臨床癥狀，改善患者焦慮、抑郁等情緒問題[8]。針刺四神聰、百會、印堂、神門可有效改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病[9]。針刺足陽明胃經(jīng)穴可影響大腦情緒、認(rèn)知和運(yùn)動腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)，如針刺足三里能激活邊緣系統(tǒng)，邊緣系統(tǒng)又稱內(nèi)臟腦，是協(xié)調(diào)內(nèi)臟—軀體行為的高級整合中樞，與內(nèi)臟活動關(guān)系密切，且參與情緒、行為、學(xué)習(xí)和記憶等活動調(diào)節(jié)[10]。另外，臍(神闕)為神氣通行的門戶，因而與神經(jīng)精神系統(tǒng)密切相關(guān)。臍針可有效改善IBS患者的臨床癥狀和心理精神狀態(tài)，促進(jìn)缺血性卒中后大腦功能恢復(fù)[11]?？梢姡{(diào)神之穴位非單純在頭面部，凡能影響情緒和精神狀態(tài)的均可成為調(diào)神之穴位。

2.2 調(diào)神明之功能 研究發(fā)現(xiàn)，通過對患者的負(fù)面情緒及心理需求進(jìn)行針對性干預(yù)，使患者以良好的心理狀態(tài)接受治療，予以情感與社會支持，提高其戰(zhàn)勝疾病的信念，可更好地改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損評分，有助于患者積極配合完成治療、康復(fù)計劃和降低病殘程度[12]。而胃腸道對情緒變化極其敏感，故在FGIDs診治中，更應(yīng)兼顧患者的精神心理因素，當(dāng)FGIDs患者伴有焦慮、抑郁時，對焦慮、抑郁的積極治療尤為必要。腦缺血與腸道菌群關(guān)系密切，腦缺血患者腸道細(xì)菌數(shù)和有機(jī)酸濃度會發(fā)生變化[13]。抑郁狀態(tài)可能通過特定腸道微生物群物種的改變，導(dǎo)致抑郁加重。大腦可通過微生物—腸—腦軸影響腸道菌群的物種組成和豐度。抑郁癥患者較健康人糞便細(xì)菌多樣性，腸道乳酸桿菌、雙歧桿菌顯著減少，腸桿菌科、腸球菌屬顯著增加。重度抑郁癥患者放線菌門、厚壁菌門比例過高[14]，可見神的狀態(tài)影響腸道菌群的豐度和比例。

抑郁癥患者普遍存在人際關(guān)系障礙和社會功能減退問題，具體表現(xiàn)為情感低落、心情抑郁，對生活不抱希望，通過學(xué)習(xí)認(rèn)知調(diào)適、合理宣泄、幽默法等情緒調(diào)節(jié)，宣泄不良情緒，能改善抑郁癥患者的個人和社會功能[15]。徐愛華等[16]發(fā)現(xiàn)鹽酸文拉法辛緩釋片聯(lián)合解郁抗癌方劑(藥物組成：百合、炙遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、石菖蒲、生龍骨、生牡蠣、白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、柴胡、白芍、當(dāng)歸、丹參、炙甘草)治療消化系統(tǒng)惡性腫瘤合并情緒障礙，療效優(yōu)于單純應(yīng)用鹽酸文拉法辛緩釋片治療，提示調(diào)節(jié)情志在消化系統(tǒng)惡性腫瘤治療中有積極作用。

對FGIDs患者生活方式的管理也是調(diào)神的一種形式，如定量進(jìn)餐，避免晚餐過遲，延長進(jìn)餐時間，運(yùn)動干預(yù)如慢跑、太極拳、瑜伽、騎自行車等，都有利于促進(jìn)胃腸蠕動，改善腹脹、便秘等癥狀，消除患者心理壓力。認(rèn)知行為療法可通過教育、管理改變患者不合理的認(rèn)知，幫助患者加深對疾病的認(rèn)識，消除患者疑慮和心理負(fù)擔(dān)；指出其思想信念中不現(xiàn)實性、不合理性及其與臨床癥狀的關(guān)聯(lián)；督促和指導(dǎo)患者改變思想和態(tài)度，掌握應(yīng)對壓力和焦慮的方法，建立健康的認(rèn)知模式，達(dá)到減輕臨床癥狀的目的。催眠療法是應(yīng)用暗示性語言使患者處于淺睡眠狀態(tài)，意識范圍變得極度狹窄，消除患者病理心理和軀體障礙[17]。

對于疾病的治療，人們常用安慰劑試驗來對比藥物療效，當(dāng)患者對安慰劑有著足夠的信心后，這個安慰劑就被賦予了“神”，信心越強(qiáng)，期望值越高，安慰劑發(fā)揮的療效就越大，尤其在功能性疾病治療中，“神”可以使人保持健康，改善疾病癥狀。

3 結(jié)語

FGIDs的發(fā)病與內(nèi)臟高敏感性、精神心理及社會因素、腦—腸互動異常、胃腸動力異常、腸道內(nèi)低度炎癥等眾多因素有關(guān)[18]。精神心理應(yīng)激可激活腸道釋放5-HT，增加腦中5-HT合成，導(dǎo)致內(nèi)臟敏感性和胃腸動力紊亂。半數(shù)以上IBS患者存在抑郁、焦慮問題，抑郁、焦慮與IBS癥狀的出現(xiàn)和加重密切相關(guān)，與健康人群相比，IBS患者常易激動、焦慮、神經(jīng)質(zhì)、睡眠障礙及抑郁等[19]?！吧瘛X—腸同調(diào)”繼承《內(nèi)經(jīng)》理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，尤其適用于FGIDs的中西醫(yī)防治工作，是對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腦—腸互動”的補(bǔ)充和完善，為FGIDs及精神心理疾病的治療提供了思路和理論基礎(chǔ)。在后期課題中，將通過針刺腦四神(百會旁開1寸)和腹四神(雙側(cè)天樞，下脘、氣海)，進(jìn)行“神—腦—腸同調(diào)”臨床療效的研究，進(jìn)一步研究其起效的作用機(jī)制，最終建立對FGIDs防治具有普遍指導(dǎo)意義的“神—腦—腸同調(diào)”理論。