裴 慧 趙 嫻 李 悅 張 樸 劉小春

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

產(chǎn)后尿潴留(postpartum urinary retention，PUR)是臨床常見的產(chǎn)后并發(fā)癥之一，目前對于PUR的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。Yip S K等[2]根據(jù)是否完全排尿?qū)UR分為顯性尿潴留和隱性尿潴留，將陰道分娩后6 h內(nèi)不能自行排尿，需要導(dǎo)尿定義為顯性尿潴留；經(jīng)超聲或?qū)蜃C實，自發(fā)性排尿后膀胱殘余容積≥150 mL的為隱性尿潴留。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，顯性尿潴留國內(nèi)發(fā)生率為1.49%～14.0%,國外發(fā)生率為0.05%～37%[3]，隱性尿潴留總發(fā)生率5.1%～9.7%[4]。

排尿活動是大腦皮質(zhì)與脊髓排尿中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)等多方面共同調(diào)控協(xié)作的復(fù)雜過程[5]，其中支配排尿過程的周圍神經(jīng)有副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)、體神經(jīng)。副交感神經(jīng)運動支從脊髓段第2～4骶椎(S2～4)節(jié)段側(cè)角發(fā)出到達膀胱，支配膀胱壁和內(nèi)括約肌，其傳出沖動引起膀胱逼尿肌收縮，內(nèi)括約肌松弛，從而促使膀胱排尿。交感神經(jīng)運動支[6]來自脊髓第11胸椎～第2腰椎(T11～L2)，與副交感神經(jīng)相反的是，交感神經(jīng)興奮則使逼尿肌松弛、內(nèi)括約肌收縮，抑制排尿過程。體神經(jīng)運動支則來自脊髓S2～4，興奮可隨意控制排尿過程。成人膀胱的尿容量一般為300～500 mL[7],當(dāng)膀胱的尿容量達到此值時，膀胱壁受到刺激，反射傳入脊髓初級中樞及大腦皮質(zhì)高級排尿中樞，使副交感神經(jīng)興奮，進而促進膀胱排尿，而當(dāng)膀胱內(nèi)尿量減少到一定值時，膀胱壁將信號反饋到大腦及脊髓排尿中樞，交感神經(jīng)興奮，終止排尿。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PUR的認識

1.1 PUR病因 PUR是常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，導(dǎo)致該病的因素較多，生產(chǎn)過程、神經(jīng)損傷、精神心理因素等是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因。

1.1.1 生產(chǎn)過程 產(chǎn)程延長是發(fā)生PUR的常見病因,因產(chǎn)程延長膀胱受到長時間壓迫，引起尿道和膀胱充血水腫，產(chǎn)婦膀胱充盈感覺減弱，逼尿肌收縮乏力，導(dǎo)致排尿困難。此外，生產(chǎn)過程中借助器械損傷會陰部、排尿口，導(dǎo)致會陰部腫脹、尿道口狹窄、梗阻，使尿液排出受阻。

1.1.2 神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷也是PUR主要發(fā)生原因之一，支配膀胱、尿道的交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及體神經(jīng)在分娩過程中發(fā)生損傷，使相關(guān)排尿神經(jīng)通路阻斷，進而影響排尿過程，發(fā)生尿潴留。

1.1.3 精神心理因素 由于初產(chǎn)婦對分娩的認識不正確，缺乏經(jīng)驗，導(dǎo)致精神過度緊張、焦慮，從而影響分娩過程，引起尿潴留發(fā)生[8]。加之婦女產(chǎn)后不能立刻下床，不習(xí)慣在床上排尿，這些都可導(dǎo)致尿潴留。

1.1.4 其他因素 分娩后產(chǎn)婦腹壁松弛[9]、腹壓下降，使逼尿肌收縮乏力，尿液無力排出。疼痛也是重要原因之一，產(chǎn)婦在分娩中出現(xiàn)的疼痛可反射性抑制排尿過程，導(dǎo)致排尿受阻。藥物因素也是導(dǎo)致PUR的原因，Kandadai P等[10]研究表明，產(chǎn)后使用鎮(zhèn)痛麻醉藥物導(dǎo)致尿潴留。Liang C C等[11]研究發(fā)現(xiàn)，PUR的發(fā)生與血漿孕激素水平變化及膀胱平滑肌細胞神經(jīng)生長因子、微囊及微囊蛋白的異常表達相關(guān)。

1.2 臨床治療 目前，主要通過促進支配膀胱相關(guān)神經(jīng)達到逼尿肌松弛、內(nèi)括約肌收縮等目的，常采用導(dǎo)尿術(shù)、藥物治療、物理治療及盆底肌功能鍛煉等不同手段治療PUR，取得了較為理想的臨床療效。

1.2.1 導(dǎo)尿術(shù) 導(dǎo)尿術(shù)是將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引出尿液，因其具有操作簡單、直接有效的特點，臨床中應(yīng)用較為廣泛，是治療PUR的方法之一。但較長時間留置導(dǎo)尿管易導(dǎo)致膀胱自主功能減弱及尿路感染等風(fēng)險，不利于產(chǎn)婦恢復(fù)。另外，由于部分年輕產(chǎn)婦心理原因，不易接受導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，因此臨床中存在局限性。

1.2.2 藥物治療 臨床中治療PUR的藥物主要有酚妥拉明、卡前列甲酯栓及新斯的明等。其中酚妥拉明作為一種受體阻斷劑，主要通過促進逼尿肌收縮和膀胱括約肌松弛，以此解除尿道括約肌痙攣，促進排尿[12]。任瑩[13]應(yīng)用甲磺酸酚妥拉明注射液肌肉注射聯(lián)合開塞露納肛治療PUR 16例，對照組應(yīng)用甲磺酸酚妥拉明注射液肌肉注射治療16例。結(jié)果：治療組總有效率93.75%，對照組總有效率62.50%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組?？ㄇ傲屑柞ニㄊ乔傲邢兕愃幬?，通過提高膀胱黏膜肌肉及血管平滑肌肌力，使膀胱黏膜及逼尿肌充血的血管收縮，促進尿液的排出[14]。馬忠芳等[15]應(yīng)用舌下含服卡前列甲酯栓預(yù)防PUR 180例，對照組應(yīng)用催產(chǎn)素治療120例。結(jié)果：治療組PUR發(fā)生率1.11%，對照組PUR發(fā)生率9.17%，2組PUR發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。何麗等[16]認為，新斯的明作為抗膽堿酯酶藥物，能有效興奮膀胱逼尿肌，增加膀胱逼尿肌張力，從而促進排尿。

1.2.3 物理療法 低頻脈沖電治療是一種新型的物理治療手段，其機制是通過不同的電流刺激強度促進神經(jīng)與肌肉恢復(fù)，并促進局部血液循環(huán)。陸燕等[17]應(yīng)用低頻脈沖電配合音樂療法治療PUR 60例，對照組采用膀胱按摩、誘導(dǎo)排尿、熱敷及肌肉注射新斯的明等常規(guī)治療60例。結(jié)果：治療組總有效率93.3%，對照組總有效率80.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。表明通過神經(jīng)電刺激可促進腰骶部和盆腔肌肉及筋膜進行規(guī)律收縮，并且能使膀胱肌肉節(jié)律性運動，緩解膀胱肌麻痹，同時改善局部血供，促進血液循環(huán)，進一步恢復(fù)膀胱收縮功能。此外，低頻脈沖電刺激可促進人體釋放內(nèi)啡肽，有局部麻醉作用，鎮(zhèn)痛效果較好，使腹部及盆腔肌肉充分放松，有助于排尿[18]。

1.2.4 盆底肌功能鍛煉 初產(chǎn)婦在經(jīng)陰道分娩時由于會陰體較緊，易出現(xiàn)盆底肌纖維部分斷裂，因此在產(chǎn)前進行盆底肌功能鍛煉能預(yù)防產(chǎn)婦出現(xiàn)盆底功能障礙性疾病。盆底肌功能鍛煉最初由法國醫(yī)生Kegel提出，用于治療張力性尿失禁，后來用于預(yù)防盆底肌松弛[19]。蔣玉蓉等[20]認為，初產(chǎn)婦在產(chǎn)前60 d進行規(guī)律收縮提肛肌、尾骨肌等盆底肌鍛煉，能有效降低PUR發(fā)生。張曉倩[21]認為,盆底肌功能鍛煉能有效縮短尿潴留癥狀持續(xù)時間，有助于改善產(chǎn)婦肌纖維水平,減輕產(chǎn)婦疼痛程度。

2 中醫(yī)對PUR的認識

PUR屬中醫(yī)學(xué)癃閉范疇，點滴不利稱為癃，點滴皆無稱為閉。中醫(yī)學(xué)認為，癃閉病位主要在膀胱，與肺、脾、腎關(guān)系密切。膀胱為“州都之官”，是水液聚集之處，主要功能是貯存和排泄尿液。尿液的生成與排泄都依賴腎，一方面通過腎陽蒸化，將臟腑代謝后的津液下輸?shù)侥I或膀胱，分為清、濁兩部分，清者被人體重新吸收利用，濁者成為尿液下注于膀胱；另一方面，腎陽的氣化與腎氣的固攝作用又控制膀胱開闔，調(diào)節(jié)尿液排泄。產(chǎn)后耗傷津液，津液虧致虛熱結(jié)于胞內(nèi)，導(dǎo)致小便不通；產(chǎn)后出血耗傷陽氣，正氣虛弱，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣虛，則水液氣化無力，導(dǎo)致尿液排出不暢。

2.1 單純中醫(yī)治療

2.1.1 內(nèi)治法 費美智[22]應(yīng)用利尿通淋方(藥物組成：黨參、白術(shù)、桂枝、豬苓、茯苓、澤瀉、益母草、路路通)預(yù)防PUR 60例，對照組采用水聲誘導(dǎo)排尿預(yù)防PUR 60例。結(jié)果：治療組產(chǎn)后4 h尿潴留發(fā)生率為5%，對照組產(chǎn)后4 h尿潴留發(fā)生率為10%，2組產(chǎn)后4 h 尿潴留發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組產(chǎn)后4 h尿潴留發(fā)生率低于對照組。趙俊梅[23]應(yīng)用補中益氣湯加減(藥物組成：黃芪、黨參、當(dāng)歸、益母草、陳皮、升麻、木通、炙甘草、白術(shù)、桔梗、麥冬、五味子、焦山楂、枳殼)治療PUR 80例。結(jié)果：總有效率88.7%。劉淑艷[24]采用通脬湯(藥物組成：肉桂、黃芪、白術(shù)、茯苓、黃柏、知母、大黃、澤瀉、荊芥、車前子、沉香、木香)治療PUR 30例，對照組應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療30例。結(jié)果：治療組總有效率100%，對照組總有效率80%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。劉玉玲等[25]在產(chǎn)后常規(guī)護理基礎(chǔ)上配合加味五苓散(藥物組成：黃芪、當(dāng)歸、澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)、桂枝)口服預(yù)防PUR 109例，對照組予常規(guī)護理預(yù)防PUR 109例。結(jié)果：對照組產(chǎn)后6 h尿潴留發(fā)生率7.3%，治療組無PUR發(fā)生。說明加味五苓散可改善膀胱氣化功能，有效降低PUR發(fā)生率，改善產(chǎn)后膀胱功能及促進自主排尿功能恢復(fù)。

2.1.2 外治法

2.1.2.1 針灸治療 針灸治療PUR主要從宣發(fā)上焦肺氣、補中焦氣血、溫下焦腎陽三方面助尿液排出?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載“肺主通調(diào)水道”，通過肺的宣發(fā)肅降功能，水液向下輸布以滋養(yǎng)其他臟腑組織器官，同時將機體代謝后的水液經(jīng)腎蒸騰氣化作用，轉(zhuǎn)化為尿液貯存于膀胱，最后排出體外。肺氣失宣，肅降功能失常，則下竅不通，治以宣發(fā)肺氣為主。吳永年[26]選用偏歷、曲池、膀胱俞、秩邊予針刺瀉法治療肺熱壅盛型PUR，效果明顯。李東垣謂“脾胃虛則九竅不通”，產(chǎn)婦分娩時氣虛下陷，無力升舉，致膀胱氣化失司，故小便不通。羅雙喜等[27]針灸關(guān)元、中極、曲骨、委中、委陽穴治療PUR 100 例，肺、脾虛證為主加灸肺俞、脾俞、中脘、氣海(艾炷灸5～7壯)；腎虛證為主加灸腎俞、陰谷、氣海(艾炷灸5～7壯)；寒凝氣阻證用食鹽加蔥白泥成餅灸氣海(艾炷灸5～7壯)；氣滯不通證加刺三陰交、陽陵泉、陰陵泉、內(nèi)關(guān)穴。結(jié)果：總有效率94%。唐南淋等[28]采用益氣通脬針刺法治療PUR 40例，取關(guān)元、足三里、陰陵泉、中極，其中關(guān)元、足三里采用補法，以局部痠脹得氣為度；陰陵泉、中極采用瀉法，以針感分別向大腿內(nèi)側(cè)和傳導(dǎo)至?xí)幉繛槎取φ战M應(yīng)用新斯的明肌肉注射治療40例。結(jié)果：治療組總有效率92.5%，對照組總有效率62.5%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云“腎者，水臟，主津液”，腎陽的溫煦蒸化功能在水液代謝中起重要作用。腎陽不足，蒸騰氣化無力，則出現(xiàn)小便不通。邵曉慧等[29]應(yīng)用針灸治療PUR 60例，針刺取中極、關(guān)元、曲骨、陰陵泉、足三里、三陰交穴，艾灸治療采用隔姜灸關(guān)元穴。結(jié)果：總有效率100%。

2.1.2.2 穴位注射 穴位注射可將針刺對穴位的刺激和藥物性能，以及對穴位的滲透作用相結(jié)合，是一種針?biāo)幗Y(jié)合的治療方法。穴位注射的藥效優(yōu)于肌肉皮下注射，而且相對于靜脈注射有減毒減副作用。何麗等[16]應(yīng)用足三里注射新斯的明治療PUR 41例，對照組應(yīng)用肌肉注射新斯的明治療40例。結(jié)果：治療組總有效率95.0%，對照組總有效率78.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。說明穴位注射新斯的明效果顯著，能明顯促進排尿。蔡巧娟等[30]將157例PUR患者按照隨機數(shù)字表法分為3組，腎俞、足三里穴位注射新斯的明治療58例，腎俞、足三里常規(guī)針刺治療49例，肌肉注射新斯的明治療50例。結(jié)果：穴位注射組總有效率96.6%，針刺組總有效率67.3%，肌肉注射組總有效率74.0%，穴位注射組總有效率高于針刺組、肌肉注射組(P<0.05)，穴位注射療效優(yōu)于針刺、肌肉注射。

2.1.2.3 艾灸治療 艾灸是借助艾草點燃時散發(fā)出的熱量及藥物作用來刺激腧穴以進一步達到調(diào)整經(jīng)絡(luò)與臟腑功能，從而起到治病作用。楊波[31]采用雷火灸治療PUR 32例，取關(guān)元、曲骨穴；對照組應(yīng)用局部熱敷、按摩治療32例。結(jié)果：治療組總有效率96.9%，對照組總有效率80.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。曾麗雪[32]在熱敷和按摩膀胱區(qū)域等誘導(dǎo)排尿基礎(chǔ)上應(yīng)用艾灸雙側(cè)足三里治療PUR 81例，對照組應(yīng)用熱敷和按摩膀胱區(qū)域等誘導(dǎo)排尿治療81例。結(jié)果：治療組總有效率93.83%，對照組總有效率 71.60%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。艾灸將藥力和熱力結(jié)合，發(fā)揮溫經(jīng)散寒、通陽利尿功效，增強膀胱氣化功能，解除尿道括約肌痙攣，達到盡快恢復(fù)排尿目的。

2.1.2.4 耳穴貼壓 耳可有效反映機體疾病，通過耳穴貼壓對疾病可起到一定治療作用[33]。伍剛等[34]將120例初產(chǎn)婦按照隨機數(shù)字表法分為3組，治療1組40例予耳穴腎、膀胱、三焦按壓，治療2組40例予耳穴腎、膀胱、三焦、心、脾、肺按壓，對照組40例不進行干預(yù)。結(jié)果：治療1組產(chǎn)后6 h排尿總有效率85.0%，治療2組100%，對照組82.5%；治療1組產(chǎn)后24 h排尿總有效率92.5%，治療2組100%，對照組85.0%。治療2組產(chǎn)后6、24 h排尿總有效率均高于治療1組、對照組(P< 0.05)。張文華等[35]應(yīng)用耳穴貼壓干預(yù)治療PUR 150例，結(jié)果：總有效率96.00%。說明通過耳穴貼壓能有效預(yù)防尿潴留，促進產(chǎn)后康復(fù)。

2.2 聯(lián)合治療

2.2.1 針灸聯(lián)合中藥內(nèi)服 吳珊等[36]采用溫針灸聯(lián)合補中益氣湯加減(藥物組成：黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、甘草、當(dāng)歸、桔梗、通草、茯苓、益母草、車前子、瞿麥)治療PUR 40例，主穴：中極、關(guān)元、氣海，配穴；雙側(cè)腎俞、雙側(cè)三陰交、雙側(cè)足三里。對照組應(yīng)用甲硫酸新斯的明注射液治療40例。結(jié)果：治療組總有效率87.50%，對照組總有效率62.50%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。說明溫針灸聯(lián)合補中益氣湯加減治療PUR療效顯著，能有效改善產(chǎn)婦排尿情況和生活質(zhì)量。

2.2.2 針灸聯(lián)合中藥外敷 易敏等[37]應(yīng)用中藥包熱敷聯(lián)合針灸治療PUR 35例，將萊菔子、菟絲子、王不留行研磨成粉末后，加入食鹽少許封包，蒸煮后熱敷氣海、神闕穴30 min，針灸取陰陵泉、中極、百會、足三里、三陰交、太沖穴，對照組單純應(yīng)用針灸治療35例。結(jié)果：治療組總有效率100%，對照組總有效率82.86%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。安允允[38]對42例PUR予每日針刺中極、關(guān)元、氣海，每日2次中藥小茴香熱敷。結(jié)果：治愈率80.95%，總有效率92.86%。

2.2.3 針灸聯(lián)合其他治療 黃凌慧[39]應(yīng)用針灸聯(lián)合盆底肌功能訓(xùn)練治療PUR 42例，對照組予盆底肌功能訓(xùn)練治療42例。結(jié)果：治療組總有效率85.71%，對照組總有效率71.43%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。劉金和等[40]應(yīng)用針刺關(guān)元、雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交，單側(cè)推箕門治療PUR 35例，對照組應(yīng)用肌肉注射新斯的明治療35例。結(jié)果：治療組總有效率97.1%，對照組總有效率88.5%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。曲仕浩等[41]應(yīng)用針灸配合膀胱功能訓(xùn)練治療難治性PUR75例，取穴：氣海透中極，中極斜刺透曲骨，雙側(cè)三陰交、足三里、陰陵泉常規(guī)針刺；艾灸關(guān)元、氣海。結(jié)果：治愈率97.37%，總有效率100%。

3 結(jié)語

綜上所述，臨床治療PUR還有以下不足：第一，對于PUR的定義，臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并且就PUR分類而言，臨床治療主要以顯性尿潴留為主，對隱性尿潴留的干預(yù)較少；第二，臨床預(yù)防和治療PUR方法多樣，但缺乏統(tǒng)一性，中醫(yī)治療PUR缺乏辨證施治，并且個體差異較大，而西醫(yī)藥物治療PUR會產(chǎn)生一定的副作用；第三，未完全考慮產(chǎn)婦的特殊性，缺少對母乳喂養(yǎng)安全性的保障；第四，臨床導(dǎo)尿管的使用在一定程度上會增加產(chǎn)后尿路感染的發(fā)生，不利于產(chǎn)婦恢復(fù)。今后應(yīng)改進的方面：首先，臨床應(yīng)區(qū)分顯性尿潴留和隱性尿潴留，為進一步治療提供條件；其次，中醫(yī)治療應(yīng)加強辨證，縮小個體差異，提高療效，西醫(yī)干預(yù)及治療除必須使用導(dǎo)尿術(shù)和服用藥物外，盡量采用盆底肌功能鍛煉及其他訓(xùn)練方法為主；第三，產(chǎn)婦前期采用盆底肌功能鍛煉及針刺預(yù)防PUR發(fā)生，后期治療PUR應(yīng)以中醫(yī)外治為主，西醫(yī)治療為輔，以期達到更好的治療效果。