徐曉卓 姚文強

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生,江蘇 南京 210029)

老年性失眠是指發(fā)于老年期的原發(fā)性失眠，是困擾老年人的常見病，常兼有生理紊亂及心理紊亂的過程，可誘發(fā)和加重老年人的生理、心理疾病[1-2]。有研究統(tǒng)計顯示，65歲以上人群中老年性失眠的發(fā)病率在20%～50%之間，女性高于男性[3]。隨著年齡逐漸增加，老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)會發(fā)生老年性改變，對睡眠與覺醒各階段的轉(zhuǎn)換能力漸漸降低，出現(xiàn)睡眠節(jié)律紊亂和夜間片段睡眠等癥狀[4-5]，進而可導(dǎo)致抑郁、認知功能衰退等并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。

韓旭，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師，江蘇省名中醫(yī)。韓旭教授出身中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床工作30余載,學(xué)驗皆豐,造詣頗深，對老年性失眠的病因、病機理解有其獨到之處,認為老年性失眠多為虛、郁、熱共存,氣血虧虛，郁熱搏結(jié)所致,故遣方用藥常寒熱同調(diào)，攻補兼施?，F(xiàn)將韓旭教授從虛、郁、熱論治老年性失眠的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 明郁熱病機，辨標(biāo)本虛實

失眠屬中醫(yī)學(xué)不寐、不得臥、目不瞑、不得眠等范疇，其基本病機為陽不入陰，陰陽不調(diào)?！鹅`樞·大惑論》言:“夫衛(wèi)氣者,晝晶常行于陽,夜行于陰。故陽氣盡則臥,陰氣盡則寤?！表n旭教授認為，老年性失眠的病因繁雜,但總與臟腑失于調(diào)和相關(guān),其病理變化可概括為臟腑不調(diào),陰陽失衡。《難經(jīng)·四十六難》言：“老人血氣衰,肌肉不滑,榮衛(wèi)之道澀,故晝?nèi)詹荒芫?夜不得寐也。”現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快,老年人生活壓力也隨之倍增,或飲食勞倦，或七情內(nèi)傷，損及諸臟,精血內(nèi)耗,臟腑間互相影響,擾及心神,導(dǎo)致老年頑固性失眠?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费耘印捌咂呷蚊}虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”，丈夫“八八天癸竭,精少，腎臟衰，形體皆極”。老年人氣血虛衰，肌肉枯損，營氣衰少，而衛(wèi)氣伐于內(nèi)，故晝不得精，夜不得瞑。氣血衰少、陰陽失濟是老年性失眠生理病理的基本特點。因此，韓旭教授結(jié)合老年人自身特點認為，氣血虧虛為致病之本，郁熱互結(jié)為征象之標(biāo)。郁熱的形成，一是因氣機郁滯，木郁化火，日久灼傷津液，血行瘀滯，從而煩擾心神，出現(xiàn)不寐之象，即所謂“少火生氣，壯火食氣”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)[8]；二是因老年人素體虧虛，后天脾胃受損，脾陽虧虛，水谷固塞不化，脾陰不足，水谷壅滯不運而化濕成痰，痰濁阻滯，氣機運行受阻不暢，郁久化熱，隨病情發(fā)展，火熱郁結(jié)，氣陰耗傷更甚，則出現(xiàn)郁熱相互搏結(jié)之象[9]。

2 析病理基礎(chǔ)，施相應(yīng)治法

2.1 培補正氣，斂陰養(yǎng)血安神 氣的溫煦及血的濡養(yǎng)能夠遵其常道，人的睡眠和覺醒轉(zhuǎn)換才能正常。正氣耗損是老年人的生理特點，血為神之基，精血虧虛，心神失養(yǎng)，營衛(wèi)不和，導(dǎo)致老年性失眠。老年人臟腑功能的生理性虛衰多以脾胃失和、肝腎精血匱乏為主。脾胃功能失司，氣血化生乏源，其他臟腑之陽氣不得助動，反之脾胃運化無能，供應(yīng)匱乏，營血耗損，陰精虧虛，脈道失其充盈，血流不暢，致使魂神不能藏蟄，意志不能揆度而失眠。清·陳士鐸在《石室秘錄》中指出“蓋老人氣血之虛，盡由于腎水之涸”,《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》也論述道“心火欲其下降,腎水欲其上升,斯寤寐如常矣”。均說明腎陰的盛衰與不寐息息相關(guān),陰不納陽則見不寐。年老體弱之人，一來腎精已有所耗傷，亦不得上奉于心，水火失濟，則心陽獨亢，熱擾神明，神志不寧而不寐；二來腎陰虧虛，津血不足，虛火內(nèi)生,熱灼血液，脈道枯澀則血行不暢而留瘀，王清任在《醫(yī)林改錯》中也提出血瘀是導(dǎo)致不寐的重要因素之一[10-11]。韓旭教授認為，老年性失眠治療強調(diào)補虛是以補心、腎之陰為主，兼滋養(yǎng)肝、脾，瀉實重在清肝瀉火化瘀，扶正以祛邪，藥用知母、黃柏、百合、煅龍骨、煅牡蠣、酸棗仁等。老年性失眠治療以患者安睡為目的，故安神之品用之甚多，然考慮到老年人多虛的特點，宜多用養(yǎng)心柔和之品，少用重鎮(zhèn)峻猛之藥，并總結(jié)出“壯中氣補虛概之，運中軸涼血散瘀，精藥性懷柔制宜”的治療原則。對于氣血虧虛，推行無力，血行不暢，導(dǎo)致心脈瘀阻、心失所養(yǎng)之失眠，自擬益氣養(yǎng)血化瘀湯加減治療，藥用丹參、川芎、黃芪、太子參、牡丹皮、當(dāng)歸等。腎乃先天之本，陽氣虧虛，火不暖土，脾失健運，氣機逆亂，則血行瘀滯，陰陽失調(diào)而生不寐，若老年人腎陽亦有所虧虛，方選腎氣丸合桃紅四物湯加減，藥用熟附子、干姜、熟地黃、牡丹皮、懷山藥、山茱萸、桃仁、合歡皮、川芎、當(dāng)歸、紅花、炙甘草等。

2.2 理氣和胃，疏肝解郁安神 飲食失節(jié)，情志內(nèi)傷導(dǎo)致的肝郁氣滯是老年性失眠的重要病因。脾胃居于中焦，乃氣機運行之中軸，飲食失節(jié)，脾胃受損，納運不能，以致脾胃中軸運轉(zhuǎn)不能，承接轉(zhuǎn)換上氣下水之功受阻，升降逆亂。肝主疏泄，暢氣機，藏精血，為氣血運行之樞機。老年性失眠常伴有情志不遂，肝失調(diào)暢，氣郁不達，既見肝木乘土，脾胃功能受損，胃失和降，氣機阻滯，神魂不安，無法入眠，又可郁而化火，火性上炎，擾亂心神而不寐[12]。此為肝胃失于調(diào)和為本，氣郁化火擾神為標(biāo)，治當(dāng)標(biāo)本兼治。韓旭教授以理氣和胃、解郁涼血安神為原則，自擬解郁涼血湯加減治療，藥用酸棗仁、肉桂、茯苓、黃連、當(dāng)歸、白芍、柴胡、半夏、牡丹皮、炒梔子、甘草等。若郁熱深與瘀搏結(jié)者，加合歡皮、郁金暢氣機以促活血；中土斡旋失司較甚者可見胃脘痞脹不適，噯氣吞酸時作，苔白膩，脈滑等癥狀，可予半夏、茯苓加量以助中焦運化；瘀熱蘊結(jié)腸道兼見大便黏膩不爽，便中帶血，甚或吐血、嘔血，合犀角地黃湯加黃連、蒲黃、五靈脂、三七等以涼血化瘀。

2.3 清熱化痰，活血祛瘀安神 脾胃同居中土，持中央以運四旁，為氣血生化之源，一陰一陽，一臟一腑，一清一濁，一升一降，上通下達，斡旋陰陽，是人體氣血、陰陽、氣機升降出入之樞紐，氣機升降有道，陰陽交合，則機體活動正常。若少陽失于和合，則疏泄失職，脾胃運化受阻，痰濕內(nèi)生，又熱邪外侵，邪熱內(nèi)陷，瘀熱相互搏結(jié)，上擾于心，心血暗耗，陰氣自損，鼓動心火，而見煩躁不寐[13]?；蛞蝻嬍巢还?jié)，或嗜食辛辣之物，而致脾胃運化失利，中州不暢，燥濕不得，釀生痰飲，阻遏氣機，蘊積生熱，痰火上蔽清竅，元神受蒙，陽氣合于上，陰不勝于陽，痰火之邪隨胃氣上擾心神，氣血逆亂，失于常道，陽不得入于陰，陰陽失調(diào)，神魂失守，使得睡眠中樞紊亂，故見失眠[14]。痰濁日久，阻礙氣機升降，氣滯則血凝，致瘀血內(nèi)生，瘀血留滯經(jīng)絡(luò)，可致氣血津液運行受阻，瘀血愈發(fā)嚴重，瘀久化熱，灼傷血絡(luò)。韓旭教授指出，在治療過程中，不能只著眼于祛瘀之標(biāo)，更當(dāng)弄清致瘀之本，盲目活血化瘀只可緩一時之象，過用芳香辛燥之品反耗氣傷陰，使邪不得去而正氣亦損，病癥愈重。治療應(yīng)從清熱涼血、化痰祛瘀入手,自擬清熱化痰祛瘀安神湯加減治療。藥用酸棗仁、柴胡、川芎、炒蒼術(shù)、半夏、桃仁、紅花、牡丹皮、川牛膝、浙貝母、枳殼、桔梗、當(dāng)歸、生地黃、首烏藤、珍珠母。若熱象明顯者加川黃連、焦梔子。

3 擷臨證備要，探醫(yī)者匠心

3.1 辨緩急，明虛實 韓旭教授認為，治療老年性失眠應(yīng)首辨緩急輕重。對癥狀較重甚至徹夜難眠者，當(dāng)急則治其標(biāo)，治以重鎮(zhèn)安神，選用龍骨、牡蠣等，必要時可配合使用西藥治療。當(dāng)病情平穩(wěn)，寐差不甚時，可予養(yǎng)心補心以治其本，選用酸棗仁、柏子仁、首烏藤、合歡皮等藥，酸棗仁常用30～50 g。其次應(yīng)明辨病證虛實。老年人體質(zhì)多虛，但也兼有痰熱、氣郁等實證，終可導(dǎo)致郁熱互結(jié)，不能一言概之，故韓旭教授尤其注重扶正與祛邪適時兼顧。

3.2 辨體質(zhì)，精用藥 韓旭教授認為，醫(yī)治本病首先應(yīng)明確老年人中氣多虛、虛久多瘀的生理病理特點以及情志因素的影響，強調(diào)“補瀉皆施,調(diào)其虛實”的原則,注重調(diào)和氣血,平衡陰陽,氣血條暢,臟腑功能恢復(fù)如常，營衛(wèi)之行不失其常，則老年患者晝精夜瞑,從根源調(diào)整人體的功能,以達到長久的效果,即所謂“陰平陽秘,精神乃治”[15]。另外，老年人對滋補類藥物的吸收力大大減退，補益藥用量過大易致氣機壅塞，血脈瘀阻，因此應(yīng)適應(yīng)老年人生理特點，補益藥物用量適中，用藥平和。若藥性燥熱，則易暗傷真陰耗血，偏于寒涼易耗傷陽氣而滯礙中焦運化?；钛鏊幐粦?yīng)過于峻猛，否則其動蕩之性亦傷氣血。

3.3 暢情志，適運動 老年性失眠屬于慢性疾病，患病日久不愈，因此常伴有不同程度的精神情志變化，可見情緒不高、焦慮抑郁。甚至自閉等情況，同時情志的變化又可加重失眠，形成惡性循環(huán)。因此，韓旭教授指出單純靠藥物治療老年性失眠并不能達到最佳的治療效果，還應(yīng)配以適時的心理治療，耐心疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者放松心身，分散對失眠的注意力，樹立治療疾病的信心，囑咐患者調(diào)暢情志，注意飲食起居的調(diào)護，適當(dāng)加強鍛煉等，對失眠的預(yù)防和診治均具有重要意義[16]。

4 典型病例

李某，女，71歲。2019-11-06初診。主訴：嚴重失眠3周?；颊咂剿厝胨щy,早則凌晨入睡,甚則徹夜不寐，曾長期服地西泮及中藥,效果較差,近3周來常徹夜不眠,翌日精神萎靡不振。既往有原發(fā)性高血壓病史，平素血壓控制較差?？淘\：精神欠佳,眼周黧黑，面色萎黃，心情煩躁，喜太息，時頭部刺痛，胸悶心慌陣作，口干苦，但欲漱水不欲咽，舌質(zhì)紅有紫氣，脈弦細。輔助檢查:匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分17分，常規(guī)心電圖示竇性心律不齊。西醫(yī)診斷：老年性失眠。中醫(yī)診斷：不寐(脾腎虧虛，郁熱互結(jié))。治宜健脾益腎，疏肝解郁，涼血化瘀。處方：知母10 g，黃柏10 g，百合10 g，煅龍骨24 g，煅牡蠣24 g，酸棗仁20 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，合歡皮10 g，生甘草6 g，焦山楂12 g，焦神曲12 g。日1劑，水煎取汁300 mL，于午飯后及睡前30 min 2次溫服，共14劑。2019-11-20二診，患者入睡漸易,心中煩躁好轉(zhuǎn)，食欲漸增,舌脈好轉(zhuǎn)。原方加燈心草3 g、枳殼10 g、桔梗6 g。煎服法同前，共14劑。后患者復(fù)查PSQI評分6分，心電圖示大致正常。囑患者配合調(diào)暢情志,適當(dāng)運動,未再復(fù)發(fā)。

按：患者年逾古稀，病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實。明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》曰：“有因腎水不足,真陰不升而心陽獨亢,亦不得眠。有脾倦火郁,夜臥遂不疏散,每至五更隨氣上升而發(fā)躁,便不成寐?！毕忍熘咎澨?，腎陰不足，腎水寒沉而下陷，心陽之火不得通降，心火獨亢，陰陽離絕，而見心煩不寐；肝氣不疏，肝郁氣滯，而見喜太息，胸悶心慌；脾胃為人體氣血陰陽之樞紐，脾氣虧虛，中氣不得斡旋，水谷精微化生不能，氣血化生不足，無以上養(yǎng)心神以致失眠。

此病例先、后天皆虛，正氣虧損，為病機之本，且腎陰虧虛，不得涵養(yǎng)心火，日久灼傷脈絡(luò)，煎煉血液，壅滯成瘀，則見眼周黧黑、頭部刺痛、舌有紫氣。治療重在益脾氣養(yǎng)腎陰，兼顧疏肝解郁，涼血化瘀。方中煅龍骨、煅牡蠣為重鎮(zhèn)斂澀之藥，斂陽入陰，平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神；白術(shù)、茯苓健脾益氣,一則氣機暢，運化能，血隨氣行，則瘀血自除，二則氣血生化有源，先天得到充養(yǎng)，營血充足，脈道充盈，血行通暢，神魂蟄藏，夜寐自安；知母、黃柏清火安神，心火清則相火自安其位，心煩、口苦皆平；酸棗仁、百合養(yǎng)心安神，避免藥性過于峻猛而耗傷氣血；牡丹皮、丹參活血養(yǎng)血祛瘀，兼顧老年人體質(zhì)多虛的特點，祛邪而不傷正；合歡皮疏肝解郁，和血寧心安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其能“安五臟,調(diào)和心志,令人歡暢無憂”；焦山楂、焦神曲健脾和胃，化食消積，以增強后天氣血生化之力；生甘草調(diào)和諸藥。二診加燈心草增強清心除煩之功；加枳殼、桔梗增強疏肝調(diào)氣之效，宣通上下氣機，運轉(zhuǎn)通利，心火自降，腎水得升，陰陽相調(diào)，郁熱自除，寤寐得常。

5 結(jié)語

韓旭教授從虛、郁、熱角度出發(fā)，審證求機，探究老年性失眠的證治新思路。一摒常見不寐病機，認為郁熱相互搏結(jié)是老年性失眠的主要病理變化，同時把握住老年人氣血多虛的生理特點，重在補虛，以健脾益腎、養(yǎng)心安神為治療大法，兼顧理氣和胃，疏肝解郁，清熱化痰，活血化瘀?？傊膊≌撝芜^程中，注重辨緩急,明虛實，辨體質(zhì),精用藥，暢情志,適運動，活血忌傷陰，藥性宜平和，方可邪去體安。