林丹 葉瑜

“痛經(jīng)”指婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，亦稱“經(jīng)行腹痛”[1]。對于本病的治療，西醫(yī)多采取如解痙止痛等對癥處理，療效顯著、快速，但復(fù)發(fā)率高[2]，且長期服用可致胃腸道、肝腎臟的損傷[3]；而應(yīng)用中醫(yī)進(jìn)行治療，臨床上有著療效明確、效果穩(wěn)定、且治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)的特點。痛經(jīng)是婦科臨床常見病、多發(fā)病，其中頑固性痛經(jīng)患病時間長，每月經(jīng)至則痛，雖也有止痛藥可止痛者，但常于下月復(fù)發(fā)，多影響患者正常生活、工作，治療時宜標(biāo)本兼治、根治為宜。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)進(jìn)行中醫(yī)治療可取得滿意療效，現(xiàn)以驗案三則討論之。

1 驗案舉隅

1.1 肝脾腎俱虛證

患者，女，22歲，于2019年1月7日以“痛經(jīng)8年”來診室求治。求診時在經(jīng)期第4天，訴14歲初潮后便伴有少腹疼痛，均在行經(jīng)第一天疼痛，伴腹墜感，可致頭暈、眼花、耳鳴。經(jīng)量偏少，色暗，夾有少量血塊，月經(jīng)周期及行經(jīng)期在正常范圍。平素手略涼而濕，足冷。舌偏紅，苔少，脈浮取弦滑應(yīng)手而疾，重按無力。診斷：痛經(jīng)。肝腎陰虛、脾虛氣陷型。治法：滋補肝腎，補氣舉陷。處方：龜板先下20 g、鹽黃柏10 g、知母10 g、生熟地各12 g、山茱萸12 g、升麻6 g、北柴胡10 g、地榆15 g、肉桂1 g、巴戟天20 g、續(xù)斷20 g、陳皮15g，7劑，水煎服，2日1劑，每天3次，每次約150 mL，飯后半小時服用。后患者訴2月1日至5日行經(jīng)時已無痛經(jīng)。隨訪至今，痛經(jīng)未再作。

按 本患者痛經(jīng)特點為伴有腹墜感，四診合參屬氣血陰陽俱虛，虛火上炎，而中氣下陷之證，治以滋補肝腎，養(yǎng)陰潛陽且升提中氣。方中以大補陰丸滋陰瀉火，再加生地、山茱萸以滋補肝腎之陰，填精益髓。另外，加上巴戟、續(xù)斷以溫補腎陽，是張介賓“陽中求陰”之義，亦體現(xiàn)了“痛經(jīng)宜溫，通則不痛”的治療理念。方中升麻與柴胡相配，用意取自李杲“補中益氣湯”，可很好地扭轉(zhuǎn)中氣下陷之勢，以此治療患者因氣血虧虛、中氣下陷而致的腹墜痛。另外，對于患者肝腎陰虛于下，相火上沖于上之頭暈、眼花、耳鳴，以小劑量肉桂以引火下行。同時，柴胡、肉桂的選擇也是注重臟腑經(jīng)絡(luò)辨證思想的體現(xiàn)，痛經(jīng)用藥強調(diào)肝經(jīng)、腎經(jīng)，循肝經(jīng)選用柴胡，循腎經(jīng)選用肉桂，使藥效更能直達(dá)病所。此外，方中龜板性靜而沉，也有利于引虛火歸于下焦。在此案中龜板還可滋陰、潛陽，可謂一藥三用。地榆則是基于患者經(jīng)已將凈，以此藥收斂，利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)。陳皮則行藥勢，且有行氣活血疏肝之用。值得一提的是，案中患者因其精血平素虧虛，再加經(jīng)期，故雖出現(xiàn)脈虛浮應(yīng)手之勢，但重按無力，這是臨床上診脈應(yīng)注意的情況，不可因其浮于上而誤以為是氣血旺盛之態(tài)。此診方簡藥專，切中病機，故一劑而治愈患者多年痛經(jīng)之疾。

1.2 脾腎陽虛證

患者，女，30歲，2019年2月18日來診室求治。初診主訴：痛經(jīng)5年以上，加重半年。14歲初潮，之前月經(jīng)期、量、色、質(zhì)均無異常。5年多來，患者不明誘因于行經(jīng)第1、2天出現(xiàn)明顯少腹疼痛，自行口服“布洛芬”可緩解。但近半年來，疼痛逐漸加重，服上藥痛仍不止。經(jīng)西醫(yī)治療后效果不好(具體治療不詳)，并逐漸伴有經(jīng)期提前，近3月基本上為三月五行，經(jīng)量少，色略暗，有少量血塊。末次月經(jīng)2月1日至5日?？滔拢涸V今日為行經(jīng)第1天，痛經(jīng)甚，量少，色暗，血塊少量，伴腰痛，服止痛藥后不解。白帶經(jīng)前轉(zhuǎn)黃，有異味。夜夢多，手足心皮膚黃。患者診治痛經(jīng)前曾在此診室治療手足冷2次，現(xiàn)手足冷已明顯好轉(zhuǎn)。舌微紅，尖紅，苔黃。左脈弦細(xì)疾，右脈弦。診斷：痛經(jīng)，屬肝腎精虧、脾腎陽虛型。治法：溫腎壯陽，養(yǎng)血止痛。處方：酒當(dāng)歸30 g、酒白芍30 g、炒山藥30 g、云茯苓20 g、熟地20 g、淫羊藿20 g、菟絲子20 g、金錢草20 g、田基黃20 g、茵陳12 g、黃連6 g、肉桂1 g、冬葵子10 g，7劑，水煎服，2天1劑，每天3次，每次約150 mL，飯后半小時服用。

2019年3月4日二診：患者訴，上方當(dāng)天返家即煎服，當(dāng)晚痛經(jīng)即明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)色轉(zhuǎn)正常，經(jīng)量略多于上次。4天后經(jīng)凈。刻下：手足略汗多，手仍略黃，訴足部皮膚已不黃。眠差略好轉(zhuǎn)，便略稀，舌偏紅，尖紅，苔黃，脈弦略緊。處方：制附片先下10 g、肉桂6 g、黃連6 g、酒當(dāng)歸12 g、酒白芍12 g、鹽菟絲子30 g、淫羊藿20 g、熟地12 g、山茱萸20 g、龜板先下20g、茵陳15 g、枳殼6 g，7劑。煎服法同前。

2019年3月18日三診：此次就診為經(jīng)期第3天，訴本次痛經(jīng)明顯改善，未再服用止痛藥。月經(jīng)周期29天，經(jīng)量明顯增多，手部皮膚仍黃，眠差好轉(zhuǎn)，但時有入睡困難，大便已成形，手汗多好轉(zhuǎn)。舌淡紅，尖紅，苔黃，舌底可見靜脈曲張及少量青紫。左脈弦略細(xì)，右脈濡甚。予處兩方：第一方為經(jīng)期用方，返家即用，且無論經(jīng)凈否均服用此方2劑共4天，第一方處方：酒當(dāng)歸12 g、酒白芍12 g、巴戟天20 g、續(xù)斷20 g、延胡索15 g、小茴香6 g、艾葉6 g、生熟地各12 g、陳皮10 g、月季花20 g、玫瑰花20 g，2劑，煎服法同前。第二方在第一方后服用，第二方處方：酒當(dāng)歸30 g、酒白芍30 g、炒山藥30 g、熟地30 g、黨參10 g、黃連6 g、肉桂1 g、鹽黃柏6 g、蒼術(shù)15 g、巴戟天20 g、石菖蒲15 g、炙遠(yuǎn)志10 g、澤蘭20 g，5劑，煎服法同前。此方后隨訪至今，訴痛經(jīng)未再發(fā)作，經(jīng)量、周期正常，眠可，便可。惜患者無暇治療手黃情況，故囑其如有特殊不適即就醫(yī)。

按 此患者最初因手足冷求診時被視為典型的腎陽虛證。在患者手足冷好轉(zhuǎn)對中醫(yī)有信心后，方告知痛經(jīng)數(shù)年。審視之前診治情況，經(jīng)服藥手足冷雖好轉(zhuǎn)，但痛經(jīng)仍存。對于痛經(jīng)的治療，臨床醫(yī)家多從補腎的角度切入[4]，但此案患者痛經(jīng)若僅因腎陽虛引起，則二者應(yīng)一并好轉(zhuǎn)，但實際上痛經(jīng)未得到緩解，說明之前診療有考慮不周到之處。四診再審，知此患者還合并有肝脾虧虛、精血不足。腎陽虛，不能溫煦胞脈，遂生內(nèi)寒，故手足冰冷。寒性凝滯，運血不暢又致痛經(jīng)。同時，脾腎生理相關(guān)，病理相連，腎陽虧虛，必然影響脾陽的運化，脾陽失運，必然導(dǎo)致精血虧虛。同時，女子以肝為先天，肝體陰而用陽，精血不足，多導(dǎo)致肝的功能受損，常見的癥狀就是患者肝氣不舒，且易出現(xiàn)痛經(jīng)?；颊呓?jīng)量少，痛經(jīng)，左脈弦細(xì)即是佐證。故傅青主有“水足而肝氣益安，肝氣安而逆氣自順”[5]的經(jīng)驗，強調(diào)治療痛經(jīng)應(yīng)肝脾腎同治，并擬有定經(jīng)湯以治此證。所以治療時不僅以右歸丸加減“以培右腎之元陽”，還加以補肝疏肝、益精健脾為主的定經(jīng)湯，這也正符合張景岳對女子經(jīng)行腹痛的判斷：“凡婦人經(jīng)行腹痛，挾虛者多，全實者少……故于經(jīng)前常有此證。此以氣虛血滯，無力流通而然”[6]。另外，腎陽虛不能蒸騰腎水上濟心火，水火不濟則眠差，用交泰丸肉桂配黃連以溫腎陽泄心火。至于金錢草、田基黃、茵陳、冬葵子，則是針對患者脾腎陽虛、濕熱下注導(dǎo)致的下焦?jié)駸嶂C?；颊咭辉\后效好，二診時加重溫腎陽之力，且因證思變，受國醫(yī)大師劉尚義教授的啟發(fā)，善用古方且不泥古，加重交泰丸中肉桂用藥比例。三診時除上法外，還加有經(jīng)期用藥。如現(xiàn)代名醫(yī)黃健玲教授治療痛經(jīng)[7]所強調(diào)，無論何種證型的痛經(jīng)均當(dāng)依據(jù)月經(jīng)周期靈活遣方、序貫用藥。

1.3 肝郁氣滯型

患者，女，38歲，2019年4月29日來診室求治。初診主訴：痛經(jīng)6年以上。13歲初潮，月經(jīng)情況一直無異常。6年前不明誘因?qū)е滦薪?jīng)第一天少腹部疼痛明顯，情緒不舒暢時痛甚，伴雙乳脹、腰痛，尚可忍受。且伴經(jīng)量少，色轉(zhuǎn)暗。末次月經(jīng)2019年4月1日至4日?？滔拢航袢諡榻?jīng)行第一天，量少，色暗，痛經(jīng)甚，痛苦面容，手足溫，二便調(diào)，納眠可。舌淡紅苔薄，脈沉弦。診斷：痛經(jīng)，肝郁氣滯型。治則：疏肝解郁，養(yǎng)血止痛。處方：佛手10 g、郁金10 g、延胡索15 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、白芍15 g、赤芍15 g、烏藥10 g、雞血藤30 g、益母草15 g、月季花另包20 g、玫瑰花另包20 g，4劑，水煎服，2天1劑，每天3次，每次約150 mL，飯后半小時服用?；颊咴V服上方后痛經(jīng)明顯緩解，之后未再就診。隨訪至今，痛經(jīng)未再作。

按 患者經(jīng)量少，經(jīng)色暗，脈沉弦，一派氣血虧虛、沉困之象，加之情緒不舒暢時痛甚，伴雙乳脹不適，進(jìn)一步證明了患者為肝郁氣滯之證。女子陰血易傷且多為情志所苦之體，本患者痛經(jīng)的產(chǎn)生即是因氣血虧虛，兼有肝郁氣滯，故治療以補益肝血及疏肝行氣止痛為主。清代名醫(yī)傅青主認(rèn)為痛經(jīng)病機主要責(zé)之于肝，肝為剛臟，疏肝之法宜柔不宜剛，應(yīng)該“柔肝養(yǎng)肝和補其本而助其通”[8]?，F(xiàn)代醫(yī)家周惠芳教授亦認(rèn)為肝氣郁結(jié)乃痛經(jīng)疼痛之源[9]。此處用藥以“四物湯”為基礎(chǔ)以養(yǎng)血柔肝，佛手、郁金疏肝解郁理氣，雞血藤行血補血調(diào)經(jīng)，益母草活血調(diào)經(jīng)，烏藥行氣止痛。此外，學(xué)習(xí)徐老運用花類藥物治療月經(jīng)疾病的臨床經(jīng)驗[10]，在治療痛經(jīng)時將月季花、玫瑰花用于經(jīng)期，以活血行氣。全方標(biāo)本兼顧，補肝血，疏肝郁，肝血得充，肝氣調(diào)達(dá)，自然血脈通暢，痛經(jīng)自止。

2 小結(jié)

2.1 痛經(jīng)宜溫，通則不痛

女子屬陰，易有寒生，寒凝則痛。當(dāng)今女性又多有追求骨感美盲目減肥者，易致體質(zhì)下降、元陽不足。另外，平素穿衣單薄，亦或喜吹空調(diào)、過食生冷等，均易受寒。故臨床治療痛經(jīng)用藥多以溫性藥為主，“痛經(jīng)宜溫，通則不痛”。因腎陽為一身之元陽，則痛經(jīng)多溫補腎陽以治。如案2即為腎陽虧虛患者，直接予大量溫補腎陽之藥。另外，案1中即使對于肝腎陰虛、虛火上炎之證，也主要以熟地、山茱萸等溫性藥以補肝腎陰虧。龜板、生地雖是涼藥，且非大寒之藥，卻也少用，并在滋補肝腎之陰、填精益髓基礎(chǔ)上，仍使用巴戟、續(xù)斷等柔劑陽藥以寓陽中求陰[11]，亦是“痛經(jīng)宜溫，通則不痛”觀點的體現(xiàn)。而案3中患者屬肝郁氣滯之證，雖以補血行氣解郁為主，但補益肝陰肝血之時，用藥也為當(dāng)歸、川芎、雞血藤之類的藥物，略偏溫性，以免造成寒涼之態(tài)，不利于溫通止痛。

2.2 養(yǎng)陰柔肝，其郁自通

《本草綱目》云“女子，陰類也，以血為主”[12]。因女子屬陰，加上每月行經(jīng)，陰血易傷，且易因肝氣不疏，氣機郁滯，導(dǎo)致痛經(jīng)等癥。另外，肝氣郁而不宣，可導(dǎo)致它藏病變，故“舒肝木之郁”可使“諸郁盡舒”[8]，可以說疏肝是行諸郁中極關(guān)鍵的一環(huán)。所以臨床治療痛經(jīng)，肝是主要病位之一，治療肝郁導(dǎo)致的痛經(jīng)，肝陰充足是恢復(fù)其疏泄功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，臨床疏肝郁一定要在補養(yǎng)肝陰肝血的基礎(chǔ)上進(jìn)行，此法稱為“柔肝疏郁”法，即臨證當(dāng)在養(yǎng)肝血、滋肝陰藥物如當(dāng)歸、熟地、白芍等基礎(chǔ)上，佐以疏肝，才能達(dá)到肝柔氣順，血暢痛止的效果，此點在三個案例中均有體現(xiàn)。

此外，在治療頑固性痛經(jīng)時結(jié)合經(jīng)期用藥，花藥調(diào)經(jīng)，運用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的思想循經(jīng)用藥等，可取得很好的臨床療效。除用藥外，同時將國醫(yī)大師劉尚義教授“治未病”思想[13]引入對痛經(jīng)的治療中，在診后從固護(hù)臟腑陽氣、精血的角度出發(fā)囑患者平時注意保暖，勿使寒涼傷身；飲食清淡，勿損傷脾胃；注意休息，勿勞累過度耗傷陽氣；節(jié)制房事，勿損傷陰精；注意調(diào)整情緒，勿致情志內(nèi)傷等以“瘥后防復(fù)”，提高頑固性痛經(jīng)臨床療效。