賈金靖 林 穎 莫秀梅 李紅毅

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510120)

特應(yīng)性皮炎又稱特應(yīng)性濕疹，是一種常見的慢性、復(fù)發(fā)性變態(tài)反應(yīng)性皮膚病。臨床以皮膚瘙癢、多形性皮損并有滲出傾向，常伴有哮喘、變應(yīng)性鼻炎為特征。據(jù)報(bào)道，全球有20%以上的兒童及3%的成人患有特應(yīng)性皮炎[1-2]，但其病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，一般認(rèn)為可能是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用并通過免疫途徑介導(dǎo)產(chǎn)生的結(jié)果[3]。目前，西醫(yī)尚無(wú)理想療法，中醫(yī)藥治療特應(yīng)性皮炎有一定的優(yōu)勢(shì)，可以達(dá)到控制病情，減少及延緩復(fù)發(fā)的目的[4-5]。

陳達(dá)燦為廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生及博士后導(dǎo)師，岐黃學(xué)者，從醫(yī)30余載，善用中醫(yī)藥治療各種疑難皮膚病，在特應(yīng)性皮炎的治療方面頗有心得，臨證時(shí)主張從心脾論治，辨體、辨病、辨證相結(jié)合，用藥注重培土清心，健脾為樞，并配合中藥外治、針灸推拿、健康教育、日常護(hù)理、注重慢病管理等多種措施，提高了療效，有效減少了復(fù)發(fā)[6-7]?，F(xiàn)將陳教授辨治特應(yīng)性皮炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

特應(yīng)性皮炎具有明顯的年齡階段性特征，一般嬰幼兒期的特應(yīng)性皮炎相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“胎斂瘡”“奶癬”范疇，兒童及成人期的特應(yīng)性皮炎相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“濕瘡”“四彎風(fēng)”等范疇。《外科正宗·卷之十一·奶癬》云“奶癬，兒在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遺熱與兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬，流脂成片，睡臥不安，搔癢不絕。以文蛤散治之，或解毒雄黃散……”奶癬的描述與嬰幼兒特應(yīng)性皮炎類似，并指出嬰幼兒奶癬與胎毒遺熱有關(guān)。《醫(yī)宗金鑒》論“四彎風(fēng)生腿腳彎，每月一發(fā)最纏綿，形如風(fēng)癬風(fēng)邪襲，搔破成瘡癢難堪。此證生在兩腿彎、腳彎，每月一發(fā)，形如風(fēng)癬，屬風(fēng)邪襲入腠理而成。其癢無(wú)度，搔破津水，形如濕癬”。此描述與兒童及成人期的特應(yīng)性皮炎的臨床表現(xiàn)類似。特應(yīng)性皮炎的發(fā)病總由稟賦不耐，胎毒遺熱，外感六淫，飲食失調(diào)，導(dǎo)致心火過盛、脾失健運(yùn)而成。

陳教授認(rèn)為，特應(yīng)性皮炎發(fā)生的根本原因是先天稟賦不足，素體偏熱，后天飲食失節(jié)，脾失健運(yùn)。由于母親在孕育時(shí)期過食肥甘或辛辣油炸之品，助濕化熱；或母親孕期情緒不穩(wěn)，肝郁化火，遺熱于胎兒，導(dǎo)致胎兒先天稟賦不足，素體偏熱；再加后天喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食失節(jié)如過食生冷、暴飲暴食、嗜食辛辣油膩肥甘之食物等，導(dǎo)致患者脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，濕從內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，濕熱合邪，外發(fā)肌膚；或復(fù)感風(fēng)濕熱邪，郁于肌膚腠理而發(fā)。特應(yīng)性皮炎的病機(jī)多為心脾失調(diào)，心火脾虛，病機(jī)之本是本虛標(biāo)實(shí)。

心火脾虛是特應(yīng)性皮炎的主導(dǎo)病機(jī)，脾虛貫穿整個(gè)病程。嬰兒期，臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)，心常有余，脾常不足，以胎毒遺熱，心火亢盛，脾失健運(yùn)的病機(jī)多見；兒童期，發(fā)育尚未健全，又稟賦不耐，脾虛仍是其發(fā)病之本；成人期，歷經(jīng)嬰兒—兒童期反復(fù)發(fā)作，心火或濕熱日久耗傷陰血，生風(fēng)生燥，或久病及腎，脾腎陽(yáng)虛。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 治病求本，辨體、辨病、辨證相結(jié)合 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“治病必求于本”。陳教授在診治特應(yīng)性皮炎時(shí)以求本作為辨證之標(biāo)桿進(jìn)行論治。濕熱是特應(yīng)性皮炎發(fā)病或病情加重的重要誘因[8]。《素問·至真要大論》云“諸痛癢瘡，皆屬于心”“諸濕腫滿，皆屬于脾”。心火脾虛是特應(yīng)性皮炎的主導(dǎo)病機(jī)，病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。發(fā)病之初，多與心火有關(guān)，病情遷延，濕熱留戀，多與脾有關(guān)。故治療特應(yīng)性皮炎當(dāng)以健脾氣、運(yùn)水濕、清除心脾濕熱為法則。陳教授臨證特別重視健脾、補(bǔ)脾及運(yùn)脾以固本，健脾法貫徹治療始終，這也是預(yù)防及減少特應(yīng)性皮炎復(fù)發(fā)的最重要的措施之一。臨床善用白術(shù)、蒼術(shù)、太子參、山藥、薏苡仁等藥，健脾補(bǔ)脾運(yùn)脾，激活脾氣。白術(shù)被譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，味甘、苦，性溫，入脾、胃經(jīng)，甘溫補(bǔ)虛，苦溫燥濕，既能補(bǔ)氣以健脾，又能燥濕、利尿?，F(xiàn)代藥理研究顯示，白術(shù)的水煎液能促進(jìn)小鼠胃排空及小腸推進(jìn)功能，白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ具有促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收、調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，白術(shù)多糖、白術(shù)揮發(fā)油能增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能[9]。蒼術(shù)味辛、苦，性溫，入脾、胃、肝經(jīng)，蒼術(shù)苦溫燥濕以祛脾濕，辛香健脾以和脾胃，善治濕邪困脾之證。太子參益脾肺之氣，山藥補(bǔ)脾肺腎之氣，兩藥均能增強(qiáng)免疫功能[9]；薏苡仁有利水健脾之功，其與山藥又是藥食兩用之品，藥食并用，減少?gòu)?fù)發(fā)。

特稟質(zhì)是特應(yīng)性皮炎最常見的體質(zhì)類型[10]。王琦描述特稟質(zhì)是“由于先天稟賦不足和稟賦遺傳等因素造成的一種特殊體質(zhì)。包括先天性、遺傳性的生理缺陷與疾病、變態(tài)反應(yīng)等”[11]。特應(yīng)性皮炎就是一種與遺傳相關(guān)的慢性變態(tài)性炎癥性疾病。辨體、辨病、辨證的三辨理論診療模式，強(qiáng)調(diào)體質(zhì)的可調(diào)性，從改善體質(zhì)入手，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的診療。在特應(yīng)性皮炎的診療方面，陳教授充分考慮患者的體質(zhì)特征，針對(duì)其常見的特稟質(zhì)體質(zhì)特征確立相應(yīng)的治療及調(diào)護(hù)措施；貫徹中醫(yī)未病先防、已病防變的思想，充分體現(xiàn)了以人為本，因人制宜的思想。

陳教授通過多年的臨床研究，吸納整合中醫(yī)藥防治特應(yīng)性皮炎的研究成果和成功的治療經(jīng)驗(yàn)，作為主要起草人參與了世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)皮膚科專業(yè)委員會(huì)《特應(yīng)性皮炎中醫(yī)臨床診療指南》的制訂，將特應(yīng)性皮炎辨證規(guī)范為以下6種證型：心脾積熱、心火脾虛、脾虛濕蘊(yùn)、風(fēng)濕熱蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥、脾腎陽(yáng)虛，分別治以清心導(dǎo)赤、清心健脾、健脾滲濕、祛風(fēng)除濕、養(yǎng)血祛風(fēng)、溫陽(yáng)補(bǔ)腎健脾利水[12]，更簡(jiǎn)明實(shí)用的證治分類標(biāo)準(zhǔn)，以方便臨床研究及使用。陳教授抓住特應(yīng)性皮炎心火脾虛的病機(jī)本質(zhì)，創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方培土清心方，藥物組成：太子參、山藥、薏苡仁、連翹、燈心草、淡竹葉、鉤藤、生牡蠣、甘草。方中太子參、山藥、薏苡仁健脾土；連翹、淡竹葉、燈心草清心火；鉤藤祛風(fēng)止癢；生牡蠣重鎮(zhèn)安神止癢；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏培土清心、祛風(fēng)止癢之功。陳教授針對(duì)特應(yīng)性皮炎纏綿較久引起的皮膚干燥、肥厚、苔蘚樣變，創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方三術(shù)湯，藥物組成：白術(shù)、蒼術(shù)、莪術(shù)。方中白術(shù)健脾補(bǔ)脾；蒼術(shù)運(yùn)脾燥濕，健脾補(bǔ)脾運(yùn)脾，激活脾氣；莪術(shù)活血化瘀。三術(shù)合用，使脾氣健運(yùn)，血運(yùn)通暢，達(dá)到助養(yǎng)肌膚之效，從根本上緩解了特應(yīng)性皮炎皮膚干燥的癥狀。從陳教授的2個(gè)經(jīng)驗(yàn)方也可以看出健脾法貫徹治療始終的學(xué)術(shù)思想[7]。

2.2 用藥特點(diǎn) 陳教授治療特應(yīng)性皮炎的常用藥物有太子參、山藥、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、連翹、金銀花、羚羊角、梔子、淡竹葉、燈心草、鉤藤、生龍骨、生牡蠣、雞內(nèi)金、炒麥芽、炒黃連、槐花炭、白茅根、莪術(shù)、蒼術(shù)、沙參、石斛、白鮮皮、土茯苓、茵陳、馬齒莧等。另外，還有一些廣東道地中藥材的使用，如獨(dú)腳金、有瓜石斛等。其中太子參、山藥、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、蒼術(shù)培土健脾；連翹、金銀花、羚羊角、梔子、淡竹葉、燈心草、炒黃連清心解毒止癢；雞內(nèi)金、炒麥芽健脾消導(dǎo)；土茯苓、茵陳、馬齒莧、獨(dú)腳金清熱利濕；槐花炭、白茅根涼血；莪術(shù)活血潤(rùn)燥；沙參、石斛、有瓜石斛滋陰潤(rùn)燥；鉤藤、生龍骨、生牡蠣、白鮮皮祛風(fēng)重鎮(zhèn)止癢。以上諸藥隨證加減應(yīng)用，但組方配伍一定是在健脾運(yùn)脾補(bǔ)脾基礎(chǔ)上加減變化的，體現(xiàn)了陳教授健脾為樞的特應(yīng)性皮炎治療思想。

2.3 綜合療法，重視外治、日常調(diào)護(hù)、健康教育及慢病管理 特應(yīng)性皮炎病程長(zhǎng)，皮損表現(xiàn)多樣，陳教授特別重視綜合療法，臨證在辨體、辨病、辨證的基礎(chǔ)上，又根據(jù)患者皮損演變配合中藥外治及針灸推拿等治療方法，有效縮短了療程，增強(qiáng)了治療效果。

中藥外治法是將藥物直接作用于皮膚或黏膜，從而發(fā)揮治療作用[13]。陳教授創(chuàng)制外洗經(jīng)驗(yàn)方銀黃洗劑[7]，選用黃精、金銀花、甘草3味中藥，組方簡(jiǎn)單，并能根據(jù)皮損變化調(diào)整金銀花與黃精的劑量，如針對(duì)發(fā)作期紅腫、糜爛、滲出的皮損，金銀花∶黃精∶甘草用量比為2∶1∶1；針對(duì)緩解期干燥、脫屑等的皮損，金銀花∶黃精∶甘草用量比為1∶2∶1。治療間期還可使用一些傳統(tǒng)外用中藥制劑如甘草油、紫草油、青黛油、黃連油、蛋黃油等。純中藥外用制劑易被患者接受，且能有效減少糖皮質(zhì)激素類藥膏長(zhǎng)期外用所帶來的不良反應(yīng)，臨床取效滿意。

陳教授常善用中醫(yī)的多種傳統(tǒng)療法，輔助藥物治療可以事半功倍，縮短療程，也可減少長(zhǎng)期服藥對(duì)患者造成的心理壓力。例如，針對(duì)12歲以下患兒，可采用清天河水的推拿療法，此法可指導(dǎo)患兒父母在家操作，有利于促進(jìn)患兒的心理健康及親子關(guān)系。根據(jù)不同中醫(yī)證型可分別選取合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、陰陵泉、三陰交、足三里等不同穴位針刺療法。對(duì)于急性發(fā)作期、皮疹鮮紅、瘙癢劇烈者，采用刺絡(luò)放血加拔罐療法，效果顯著；對(duì)于頑固性結(jié)節(jié)、癢疹、苔蘚樣變嚴(yán)重者采用火針療法，可起到活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)止癢的作用；對(duì)于疾病緩解期，常采用艾灸療法預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[7]。

特應(yīng)性皮炎是一種慢性、復(fù)發(fā)性、難治性皮膚病，如何防止復(fù)發(fā)也是治療特應(yīng)性皮炎至關(guān)重要的問題。陳教授強(qiáng)調(diào)，臨證時(shí)，在詳細(xì)詢問患者病史、制訂個(gè)體化診療方案的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)、健康教育、指導(dǎo)患者日常生活護(hù)理也同樣重要。

特應(yīng)性皮炎病程長(zhǎng)，陳教授重視慢病管理，在臨證時(shí)為每一位患者建立了詳細(xì)的電子病歷，囑其定期復(fù)診，也便于醫(yī)生定期隨訪，為提高療效、減少?gòu)?fù)發(fā)，也為日后研究及總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)提供了客觀真實(shí)的臨床資料。

3 典型病例

王某，男，10歲。2019-08-06初診。全身皮膚干燥伴皮疹反復(fù)發(fā)作8年，加重2周。2周前全身皮膚散在丘疹、斑疹，瘙癢甚，外用藥膏(具體不詳)后控制。現(xiàn)患者口周紅斑，全身皮膚稍干燥、粗糙，外陰偶有瘙癢，納眠可，二便調(diào)，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。既往有變應(yīng)性鼻炎病史。西醫(yī)診斷：特應(yīng)性皮炎。中醫(yī)診斷：四彎風(fēng)(心火脾虛證)。治則：培土清心止癢。方用培土清心方加減。藥物組成：太子參10 g，白術(shù)10 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，淡竹葉10 g，連翹10 g，梔子10 g，燈心草0.3 g，北沙參10 g，石斛10 g，生龍骨15 g，金銀花10 g，甘草3 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共服14劑。同時(shí)予培土清心顆粒(廣東省中醫(yī)院，粵藥制字Z20180001)1包，每日2次沖服。外用復(fù)方蛇脂軟膏(廣東新功藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20027979)、消炎止癢乳膏(廣東省中醫(yī)院，粵藥制字Z20080117)、香荷洗液(廣東省中醫(yī)院，粵藥制字Z20080108)。建立詳細(xì)電子病歷。囑患者制訂飲食調(diào)養(yǎng)及隨診計(jì)劃，飲食忌辛辣刺激及魚腥發(fā)物，皮膚干燥處可以使用潤(rùn)膚劑。2019-08-27二診，2周前高熱，現(xiàn)熱已退?，F(xiàn)口周紅斑，多處關(guān)節(jié)處皮膚干燥、粗糙、肥厚，瘙癢減輕，納眠可，二便調(diào)，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。藥物組成：太子參10 g，白術(shù)10 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，淡竹葉10 g，連翹10 g，梔子10 g，北沙參10 g，石斛10 g，生龍骨15 g，金銀花10 g，甘草3 g，槐花炭10 g，桑白皮10 g。每日1劑，煎服方法同前，共服14劑。配合培土清心顆粒沖服及復(fù)方尿素軟膏(廣東省中醫(yī)院，粵藥制字Z20080079)外用。2019-09-10三診，全身仍干燥、瘙癢，唇周紅斑，陰癢，眠差，二便調(diào)，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。藥物組成：太子參10 g，白術(shù)10 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，淡竹葉10 g，連翹10 g，北沙參10 g，生龍骨15 g，金銀花10 g，甘草3 g，槐花炭10 g，葛根10 g，白茅根10 g。每日1劑，煎服方法同前，共服14劑。配合培土清心顆粒沖服及復(fù)方尿素軟膏外用。2019-09-24四診，病情緩解，皮疹消退，關(guān)節(jié)處皮膚稍干，瘙癢緩解，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。藥物組成：太子參10 g，白術(shù)10 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，淡竹葉10 g，連翹10 g，北沙參10 g，生龍骨15 g，金銀花10 g，甘草3 g，地榆10 g，葛根10 g，白茅根10 g，麥冬10 g。每日1劑，煎服方法同前，共服14劑。配合培土清心顆粒沖服及復(fù)方尿素軟膏外用。2019-10-15五診，病情較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯新發(fā)皮疹，瘙癢較前減輕，納可，眠一般，舌尖紅，苔中部稍膩，脈細(xì)。予培土清心顆粒沖服，每次1包，每日2次，共服14 d以鞏固療效。囑日常生活注意事項(xiàng)，并定期隨訪。

按：本例患者2歲發(fā)病，先天脾胃虛弱，水液運(yùn)化失司，加之外感風(fēng)濕熱邪，心火亢盛，發(fā)為皮膚癢性紅斑、丘疹，日久耗傷陰液，導(dǎo)致皮膚干燥。診斷為特應(yīng)性皮炎，心火脾虛證。方用培土清心方加減煎服配合培土清心顆粒以加強(qiáng)健脾清心、祛風(fēng)止癢潤(rùn)燥功效，香荷外洗液清熱燥濕、殺菌止癢，復(fù)方蛇脂軟膏養(yǎng)陰潤(rùn)燥，消炎止癢乳膏潤(rùn)燥止癢，沐浴后可涂于皮膚干燥處，內(nèi)外合治。二診時(shí)癥狀減輕，主要以多處關(guān)節(jié)皮膚干燥、口周紅斑為主，瘙癢減輕，初診上方減去燈心草，加槐花炭及桑白皮以清熱涼血，外用復(fù)方尿素軟膏潤(rùn)燥止癢。三診時(shí)全身皮膚仍干燥，瘙癢，口周紅斑，陰癢，眠差，二便調(diào)，二診方減去梔子、石斛、桑白皮，加葛根、白茅根以清熱生津，潤(rùn)燥涼血，外用復(fù)方尿素軟膏以潤(rùn)燥止癢。四診病情緩解，皮疹消退，關(guān)節(jié)處皮膚稍干，瘙癢緩解，三診方減去槐花炭，加地榆、麥冬加強(qiáng)滋陰潤(rùn)燥功效，仍外用復(fù)方尿素軟膏潤(rùn)燥止癢。五診時(shí)病情明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)新發(fā)皮疹，瘙癢不著，繼續(xù)服用培土清心顆粒鞏固療效。治療的全過程始終以健脾為樞，根據(jù)患者臨床癥狀的改善情況隨時(shí)調(diào)整藥物，內(nèi)外合治，患者痊愈。

4 小結(jié)

特應(yīng)性皮炎是一種慢性、復(fù)發(fā)性、難治性的常見變應(yīng)性皮膚病，中醫(yī)治療確有療效優(yōu)勢(shì)[14-16]。但臨床中醫(yī)治療多采用單純中藥內(nèi)服外用或單純針灸、推拿，療效不穩(wěn)定。陳教授專注于特應(yīng)性皮炎研究，重視藥物治療，詳察病機(jī)，健脾法貫徹治療始終，臨證時(shí)多管齊下，取效滿意：①綜合療法。臨證時(shí)根據(jù)患者病情的不同階段，靈活調(diào)整治療方案，如藥物(內(nèi)治、外治)、針灸、推拿聯(lián)合應(yīng)用，配合健康教育、日常生活調(diào)護(hù)指導(dǎo)等，改變了患者的特稟體質(zhì)，增強(qiáng)了患者的免疫功能。②專注研究。不斷探究特應(yīng)性皮炎的發(fā)病及中藥療效機(jī)制，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，使特應(yīng)性皮炎的診療方案不斷完善。③重視慢病管理。為每一位患者建立詳細(xì)的電子病歷，根據(jù)特應(yīng)性皮炎的發(fā)生及發(fā)展規(guī)律，給患者制訂隨訪計(jì)劃，指導(dǎo)患者的日常生活及治療，提高了患者的依從性，也是減少?gòu)?fù)發(fā)的一個(gè)重要因素。