梁運(yùn)特 孫平良

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，廣西 南寧 530200)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要特征，并伴有不同程度全身癥狀的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，與克羅恩病共稱為炎癥性腸病[1]。目前，UC的發(fā)病原因尚不明確，其病變最初可見(jiàn)累及直腸黏膜層的炎性反應(yīng)，逐漸向結(jié)腸上段蔓延，繼而可見(jiàn)全結(jié)腸黏膜連續(xù)彌漫性炎癥，其病程漫長(zhǎng)，容易反復(fù)發(fā)作，治愈難度大，有癌變風(fēng)險(xiǎn)，已被定義為癌前疾病，可對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重影響[2-3]。西醫(yī)治療UC以控制疾病急性發(fā)作、防止出現(xiàn)并發(fā)癥、減少?gòu)?fù)發(fā)為目標(biāo)，臨床上以氨基水楊酸類制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素、生物靶向抑制劑等藥物治療為主，但往往達(dá)不到預(yù)期療效且易復(fù)發(fā)[4-5]。

肖振球，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，廣西壯族自治區(qū)名中醫(yī)。肖教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作40余年，擅長(zhǎng)治療各種消化道疾病，尤其對(duì)UC的治療具有獨(dú)到見(jiàn)解，取得了滿意的療效[6-8]。現(xiàn)將肖教授辨治UC的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無(wú)UC這一病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于腸澼、泄瀉、痢疾等范疇，《素問(wèn)·生氣通天論》記載：“風(fēng)客淫氣,精乃亡,邪傷肝也。因而飽食,筋脈橫解，腸澼為痔”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“寒極生熱，熱極生寒；寒氣生濁，熱氣生清；清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹。此陰陽(yáng)反作，病之逆從也?！闭J(rèn)為本病的發(fā)生與寒、熱、濕等邪氣有關(guān)。明·張景岳《景岳全書(shū)》言：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和?！闭J(rèn)為脾胃功能失調(diào)是引起泄瀉的主要原因。宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》言：“夫人飲食起居失其宜,運(yùn)動(dòng)勞役過(guò)其度,則脾胃不充,大腸虛弱,而風(fēng)冷暑濕之邪,得以乘間而入,故為痢疾?！闭J(rèn)為痢疾的發(fā)病根本在于風(fēng)寒熱毒及勞役、飲食失宜等。在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，肖教授將UC發(fā)病的根本原因歸納于脾腎陽(yáng)虛，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》有言“邪之所湊，其氣必虛”，脾胃為后天之本，氣血化生之源，脾陽(yáng)不足，后天無(wú)以充養(yǎng)，久病及腎，進(jìn)而脾腎兩虛，運(yùn)化無(wú)力，又外感邪氣或內(nèi)生濕、熱、瘀、毒，蘊(yùn)結(jié)大腸，影響臟腑氣機(jī)運(yùn)化，氣血凝滯化熱而灼傷腸絡(luò)，血敗肉腐而成，初期以邪實(shí)為主，后期為虛實(shí)夾雜。

2 辨證論治

肖教授針對(duì)UC不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，將其分成寒濕夾雜型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、氣陰兩虛型及脾腎陽(yáng)虛型進(jìn)行辨證施治。

2.1 寒濕夾雜型

臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于UC初期，是病變初起階段，表現(xiàn)為腹痛、里急后重以及赤白痢疾，以白多赤少或白凍狀為主，便中夾有黏液膿血，可兼有胸悶納呆，口淡乏味，舌淡，苔膩，脈滑數(shù)或濡軟。電子結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)結(jié)腸黏膜表面明顯水腫，淡紅色充血，病變部分區(qū)域花斑樣改變，黏膜表面的血管紋理模糊不清。

病因病機(jī)：寒濕侵襲腸道，寒濕阻滯，清陽(yáng)不升，損及脾腎，以致泄瀉。

治療原則：補(bǔ)氣健脾，和胃滲濕。

常用方藥：平胃散合五苓散加減。藥用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝等。平胃散為治療脾虛濕滯的經(jīng)典方，具有燥濕運(yùn)脾、行氣和胃的功效，使?jié)袢t脾運(yùn)有權(quán)，脾健則濕邪得化[9]。合五苓散以利水滲濕，溫陽(yáng)化氣，使寒濕邪氣由小便而解。若濕重者，加薏苡仁、白豆蔻、白扁豆等利水化濕醒脾；氣滯明顯者，加枳實(shí)、檳榔調(diào)氣散結(jié)；兼表證者，合葛根湯祛邪外出，以奏逆流挽舟之效；伴呃逆者，加生姜溫胃降逆，祛濕止嘔。

2.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)型

臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于UC病變初期或發(fā)作時(shí)，常有腹痛、腹瀉、里急后重、肛門灼熱、下痢赤多白少、小便短赤等，伴面色萎黃，全身乏力，或兼有發(fā)熱惡寒，頭困身重，口渴發(fā)熱，舌淡，苔黃膩，脈滑數(shù)或沉濡。電子結(jié)腸鏡可見(jiàn)結(jié)腸黏膜明顯充血水腫，有點(diǎn)狀出血，黏膜可有灰黃色稠厚黏液。

病因病機(jī)：濕熱壅滯大腸，搏結(jié)氣血，釀為膿血，腸道氣機(jī)不暢。

治療原則：清熱化濕，調(diào)和氣血。

常用方藥：芍藥湯加減。藥用白芍、當(dāng)歸、黃連、檳榔、木香、甘草、大黃、黃芩、肉桂等。本證是以清熱化濕為主，兼調(diào)和氣血，故宜用芍藥湯。若兼下痢鮮紅，酌加桃仁、仙鶴草、白及、牡丹皮、炒地榆等涼血止血；若兼有表證，可合葛根芩連湯解表清里；若發(fā)病驟急，下痢鮮紫膿血，腹部劇烈疼痛，伴發(fā)高熱，口干渴，神情煩躁，譫語(yǔ)，汗冷肢厥，舌紅絳，苔燥，脈滑數(shù)或脈微欲絕，考慮為疫邪熱毒，燔灼氣血，蒙蔽清竅，治療應(yīng)予大劑量清熱解毒，涼血止痢，常以芍藥湯合白頭翁湯加減，疫毒危重時(shí)需中西醫(yī)結(jié)合積極搶救[10]。

2.3 氣陰兩虛型

臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于UC病程中后期，病情日久反復(fù)不愈，津液虧虛，正氣損傷，常見(jiàn)面色少華，納食不佳，伴心悸怔忡，失眠多夢(mèng)，身體倦怠乏力，多臥懶言，喜溫喜按，按之稍舒，瀉下時(shí)輕時(shí)重，虛坐努責(zé)，或見(jiàn)下痢淡紅，舌淡，苔白，脈細(xì)軟。電子結(jié)腸鏡可見(jiàn)結(jié)腸黏膜淡白水腫，顏色不鮮，部分有淺表潰瘍，黏膜質(zhì)脆，觸之易出血，或有白色稀薄黏液。

病因病機(jī)：病程日久，遷延不愈，耗氣傷津，導(dǎo)致氣血虧虛。

治療原則：補(bǔ)益氣血，清腸止痢。

常用方藥：駐車丸合四君子湯加減。藥用黃連、當(dāng)歸、阿膠、炮姜、人參、白術(shù)、茯苓、甘草等。明·朱麟《摘星樓治痘全書(shū)》有言：“大凡痢無(wú)寒癥，皆因氣血受之熱毒，故有紅白二種。痢之所為紅白者，血熱也?！闭J(rèn)為痢疾不外乎熱毒為因，故以駐車丸清熱燥濕，滋陰止痢[11]；脾胃為后天之本，氣血生化之源，故合四君子湯健脾益氣。若兼口渴，加生牡蠣、天花粉以生津止渴；若火旺偏重，加黃柏、白頭翁、馬齒莧清熱解毒；若見(jiàn)血熱出血為重，加牡丹皮炭、槐花炭、血竭涼血止血。

2.4 脾腎陽(yáng)虛型

病因病機(jī)：病情反復(fù)發(fā)作，損傷脾胃，氣血生化乏源，無(wú)以充養(yǎng)后天，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。

治療原則：溫補(bǔ)脾腎，澀腸止瀉。

常用方藥：安腸湯加減。藥用黨參、干姜、白術(shù)、熟附子、黃芪、訶子、肉豆蔻、吳茱萸、茯苓、薏苡仁、補(bǔ)骨脂、檳榔、雞內(nèi)金、木香、延胡索、甘草等。安腸湯是肖教授效仿附子理中丸創(chuàng)立而成，全方以溫補(bǔ)脾腎為主，兼以收斂固澀，行氣導(dǎo)滯[12]，方中黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣，補(bǔ)正為先；茯苓、薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉；熟附子、干姜、補(bǔ)骨脂溫腎壯陽(yáng)，補(bǔ)腎健脾；吳茱萸溫中止痛，理氣燥濕；檳榔、木香、雞內(nèi)金行氣導(dǎo)滯；訶子、肉豆蔻澀腸止瀉；延胡索行滯止痛；甘草調(diào)和諸藥。若脫肛下墜感明顯者，加升麻、葛根益氣升陷；大便瀉下無(wú)度者，加石榴皮、赤石脂、烏梅炭酸溫澀腸。

3 驗(yàn)案舉隅

鐘某，男，43歲，農(nóng)民。2018-09-15初診。主訴：反復(fù)膿血便3年余，加重1個(gè)月。患者自訴3年前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)赤白膿血便，膿血多色紅，大便夾有黏液白凍，在當(dāng)?shù)卦\所抗炎治療后時(shí)有好轉(zhuǎn)。近1個(gè)月來(lái)大便稀溏，每日4～5次，稀薄黏液多而血少，有排不盡感，曾在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院住院檢查，電子結(jié)腸鏡報(bào)告示結(jié)腸炎，診斷為UC，予住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，遂轉(zhuǎn)來(lái)我院尋求中醫(yī)治療?？淘\：稀溏便，每日3～4次，大便夾有膿血，面色白，畏寒，口干但不欲飲水，腰膝痠軟，神情疲倦，乏力，活動(dòng)即感氣短，納差，眠差，小便少，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。西醫(yī)診斷：UC。中醫(yī)診斷：泄瀉(脾腎陽(yáng)虛型)。治宜溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉。予安腸湯加減。處方：黨參15 g，干姜10 g，白術(shù)10 g，白頭翁15 g，茯苓15 g，補(bǔ)骨脂25 g，黃芪20 g，檳榔15 g，熟附子15 g，雞內(nèi)金10 g，薏苡仁10 g，木香10 g，地榆15 g，赤芍15 g，延胡索10 g，甘草10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2018-09-23二診，訴服藥后自覺(jué)精神好，乏力減輕，排便次數(shù)減少，仍有里急后重，余癥未見(jiàn)明顯改善，舌淡，苔白，脈沉細(xì)弱。初診方增熟附子至15 g、炒白術(shù)至25 g，加陳皮15 g、肉桂6 g、大黃3 g。煎服法同前，共7劑。2018-09-30三診，諸癥明顯改善，現(xiàn)大便每日2次，無(wú)里急后重，大便成形，已無(wú)黏液膿血，偶有腹痛無(wú)腹脹，納寐可，小便調(diào)，舌淡紅，苔薄，脈沉有力。藥已中的，繼續(xù)鞏固前治療。二診方去大黃、檳榔，增黨參至20 g，加山藥30 g。煎服同前，共15劑。2018-10-20四診，近1周大便黏液膿血均消失，無(wú)腹脹腹痛，排便順暢，每日1次，精神好，余無(wú)不適，納寐佳，小便調(diào)。囑口服理中丸及腎氣丸善后。

按：脾為倉(cāng)廩之官,胃為水谷之海,脾主運(yùn)化,胃主受納。若飲食不節(jié)，或過(guò)食肥厚，或嗜酒傷中，或感受風(fēng)寒濕邪，均可釀成濕熱內(nèi)蘊(yùn)不化，阻遏氣機(jī)，脾胃運(yùn)化失健，可見(jiàn)腹痛、泄瀉、便膿血等。脾腎陽(yáng)虛型多見(jiàn)于UC的后期，此階段常有病情遷延日久、反復(fù)不愈、虛實(shí)相兼、寒熱錯(cuò)雜等特征[13]。本例患者病程3年有余，刻診表現(xiàn)為面色白、畏寒、口干但不欲飲水、腰膝痠軟、神情疲倦、乏力、氣短等，均為脾腎陽(yáng)虛之象。故辨證選用安腸湯加減治療。方中黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣，扶正固表；茯苓、薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉；熟附子、干姜、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎；地榆、白頭翁清熱解毒，止血止瀉；檳榔、木香、雞內(nèi)金行氣導(dǎo)滯；赤芍、延胡索化瘀行滯止痛；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健牌益氣、溫補(bǔ)脾腎治本，清腸祛濕、行氣導(dǎo)滯治標(biāo)之功效，而達(dá)到標(biāo)本同治的目的。后續(xù)也緊扣疾病病機(jī)，辨證加減，抓住主要矛盾，用大劑量補(bǔ)脾益腎之品，顧護(hù)先后天之本，兼以清熱祛濕，調(diào)和氣血，而獲良效。

4 結(jié)語(yǔ)

肖教授臨床治療UC，根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本的原則，初期治療以祛邪為重，后期治療當(dāng)以健脾益氣、溫補(bǔ)脾腎為主，兼以清熱祛濕、活血化瘀、行氣導(dǎo)滯，辨證施治，并隨癥加減，取效甚佳。另外，還非常重視日常調(diào)理，常囑患者平素注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免緊張和過(guò)度勞累，飲食上忌食辛辣刺激及油膩之品，少食多餐，以精制食品、優(yōu)質(zhì)蛋白食物為主，并增加維生素食物的攝入[14]。同時(shí)由于UC病程綿長(zhǎng)，應(yīng)避免出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁等不良情緒[15]，保持心情舒暢，這些往往對(duì)于疾病的治療能起到事半功倍的效果。