胡曉明 姚美玉

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是臨床中常見的生殖及內(nèi)分泌疾病[1]，其發(fā)病率為5%～20%[2]，中國發(fā)病率約為5.6%[3-4]。以慢性無排卵(排卵功能紊亂或喪失)和高雄激素血癥(體內(nèi)雄性激素產(chǎn)生過剩)為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛和(或)痤瘡[5-6]。PCOS的西醫(yī)發(fā)病機制尚未完全闡明[7]，推測其可能為復(fù)雜遺傳性疾病, 目前國內(nèi)外主要從遺傳學(xué)角度來研究PCOS[8-9]，但在其發(fā)病過程中，遺傳因素?zé)o決定性影響, 而是多因素作用誘導(dǎo)PCOS發(fā)生、發(fā)展[10-13]。對于PCOS的治療，西醫(yī)主要為一般治療(控制體質(zhì)量、調(diào)節(jié)生活方式、合理膳食等)，藥物治療(口服避孕藥、促排卵藥、胰島素增敏劑等)[14]，腹腔鏡下卵巢打孔手術(shù)，體外受精胚胎移植[11,15]，中醫(yī)則根據(jù)辨證運用中藥結(jié)合針刺等治療手段[16-17]。

姚美玉教授是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任中醫(yī)師，黑龍江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)工作30余年，擅長運用中醫(yī)經(jīng)典方劑治療婦科疾病，經(jīng)多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，肥胖型PCOS患者常有熱象表現(xiàn)，從而提出胃熱脾濕這一證型，濕熱互結(jié)為其主要病機，應(yīng)用清熱化濕法治療臨床療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 胃熱強食，脾虛濕蘊

中醫(yī)古籍中并無PCOS這一病名的記載，中醫(yī)醫(yī)家普遍認(rèn)為本病應(yīng)歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“月經(jīng)先后無定期”“崩漏”“不孕”等范疇。大多學(xué)者認(rèn)為，PCOS的發(fā)生與先天因素、生活因素、情志因素及體質(zhì)因素有關(guān)[11-12,16]。腎虛則先天之精不足，天癸不能如期而至，胞宮不能攝精成孕；飲食失宜，勞逸失常，損傷臟腑氣血，后天之精產(chǎn)生不足，血海不能滿盈；情志失調(diào)，擾亂臟腑氣機，傷及五臟經(jīng)絡(luò)，而致氣血陰陽失調(diào)；體質(zhì)受后天影響，過瘦則精血不足，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，過胖則痰濕凝滯，閉塞胞宮。PCOS發(fā)病與臟腑關(guān)系密切，加之痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物作用機體，導(dǎo)致“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能紊亂而致病[16-17]。臨床主要分為脾虛痰濕證、腎虛肝郁證、腎虛血瘀證和痰瘀互結(jié)證[18]，故治療上多從補腎健脾、疏肝化瘀、化痰除濕論治。

姚教授通過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肥胖型PCOS臨床表現(xiàn)除月經(jīng)延后、閉經(jīng)、崩漏、不孕等主癥外，還多伴隨體型肥胖，多毛，痤瘡，頭暈胸悶，喉間多痰，肢倦神疲，脘腹脹滿，身熱多汗，嗜食肥甘厚味、生冷辛辣，大便黏膩不爽，舌胖大，有齒痕，舌邊尖紅，苔白膩或黃膩，脈沉滑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，有諸內(nèi)必形之于諸外。姚教授重視審證求因，在多年的臨床中發(fā)現(xiàn)肥胖型PCOS不僅有痰濕證的表現(xiàn)，且同時多伴有身熱多汗、面赤、胃中灼熱、手足熱、便黏膩等熱證表現(xiàn)，并以暴飲暴食、喜食涼食、嗜食肥甘厚味等胃熱之象為主?！鹅`樞·大惑論》曰：“胃熱則消谷，谷消故善饑?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“其有余于胃，則消谷善饑?！奔次钢袩釀t消谷善饑，因此姚教授認(rèn)為胃熱強食，食多傷脾，脾虛不運，痰濕內(nèi)生，故胃熱脾濕是肥胖型PCOS的主要病機。

姚教授認(rèn)為，隨著社會進步，生活水平的提高，先天不足的人逐漸減少，而后天營養(yǎng)過剩的人逐漸增加，肥甘厚味首先入胃，蓄積化熱而致消谷善饑，多食而肥，過食損傷脾氣，運化功能受阻，濕邪內(nèi)蘊與熱相搏；或因生活節(jié)奏加快，工作學(xué)習(xí)壓力增加，憂思而傷脾，先出現(xiàn)脾濕內(nèi)蘊，而后濕積化熱出現(xiàn)胃熱，濕熱互結(jié)留滯中焦。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主一身上下之樞機，中焦之濕熱上蒸可達心肺、頭面，下注可至肝腎、胞宮，故肥胖型PCOS臨床表現(xiàn)多樣化，要求我們在辨證過程中做到究其根本。

2 濕熱互結(jié)，如油入面

劉完素《校正素問精要宣明論方·水濕門》云：“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也，故夏熱則萬物濕潤，秋涼則濕物燥干也。濕病本不自生，因于大熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也。凡病濕者，多自熱生，而熱氣尚多，以為兼證，云濕熱，亦猶風(fēng)熱義同，雖病水寒，不得宣行，亦能為濕，雖有此異，亦以鮮矣?！碧岢隽藵駸嵬嗉娴奶攸c。還提出“以婦人月水，一月一來如期，謂之月信，其不來，則風(fēng)熱傷于經(jīng)血，故血在內(nèi)不通”這一熱傷經(jīng)血的理論，而脾胃之濕熱傷及胞宮，經(jīng)血不通發(fā)為閉經(jīng)。薛生白在《濕熱病篇》中則較系統(tǒng)地論述了濕熱病證，其“濕熱乃陽明、太陰同病”“濕熱病屬陽明太陰經(jīng)者居多”觀點進一步明確指出了濕熱的病變中心在脾胃。其“濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速”，指出了濕熱相合致病病癥較重，而濕熱之邪，蘊結(jié)體內(nèi)，影響脾胃氣機升降，而致濕熱侵及多個臟腑，難以祛除。

姚教授認(rèn)為葉天士“濕熱互結(jié)，如油入面”[19]的觀點對濕熱之邪致病纏綿難愈的特點表述十分準(zhǔn)確。在臨床中，單一的濕邪或熱邪通過燥濕或清熱的方法容易祛除，而當(dāng)濕熱互結(jié)，甚或熱灼津液為痰致痰熱互結(jié)時，對機體的影響將會增加，治療的周期也相應(yīng)延長，若診治不當(dāng)則會出現(xiàn)病情反復(fù)，甚至加重。

3 濕熱同治，祛邪扶正

劉完素《素問病機氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中有“如女子不月，先瀉心火，血自下也”的論述，使得清熱法治療肥胖型PCOS也有跡可循?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》之總治則曰“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[20]，因痰飲多為寒證，故治以溫化痰飲，然而肥胖型PCOS為痰熱互結(jié)，切不可助熱傷津。對于濕熱證的治療，吳鞠通認(rèn)為“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”“濕熱兩傷，不可偏治”“治中焦如衡，非平不安”，薛生白《濕熱病篇》中提出:“熱得濕而熱愈熾, 濕得熱則濕愈橫?！睆娬{(diào)了清熱與祛濕并舉的重要性。連俊蘭等[21]動物實驗也表明，清熱化濕法能夠有效控制肥胖大鼠體質(zhì)量，同時還能調(diào)節(jié)血糖、血脂。故姚教授治以清熱和胃，健脾化濕，方用白虎湯合蒼附導(dǎo)痰湯加減，濕熱并除，既調(diào)沖任，又控制體質(zhì)量。白虎湯合蒼附導(dǎo)痰湯加減處方：石膏30 g，麩炒蒼術(shù)15 g，醋香附15 g，知母15 g，陳皮15 g，茯苓25 g，姜半夏10 g，甘草10 g，膽南星10 g，柴胡10 g，黃芩15 g，丹參30 g，黃連10 g，當(dāng)歸15 g，赤芍20 g，菟絲子30 g。白虎湯出自《傷寒論》，主治氣分熱盛證；蒼附導(dǎo)痰湯見于葉天士《女科全書》，治療肥盛女人無子者，現(xiàn)在臨床上多用于治療脾虛痰濕型PCOS[22]。白虎湯合蒼附導(dǎo)痰湯加減方中石膏善清陽明氣分大熱，清熱而不傷陰；蒼術(shù)燥濕健脾；香附理氣散結(jié)，以開下焦及經(jīng)脈之痰；知母苦寒質(zhì)潤，既“佐石膏以掃炎熇”，又滋陰潤燥，救已傷之陰津[23]；陳皮、茯苓、姜半夏、甘草4藥組成二陳湯，佐以膽南星，共助蒼術(shù)、香附理氣健脾，化痰調(diào)經(jīng)；加柴胡、黃芩，與方中半夏配伍而成小柴胡湯，一則疏泄肝膽以調(diào)情志，二則通利三焦水道以清濕熱，三則疏肝扶脾以化痰飲；《婦人明理論》有“一味丹參散，功同四物湯”之說，《景岳全書·本草正》評價當(dāng)歸“誠血中之氣藥，又血中之圣藥也”，故取當(dāng)歸、赤芍佐丹參養(yǎng)血活血以通經(jīng)化滯，并可入肝經(jīng)以養(yǎng)血柔肝；黃連清胃中熱，燥濕化痰；菟絲子補腎調(diào)經(jīng)。諸藥合用，共奏清熱和胃、健脾化濕之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，白虎湯具有清熱抗炎、提高免疫力、降低雄激素等作用，能夠有效調(diào)節(jié)機體的糖脂代謝[24]；蒼附導(dǎo)痰湯對內(nèi)分泌及組織的穩(wěn)態(tài)均具有調(diào)節(jié)作用[25]；丹參酮有降低雄激素、調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用[26]；黃連素(小檗堿)具有降糖、降脂作用，也可降低雄激素水平[27-28]。

單純苦寒清熱則濕不化, 苦溫燥濕則熱易熾，故白虎湯與蒼附導(dǎo)痰湯合用，既清胃熱，又化脾濕，使?jié)駸岵⒊?，胞宮滿溢如期，遵循了治病求本的原則，同時注重調(diào)節(jié)脾胃升降功能，疏肝補腎，調(diào)節(jié)沖任，祛邪兼顧扶正，使機體代謝功能恢復(fù)正常。姚教授在診療過程中重視抓主證，辨證施治，對于經(jīng)方的應(yīng)用有獨到的見解，主張以小方治大病，認(rèn)為臨床時清熱藥和化濕藥應(yīng)隨癥靈活加減，以達到濕熱并除的目的，同時強調(diào)在治療時不能忽視“女子以肝為先天”“女子以血為本，以氣為用”的生理特點，所以治療時佐以疏肝柔肝，調(diào)和氣血，使全方達到有所側(cè)重又標(biāo)本同治的效果。

4 調(diào)攝五臟，平衡陰陽

現(xiàn)代人們生活節(jié)奏加快，晝夜作息不規(guī)律，飲食不加節(jié)制，導(dǎo)致肥胖型PCOS多發(fā)，臨床表現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化。姚教授取白虎湯合蒼附導(dǎo)痰湯加減清胃扶脾以化痰飲，二則疏泄肝膽以調(diào)情志，三則通利三焦水道以清濕熱。疾病的治療固然重要，疾病的預(yù)防和后期的調(diào)攝同樣重要。古人云：“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運化胃主受納，脾胃相合，共居中焦，為周身氣機之樞紐，樞機不利，百病叢生，故治療疾病同時調(diào)攝脾胃功能必不可少；腎為先天之本，內(nèi)寓元陰與元陽，是人體生殖發(fā)育的根源，同時，肝主疏泄，對脾胃運化及氣機的運行有促進作用，故調(diào)攝肝腎，調(diào)節(jié)情志也必不可少。《素問·上古天真論》有云：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！钡饺缃?，這種調(diào)攝方式依然適用，順應(yīng)自然規(guī)律，調(diào)整作息，調(diào)節(jié)飲食，適當(dāng)鍛煉，使得陰陽平衡，五臟六腑氣機通暢，才能在治療疾病的同時預(yù)防疾病。

5 典型病例

高某，女，17歲，未婚。2019-06-09初診。停經(jīng)3個月余?；颊?2歲初潮，既往月經(jīng)正常，形體肥胖，近1年因?qū)W習(xí)壓力較大，飲食無節(jié)制，缺乏鍛煉，體質(zhì)量迅速增長，月經(jīng)失調(diào)，2018-10-01曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，主訴“停經(jīng)4個月余”，行婦科超聲、性腺激素六項測定及生化全項等檢查，診斷為PCOS，遵醫(yī)囑口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(Bayer Weimar GmbH und Co.KG，國藥準(zhǔn)字J20140114)治療2個月，屈螺酮炔雌醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字 J20171701)治療1個月，停藥后癥狀反復(fù)?，F(xiàn)身高175 cm，體質(zhì)量95 kg，月經(jīng)周期3～6個月，經(jīng)期7～15 d，量中，色黯紅，有血塊，經(jīng)前偶有輕微乳房脹痛。末次月經(jīng)2019-06-07，末前次月經(jīng)2019-02-25。面部痤瘡明顯，頸部黑棘皮癥，體毛較多，身熱多汗，身胖倦怠，喜食冷飲，睡眠尚可，大便黏膩，小便稍黃，舌質(zhì)紅，舌體胖大有齒痕，舌苔黃膩，脈沉滑微數(shù)。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；辨證：胃熱脾濕證。治則：清熱和胃，健脾化濕。予白虎湯合蒼附導(dǎo)痰湯加減。處方：石膏30 g，知母15 g，麩炒蒼術(shù)15 g，醋香附15 g，陳皮15 g，茯苓25 g，姜半夏10 g，膽南星10 g，甘草10 g，柴胡10 g，黃芩15 g，丹參30 g，黃連10 g，當(dāng)歸15 g，赤芍20 g，菟絲子30 g，竹茹15 g，炒芥子10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共14劑。2019-06-23二診，體質(zhì)量減輕2.5 kg，月經(jīng)尚未來潮，身熱出汗減少，食欲稍有降低，服藥后胃中不涼，睡眠、二便尚可，舌邊尖紅，有齒痕，舌苔淡黃微膩，脈滑微數(shù)。初診方去竹茹、炒芥子，共服14劑。2019-10-01三診，月經(jīng)1～2個月一行，經(jīng)量尚可，經(jīng)期6～7 d，體質(zhì)量較二診減輕8 kg，面部痤瘡改善，黑棘皮癥淡化，出汗減少，睡眠、飲食、二便正常。囑二診方繼服14劑，同時合理控制體質(zhì)量。2019-11-03電話隨訪，患者訴停藥后，合理控制飲食并配合運動調(diào)節(jié)，體質(zhì)量降至83 kg，睡眠、飲食、二便尚可。

按：胃熱盛，則消谷善饑；脾氣虛，則濕盛體胖；肝氣郁，則濕熱更聚。濕熱上蒸頭面為痤瘡，發(fā)于肌膚為多毛，下注大腸則便黏不爽，留滯胞宮則經(jīng)水不行發(fā)為閉經(jīng)，故本例辨證為胃熱脾濕證，治宜清熱和胃，健脾化濕，予白虎湯合蒼附導(dǎo)痰湯加減。方中石膏、知母與蒼術(shù)、香附配伍，清胃熱祛脾濕，陳皮、茯苓、姜半夏、膽南星、竹茹、炒芥子健脾豁痰通脈，柴胡、黃芩疏泄肝膽濕熱，調(diào)暢情志，丹參、當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血，通經(jīng)化滯，菟絲子補腎調(diào)經(jīng)，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱和胃、健脾化濕之效。二診體質(zhì)量有所減輕，患者因后期不能及時就診，故去竹茹、炒芥子使藥力稍減，逐漸調(diào)理體質(zhì)，使體質(zhì)量緩降，以防傷及正氣。三診諸癥減輕，邪去正安，因該患者為易胖體質(zhì)，故囑其停藥后進行生活調(diào)理，以防病情反復(fù)。

6 結(jié)語

隨著現(xiàn)代人們生活水平提高，生活壓力加大，作息不規(guī)律，飲食不節(jié)制，情緒不穩(wěn)定，導(dǎo)致肥胖型PCOS發(fā)病率逐漸增加，臨床表現(xiàn)更加多樣化，在導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、不孕的同時，常伴有糖脂代謝異常，影響患者的生活質(zhì)量。姚教授擅長審證求因治療婦科疾病，在肥胖型PCOS診療過程中有自己獨到的經(jīng)驗，提出肥胖型PCOS的胃熱脾濕證，病機為胃強脾弱，胃熱脾濕，濕熱互結(jié)，治宜清熱和胃，健脾化濕，同時關(guān)注女性的生理特點，佐以疏肝補腎、調(diào)理氣血，姚教授師古而不泥古，故取經(jīng)方白虎湯合蒼附導(dǎo)痰湯加減，該方兼顧臟腑與氣血，固護先天及后天，既調(diào)體質(zhì)又調(diào)情志，可謂治療肥胖型PCOS的良方。姚教授認(rèn)為臨床診療應(yīng)做到精準(zhǔn)辨證，在復(fù)雜的證候中“抓主證”，審證求因，隨證論治。姚教授從清胃熱化脾濕治療肥胖型PCOS的經(jīng)驗為臨床診療復(fù)雜疾病提供了診療思路，為肥胖型PCOS辨證施治提供了理論依據(jù)。