鐘富強(qiáng) 李吉彥 畢 磊

(遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，遼寧 大連 116013)

大腸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別位居第3位和第5位[1]。目前，該病的主要治療手段有手術(shù)、放化療、分子靶向藥物治療聯(lián)合免疫治療等，其中手術(shù)聯(lián)合化療仍是根治該病、降低復(fù)發(fā)率的主要手段之一[2]。但有研究表明，大多數(shù)患者在接受上述治療后，可出現(xiàn)“大便異?！卑Y狀，其中便秘約占30%[3]。結(jié)合便秘特點(diǎn)，可將病因分為大腸無(wú)力性、外動(dòng)力缺乏性、腸壁刺激匱乏性、腸蠕動(dòng)抑制性4種[4]，并產(chǎn)生了“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”效應(yīng)[5]。因此，“便秘”成為大腸手術(shù)及化療后亟待解決的臨床問(wèn)題。

白長(zhǎng)川，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)特聘教授，首屆全國(guó)名中醫(yī)，第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。白教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研50余年，善用經(jīng)方、時(shí)方治療疑難雜病，精于從脾胃學(xué)說(shuō)論治各科慢性疾病。白教授應(yīng)用中醫(yī)思維指導(dǎo)中醫(yī)藥臨床運(yùn)用，進(jìn)而減少癌癥患者在臨床治療中出現(xiàn)的不適癥狀及并發(fā)癥，取得了良好的臨床療效。茲將白教授臨床從“滯”論治大腸癌手術(shù)聯(lián)合化療后便秘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)大腸癌的認(rèn)識(shí)

大腸癌屬中醫(yī)學(xué)腸蕈、鎖肛痔等范疇，亦有“腸風(fēng)”“臟毒”表現(xiàn)。從臟腑而言，雖“大腸”為病，實(shí)則發(fā)病主責(zé)于“脾、腎”。從病因而言，發(fā)病主責(zé)于“正氣”“飲食”“起居”“外邪”“情志”之失宜。從病機(jī)而言，發(fā)病不外乎“氣滯”“血瘀”“痰凝”“痰濕”“濕熱”“虛損”之久不能去[6]。而疾病發(fā)展關(guān)鍵在于“正氣的強(qiáng)弱”，進(jìn)而影響“病邪的盛衰”。因“六腑以通為用”，大腸為傳導(dǎo)之官，且居中下焦，故必以“通”為健，以“滯”為病。因此，白教授認(rèn)為大腸癌病在“滯傷于內(nèi)”，進(jìn)而影響人體腸道局部氣血運(yùn)行，致陰陽(yáng)失和，正氣虧虛，邪踞于內(nèi)，故而成病。滯不消，則病不去，病邪久留，則積滯愈甚，正氣大虧。

2 對(duì)大腸癌手術(shù)、化療的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，手術(shù)、化療等治療手段在消瘤同時(shí)損傷正氣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，手術(shù)、化療等治療手段可殺死大量腫瘤，但也是促癌因素。白教授認(rèn)為，手術(shù)、化療適度可間接扶正，但過(guò)度則傷及正氣。而“扶正與傷正”“祛邪與助邪”的關(guān)鍵在于“量”及“體質(zhì)”。正如《素問(wèn)·五常政大論》云“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無(wú)毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無(wú)使過(guò)之，傷其正也”。手術(shù)、化療雖可傷及氣血，但亦祛除瘤邪，以防進(jìn)一步耗傷氣血，避免“惡病質(zhì)”發(fā)生?！端貑?wèn)·五常政大論》云“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥，此之謂也”。因此，白教授善于因時(shí)、因地、因人采用中西醫(yī)結(jié)合治療疾病，以“損有余，而補(bǔ)不足”，以追求“陰平陽(yáng)秘”的生存狀態(tài)。對(duì)于手術(shù)、化療不足者，治以“損其有余”，兼顧“補(bǔ)虛”以“扶正”。對(duì)于手術(shù)、化療太過(guò)者，則治以“補(bǔ)其不足”，兼顧“祛邪”以“扶正”。

3 對(duì)大腸癌手術(shù)、化療影響排便的認(rèn)識(shí)及治療

不論何種手術(shù)、化療，其治療均會(huì)使患者“氣血精津液虛損”，而以“五臟六腑功能減退”為表現(xiàn)，以“痰、瘀、濕內(nèi)蘊(yùn)”為病機(jī)，歸其根本為“氣的功能減退”，進(jìn)而出現(xiàn)“虛實(shí)夾雜，氣機(jī)停滯、呆頓”。三焦氣滯則臟氣滯，故實(shí)邪滿溢，腑氣滯則實(shí)不能去。經(jīng)大腸癌手術(shù)聯(lián)合化療后，人體腸腑受損，氣虛不行，“大腸氣機(jī)停滯”[7]，進(jìn)而傳導(dǎo)失司，則魄門(mén)不暢，便秘始成。

白教授指出，在腸癌手術(shù)及化療后，腸道功能存在“因虛而滯，因滯致虛”的特點(diǎn)。結(jié)合“六邪致病”“六郁致病”理論，將便秘總結(jié)為4種證型，并提出從“滯”論治。

3.1 氣虛而滯型 證見(jiàn)大便質(zhì)不甚硬，欲便不暢，努掙則出，便后倦怠，自汗，短氣，面色萎黃，神疲懶言等。舌淡，邊有齒痕，苔白，脈細(xì)弱。治宜健脾益氣，行氣導(dǎo)滯以通便。予六君子湯、枳實(shí)消痞丸、五仁丸化裁。白教授取上方相合為用，取六君子湯(黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、姜半夏、炙甘草)補(bǔ)脾益氣和中，枳實(shí)消痞丸化裁(枳實(shí)、麥芽、神曲、厚樸、炮姜、黃連)消痞除脹，五仁丸化裁(杏仁、桃仁、柏子仁、松子仁、郁李仁)通便。全方共奏補(bǔ)氣、消滯、通便之功。

3.2 血虛而滯型 證見(jiàn)大便秘結(jié)，面色少華，頭暈時(shí)作，視物模糊，心悸，健忘，爪甲蒼白，口唇淡白等。舌淡，苔白，脈沉細(xì)而弱。治宜補(bǔ)血潤(rùn)腸，活血消滯以通便。予膈下逐瘀湯、四物湯、圣愈湯、潤(rùn)腸丸化裁。取四物湯(熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎)補(bǔ)血活血；圣愈湯化裁(生地黃、生曬參、黃芪)補(bǔ)血攝血，兼益氣；膈下逐瘀湯化裁(五靈脂、桃仁、牡丹皮、烏藥、延胡索、香附、紅花、枳殼)逐中下焦之瘀結(jié)；潤(rùn)腸丸化裁(火麻仁、杏仁、大黃、木香、陳皮、蜂蜜)滋養(yǎng)潤(rùn)腸通便。全方共奏補(bǔ)血益氣、活血化滯、潤(rùn)腸通便之功。

3.3 痰濕阻滯型 證見(jiàn)大便質(zhì)黏或干結(jié)，欲便不暢，便后不爽，胃脘痞悶，身重，倦怠乏力,惡心欲吐，時(shí)咯白痰，口中黏膩，噯氣，納呆，小便略黃、不暢等。舌質(zhì)紅或黯，苔厚膩，脈弦滑。治宜理氣祛痰，化濕除滯以通便。予二陳湯、平胃散、三仁湯化裁。二陳湯(清半夏、化橘紅、茯苓、炙甘草)理氣燥濕化痰；平胃散化裁(蒼術(shù)、厚樸)燥濕行氣運(yùn)脾；三仁湯(杏仁、滑石、通草、白豆蔻、竹葉、生薏苡仁、半夏)祛三焦之濕熱，暢通氣機(jī)。全方共奏燥濕利水、行氣導(dǎo)滯、祛痰通便之功。

3.4 瘀滯而秘型 證見(jiàn)大便干燥，澀滯難出，甚則呈糞球，便色黑，腹脹，腹痛有定處，多怒善忘，不思飲食，渴喜溫飲，面色紫黯等。舌質(zhì)黯兼夾瘀斑,苔薄白，脈沉澀。治宜活血通腑，通幽導(dǎo)滯以通便。予自擬通腑導(dǎo)瘀湯。藥物組成：川芎20 g，當(dāng)歸10 g，大黃(后下)10 g，川楝子25 g，青皮10 g，香附15 g，桃仁10 g，炙甘草10 g[8]。方中川芎、當(dāng)歸活血行氣，為君藥；大黃破積化瘀攻下，川楝子疏肝行氣止痛，香附理氣止痛，均為臣藥；青皮破氣消積化滯，桃仁助川芎、當(dāng)歸活血，助大黃潤(rùn)腸通便，均為佐藥；炙甘草補(bǔ)脾和中，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥相合，共奏行氣活血、化滯通便之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，川楝子中川楝素對(duì)多種腫瘤有抑制和殺滅作用，并可作為鈣離子通道激動(dòng)劑誘導(dǎo)鈣離子內(nèi)流促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[9]。張科等[10]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，川芎-當(dāng)歸藥對(duì)配伍可通過(guò)激素調(diào)節(jié)、信號(hào)傳導(dǎo)通路、一氧化氮(NO)合成來(lái)改善腸道平滑肌局部組織的缺血，進(jìn)而改善人體功能狀態(tài)，起到促代謝、抗凋亡作用。

白教授認(rèn)為上述“因滯而秘”的分型其本質(zhì)為“氣滯”，是人體“氣、血、水”在氣機(jī)運(yùn)行過(guò)程中反作用于“氣”的一種表現(xiàn)狀態(tài)。

4 重視引經(jīng)藥和引經(jīng)方

白教授在治療疾病過(guò)程中，重視歸經(jīng)與引經(jīng)，提倡引經(jīng)藥及引經(jīng)方的使用，并提出腫瘤中醫(yī)靶向治療概念。其治療目的是運(yùn)用中醫(yī)歸經(jīng)理論將藥物功效與病變位置緊密結(jié)合，直達(dá)病所。白教授認(rèn)為，便秘病位主要在結(jié)腸、直腸和肛門(mén)，病位在結(jié)腸，取生大黃為引經(jīng)藥，取麻子仁丸、大承氣湯為引經(jīng)方；病位在直腸、肛門(mén)，取檳榔為引經(jīng)藥,取木香檳榔丸、補(bǔ)中益氣湯為引經(jīng)方。白教授認(rèn)為，經(jīng)方、時(shí)方是基于六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、八綱辨證而制定，方中藥物作為君、臣、佐、使，相互協(xié)同與制約，取單味藥多向性的歸經(jīng)，具有更強(qiáng)的“定位”準(zhǔn)確性，并有更廣泛的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)治療靶點(diǎn)及通路。因此，在引經(jīng)藥、引經(jīng)方的運(yùn)用中，白教授應(yīng)用“病輕者藥引之，病重者方引之”之法，突出個(gè)體化治療特點(diǎn)，使藥味直達(dá)病所。

5 典型病例

徐某，女，30歲。2018-07-31初診。主訴：發(fā)現(xiàn)直腸占位2年余，直腸癌根治術(shù)+化療后伴惡心、反酸、便秘1年余?，F(xiàn)病史：患者于2年前因長(zhǎng)期工作壓力大及熬夜后出現(xiàn)下腹痛、便秘、黏液膿血便。遂至外院查結(jié)腸鏡取病理示：(直腸)腺癌。行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理：中分化腺癌。術(shù)后行奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶(FOLFOX)方案化療6個(gè)周期，未行放療，后出現(xiàn)惡心、反酸、便秘?；颊咴孕锌诜ū闼幖白≡盒袑?duì)癥治療，效果欠佳?？淘\：大便1～3 d一行，便量少，不成形，黏滯不爽，便不凈，肛門(mén)下墜感，惡心，尤以晨起明顯，反酸，頭昏沉重，周身乏力，時(shí)有胃脘脹，無(wú)腹痛，手足心熱，雙膝以下部位可因行走過(guò)遠(yuǎn)和(或)久立有腫脹感，納可，眠差，入睡困難，休息差時(shí)則頭痛，小便調(diào)。月經(jīng)史：14歲初潮，25～26 d一行，經(jīng)期為3～7 d，末次月經(jīng)：2018-07-07。月經(jīng)時(shí)有提前3～7 d，量少，色深，有血塊，有痛經(jīng)史，經(jīng)前乳脹、腰痛。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑而數(shù)。西醫(yī)診斷：習(xí)慣性便秘；直腸中分化腺癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：濕秘。證屬脾虛、痰濕阻滯。治宜化痰祛濕，理氣通便。方予小柴胡湯合三仁湯、橘皮竹茹湯、六君子湯、枳實(shí)消痞丸化裁。藥物組成：柴胡10 g，姜半夏10 g，黨參20 g，黃芩10 g，生姜10 g，大棗10 g，竹茹25 g，厚樸15 g，枳實(shí)15 g，薏苡仁25 g，杏仁15 g，白豆蔻(后下)5 g，陳皮25 g，茯苓25 g，黃柏15 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。7 劑。同時(shí)選雙側(cè)三陰交、上巨虛針刺治療，每日1次，治療7 d。2018-08-07二診，患者大便漸通暢，成形，納增，頭昏、胃脘脹感好轉(zhuǎn)，乏力減輕，肛門(mén)后重，矢氣，手足心熱及雙下肢腫脹感消失。舌淡紅，苔白略膩，脈弦滑。初診方加生木香5 g、檳榔20 g。7劑。停用針刺治療。2018-08-15三診，上癥悉除，繼服二診方14劑鞏固療效。1個(gè)月后隨訪，患者便秘問(wèn)題得到解決。

按：該患者因長(zhǎng)期情志因素及作息不規(guī)律發(fā)為腸積。后行手術(shù)及化療，損傷脾氣，水濕停聚，三焦不通，阻滯氣機(jī)，而有“便秘”發(fā)生?！耙驖窕療嶂旅亍保蕿椤皾衩亍??！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》指出“濕秘者，濕熱蘊(yùn)結(jié),津液不行而秘澀也”。初診時(shí)，因患者存在明顯“濕”“滯”之象，故白教授予小柴胡湯疏利肝氣，和解少陽(yáng)，調(diào)暢三焦氣機(jī)，使臟腑之氣得通。因濕性黏滯，纏綿難去，易于從化。白教授云“濕在冬則寒化，在夏則熱化”。就診時(shí)正處于盛夏時(shí)節(jié)，且有濕熱傷陰之象。《溫病條辨》云“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛……三仁湯主之”。故予三仁湯宣上，化濕，滲下，使?jié)裥胺窒谌?，進(jìn)而通暢陽(yáng)氣，清利濕熱。正如葉天士《溫?zé)嵴摗吩啤巴?yáng)不在溫，而在利小便”。對(duì)于橘皮竹茹湯的運(yùn)用，《金匱要略》云“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”，《醫(yī)方考》云“大病后則中氣皆虛，余邪乘虛入里，邪正相搏，氣必上騰，故令呃逆。脈來(lái)虛大，虛者正氣弱，大者邪熱在也。是方也，橘皮平其氣，竹茹清其熱，甘草和其逆……”故合用橘皮竹茹湯降逆止呃，益氣清熱。六君子湯益氣健脾，燥濕化痰。枳實(shí)消痞丸去黃連、麥芽健脾和胃，消痞除脹。黃柏清熱燥濕，消除濕熱引發(fā)的下肢腫脹癥狀。同時(shí)選用雙側(cè)上巨虛、三陰交行針刺以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)臟腑功能。上巨虛為大腸之下合穴，具有調(diào)節(jié)大腸氣機(jī)功效[11]；三陰交為足三陰經(jīng)氣血交匯之處，故有“婦人三陰交”(《針灸甲乙經(jīng)》)之說(shuō)，《針灸甲乙經(jīng)》曰其治“足下熱，脛痛不能久立，濕痹不能行，驚不得眠”。現(xiàn)代臨床研究表明，三陰交可治療婦科病、腳底腫脹、手足冰冷、冷感癥等[11]。二診時(shí)，患者濕阻、便秘、乏力癥狀均較前好轉(zhuǎn)，但仍有肛門(mén)后重、矢氣。劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》云“調(diào)氣則后重自除”，故予木香、檳榔行氣導(dǎo)滯?，F(xiàn)代藥理研究表明，檳榔提取物能明顯促進(jìn)小白鼠胃腸蠕動(dòng)和吸收功能，促進(jìn)肛門(mén)排便[12]。全方調(diào)暢肝膽氣機(jī)，陽(yáng)氣得通，濕滯得化、得下，孤熱不存，奏“通便”之效。

6 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘“秘者，閉也”，并分為“虛”“實(shí)”兩類。虛以氣、血、津、陰、陽(yáng)之虛為主，實(shí)以冷、熱、氣、瘀、痰濕、食之實(shí)為主[13]。宋·嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中更將便秘分為風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘5類。白教授研究發(fā)現(xiàn)，大腸癌手術(shù)聯(lián)合化療后的便秘以“因虛而滯”之證居多，表現(xiàn)為“虛實(shí)夾雜”，病因以“大腸蠕動(dòng)乏力”居多。對(duì)于消化系統(tǒng)疾病的治療，白教授認(rèn)為“在運(yùn)，不在健”，故創(chuàng)立“七運(yùn)”之法，分別為健、升、通(降)、和、疏、溫、滋(潤(rùn))。治療便秘白教授強(qiáng)調(diào)重用“疏運(yùn)”以通便，提倡應(yīng)用小柴胡湯消“滯”扶正，使陰陽(yáng)調(diào)和，三焦暢通。其理論依據(jù)可追溯至《傷寒論》第230條“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。葉天士亦云“再論三焦不得從外解,必致成果結(jié)，里結(jié)于何？在陽(yáng)明胃與腸也”。因此，白教授指出，便秘亦與肝膽相關(guān)。明·薛立齋《內(nèi)科摘要·卷下》“肝主疏泄”，并認(rèn)為其具有暢達(dá)一身氣機(jī)之用，使氣通、散而不停滯。若肝氣郁結(jié)，失于疏泄，則木郁土壅，濁氣不降，則大腸氣機(jī)不暢而出現(xiàn)大便秘結(jié)。同時(shí)，膽汁全賴肝疏泄之力，方能濡潤(rùn)小腸及促脾胃運(yùn)化，清濁得分。若肝失疏泄，則膽汁分泌不暢，無(wú)以濡潤(rùn)小腸及促脾胃運(yùn)化，導(dǎo)致痞氣內(nèi)生，屎結(jié)于內(nèi)，發(fā)生便秘?！秶?yán)氏濟(jì)生方》云“攝養(yǎng)乖理,三焦氣澀,運(yùn)掉不得,于是乎壅結(jié)于腸胃之間，遂成五秘之患”。指出了三焦氣機(jī)通暢是決定人體正常新陳代謝的關(guān)鍵因素，其中包括排便的順利進(jìn)行?！端貑?wèn)·六微旨大論》云“升降息則氣立孤?！巧担瑒t無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”?！秱摗返?48 條云“傷寒五六日……大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也……此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡場(chǎng)。設(shè)不了了者，得屎而解”。認(rèn)為少陽(yáng)為氣樞，屬半表半里，氣機(jī)出入之通道，故少陽(yáng)和，則氣機(jī)調(diào)勻暢達(dá)。傷寒大家郝萬(wàn)山也曾說(shuō)“少陽(yáng)位居胸脅，處表里之間，能轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣，猶如樞紐，故少陽(yáng)之氣主樞”?；诖?，白教授從“滯”論治大腸癌手術(shù)聯(lián)合化療后便秘時(shí)，強(qiáng)調(diào)調(diào)肝膽氣機(jī)，以暢通三焦；遣方用藥時(shí)善輔以小柴胡湯疏利肝膽，調(diào)和少陽(yáng)，暢達(dá)三焦之氣，宣上、通下以解便秘之苦。方中君藥柴胡，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“柴胡氣味苦、平，無(wú)毒。主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服輕身、明目、益精”，正合《內(nèi)經(jīng)》所云“土得木則達(dá)”[14]。

胃腸功能障礙是大腸癌手術(shù)治療的主要并發(fā)癥之一，加之化療損傷，延遲消化系統(tǒng)功能恢復(fù)，對(duì)胃腸蠕動(dòng)及其協(xié)調(diào)性產(chǎn)生了諸多的不良影響，臨床上常有惡心、嘔吐、腹痛間斷發(fā)作、腹脹進(jìn)行性發(fā)作、便秘、腸梗阻、大便溏泄、時(shí)時(shí)欲便等癥狀發(fā)生，進(jìn)而造成腸道內(nèi)環(huán)境改變，使人體代謝及免疫功能處于較低水平，不利于腫瘤患者預(yù)后和生活質(zhì)量的改善。因此，大腸癌手術(shù)、化療后胃腸動(dòng)力障礙已逐步引起現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識(shí)和重視，并達(dá)成一定的治療共識(shí)，但仍有新問(wèn)題有待解決，如心血管事件等[15-16]。白教授認(rèn)為，大腸癌是“大腸因滯而虛，邪氣遂湊而成癌”，而大腸癌手術(shù)聯(lián)合化療后的腸道功能狀態(tài)是“因虛而滯，虛甚則滯甚，滯必生虛”，人體此時(shí)胃腸功能紊亂，其核心問(wèn)題是氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的停滯和呆頓，即氣滯，其并發(fā)癥之一“便秘”中又以“濕秘”最為纏綿難愈。因此，白教授從“滯”論治大腸癌手術(shù)聯(lián)合化療后便秘，善用“內(nèi)外同治”“針?biāo)幒现巍钡姆椒ǎ怪嗅t(yī)經(jīng)典與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，取得了良好的臨床療效。