楊 冉 駱 靜 周勝紅

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，山東 濟(jì)南 250355)

彌漫性間質(zhì)性肺疾病(diffuse interstitial lung disease，DILD)是以彌漫性肺泡為單位的特異性肺泡炎癥伴間質(zhì)纖維化為基本病變的一大組非腫瘤、非感染異質(zhì)性疾病組成的疾病譜，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的呼吸困難、氣短咳嗽、喘息、咯痰為特點，同時伴低氧血癥和限制性通氣功能障礙[1]，屬于呼吸系統(tǒng)疾病中比較難治的疾病[2]。目前，DILD發(fā)病機制不清晰，發(fā)病率不詳，死亡率極高[3-4]。在非特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的間質(zhì)性肺疾病中，18%～32%的患者可發(fā)展為進(jìn)行性纖維化型肺間質(zhì)纖維化[5]，這些患者從癥狀出現(xiàn)到死亡的時間僅為61～80個月，當(dāng)疾病發(fā)展至終末期，則會引起呼吸衰竭及繼發(fā)感染，這是加速患者死亡的重要因素[6]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DILD主要以抗纖維化藥物吡非尼酮為主[7-8]。吡非尼酮是一種最新研究的抗纖維化藥物，理論研究顯示吡非尼酮在一定程度上可改善DILD患者咳嗽、痰多、憋喘等癥狀[9]，但存在刺激消化道、引起皮疹、疲乏等副作用[10-11]。因此，尋求更高效的治療DILD的方法成為亟待解決的課題。茲將中醫(yī)藥治療DILD研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)對DILD病名的認(rèn)識

根據(jù)DILD臨床表現(xiàn)，可將本病歸為中醫(yī)學(xué)咳嗽、喘證、肺脹等范疇，根據(jù)發(fā)病機制則可將其歸為肺痹、肺痿范疇。DILD臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯痰癥狀反復(fù)遷延難愈為主時，屬于久咳或內(nèi)傷咳嗽。當(dāng)臨床表現(xiàn)以氣促、喘息為主時，屬于喘證。DILD早期病機為熱毒壅盛，毒損肺絡(luò)，當(dāng)從“肺痹”論治，當(dāng)病情進(jìn)展，病機表現(xiàn)為肺脾腎虛損、氣津兩傷、肺失濡養(yǎng)時，其證屬晚期，多虛實夾雜，當(dāng)從“肺痿”論治。“肺痹”“肺痿”比較符合DILD發(fā)展病程的疾病特點。中醫(yī)古籍也有對DILD的記載，《內(nèi)經(jīng)》首先提出了肺痹的病名，《素問·玉機真臟論》載“病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”。東漢時期張仲景又對其進(jìn)行了發(fā)揮，《金匱要略》論述“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何?師曰：為肺痿之病”，不僅提及肺痿的病名，同時指出了肺痿的脈象和癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)家對DILD也有一定認(rèn)識，石玉珊等[12]認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)并無與其完全對應(yīng)的病名，但根據(jù)其咳嗽、痰多、憋喘、胸痛、氣短、呼吸困難等主要臨床表現(xiàn)，將其歸為“咳嗽”“喘證”“肺痿”范疇。楊道文教授認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化與肺痿在臨床癥狀、生理病理及治療上均存在相關(guān)性，故將肺纖維化歸為肺痿范疇[13]。周仲瑛教授根據(jù)結(jié)締組織肺間質(zhì)纖維化患者進(jìn)行性加重的呼吸困難、喘咳等臨床表現(xiàn)，將其歸為中醫(yī)學(xué)咳嗽、喘證、肺脹等范疇[14]。

2 中醫(yī)病因病機

DILD病因病機復(fù)雜，古代對其病因病機的認(rèn)識多以本虛標(biāo)實為主，近年來各醫(yī)家從臨床實踐出發(fā)，結(jié)合古籍中的論述來解釋該病的病因病機。

2.1 古代對DILD病因病機的認(rèn)識 ①肺氣虛弱，臟本虧耗。該病的發(fā)生與肺氣虧虛有密切關(guān)系，手少陰肺氣不足導(dǎo)致肺氣虛弱，如《素問·四時刺逆從論》載“少陰有余皮痹隱軫，不足病肺痹”。②外邪阻肺，氣機不暢。風(fēng)、寒、濕等邪氣痹阻于肺經(jīng)、肺臟，導(dǎo)致肺氣機不暢，宣肅失常，則發(fā)為喘咳。如《圣濟(jì)總錄·肺痹》云“皮痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺,是為肺痹。其候胸背痛甚,上氣,煩滿,喘而嘔是也”。還提出了風(fēng)、寒、濕等外邪對于肺痹、肺痿的影響。③肺脾腎虧虛, 臟氣不足。腎臟虧虛，子盜母氣，脾臟虧虛，土不生金，皆可導(dǎo)致肺功能受損，發(fā)為喘咳。如《素問·五臟生成》曰“肺痹, 寒熱, 得之醉而使內(nèi)也”。說明本病的發(fā)生與飲酒太過、房勞腎傷，后天受損有關(guān)。④氣機壅塞，痹阻不通。肺主氣，氣的正常運行有賴于肺功能的正常，同時氣的生成和運行順暢對于肺功能的正常運行也有積極作用，氣機壅滯，痹阻不通，肺主氣功能失常，肺宣肅功能受損，常表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、胸悶等。如《中藏經(jīng)》載“風(fēng)寒暑濕之……邪入于肺，則名氣痹”“氣痹者，愁憂思喜怒過多，則氣結(jié)于上，久而不消，則傷肺，肺傷則生氣漸衰，則邪氣愈盛”。論述了氣的正常運行對肺發(fā)揮正常功能的重要性。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對DILD病因病機的認(rèn)識 ①瘀血阻滯，氣陰兩虛。胡學(xué)軍教授認(rèn)為，本病病因病機復(fù)雜，以“風(fēng)”“痰”“瘀”“毒”為標(biāo)，以“五臟虛損”為本，氣機升降出入變化為首要病機[15]。李友林教授指出，DILD病機本質(zhì)以本虛標(biāo)實為主，本虛指以肺、脾、腎三臟功能不足為主要表現(xiàn)的多臟虛損，標(biāo)實指寒、痰、瘀等病理產(chǎn)物積聚于體內(nèi)[16]。吳銀根教授認(rèn)為，肺痿的基本病機為肺絡(luò)痹阻，本病遷延不愈可最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)喘脫甚至陰竭陽脫而死亡[17]。范永升教授認(rèn)為，本病總屬“本虛標(biāo)實，寒熱錯雜”，肺脾氣虛,氣血生化不足,寒痰、瘀血等病理產(chǎn)物積聚于體內(nèi)，影響肺的宣發(fā)速降功能，遷延日久而成肺痿[18]。②肺氣不足,瘀阻肺絡(luò)。徐慧媛教授認(rèn)為，DILD的核心病機是肺氣虧虛,肺絡(luò)痹阻，由于風(fēng)、寒、濕邪克伐肺絡(luò)，肺氣不足，氣不行血，致瘀血痹阻肺絡(luò)，肺痿葉焦，失于宣降而發(fā)為本病[19]。劉桂穎教授認(rèn)為，DILD病情纏綿，遷延不愈，以肺脾兩虛為主，痰瘀互結(jié)為主要病理因素[20]。③寒濕阻肺，痹阻肺絡(luò)。張心月等[21]發(fā)現(xiàn)，DILD病因是先天不足，加之反復(fù)受寒濕之邪侵襲，導(dǎo)致肺絡(luò)受阻，肺氣郁閉，肺主氣司呼吸功能受損，終致肺葉廢而不用而肺痿?？梢?，該病的病因病機總屬本虛標(biāo)實，以肺、脾、腎虧虛為本，寒、痰、瘀痹阻為標(biāo)。

3 中醫(yī)內(nèi)治法

3.1 專病專方論治 DILD病程長，治療難度大，臨床中許多醫(yī)家潛心研究該病，總結(jié)治療該病的經(jīng)驗，創(chuàng)制出專門治療該病的方劑。畢張揚等[22]認(rèn)為，本病病機主要以正氣虛損、氣津失常為主，外淫毒邪入侵、痰瘀熱毒內(nèi)生為標(biāo)，治宜攻補兼施，祛邪扶正。方用麻黃升麻湯加減以祛邪調(diào)氣，清熱解毒，化痰活血，滋陰養(yǎng)陽。麻黃升麻湯藥物組成：麻黃、升麻、當(dāng)歸、黃芩、知母、玉竹、石膏、赤芍、白術(shù)、干姜、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草。國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為，本病病機主要以肺脾腎虧虛為本，痰瘀互結(jié)、痹阻絡(luò)脈為標(biāo)，治療以補益脾腎、活血化瘀為主。方用潤肺化瘀湯加減補益脾腎，活血化瘀。潤肺化瘀湯藥物組成：南沙參、北沙參、麥冬、鱉甲、老鸛草、太子參、生黃芪、炙僵蠶、桃仁、羊乳。潤肺化瘀湯治療間質(zhì)性肺病，可顯著改善患者臨床證候和肺功能[23]。鄭忻等[24]認(rèn)為，本病病機以氣陰虧虛、瘀阻肺絡(luò)為主，治療以益氣養(yǎng)陰活血為法。方選補陽還五湯合麥味地黃丸加減(藥物組成：黃芪、太子參、熟地黃、山茱萸、山藥、當(dāng)歸、川芎、赤芍、牡丹皮、茯苓、五味子、麥冬)，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)功效。喬世舉等[25]將136例間質(zhì)性肺病患者隨機分為2組，治療組應(yīng)用復(fù)痿膏(藥物組成：穿山甲、地龍)治療68例，對照組應(yīng)用常規(guī)方案治療40例。結(jié)果：治療組總有效率86.76%，對照組總有效率61.76%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。鄧勇仁等[26]將70例間質(zhì)性肺病患者隨機分為2組，治療組應(yīng)用補肺益腎湯(藥物組成：黃芪、黨參、沉香、白果、射干、生地黃、五味子、北沙參、百部、山藥、杜仲、地龍、蜈蚣、甘草)治療70例，對照組應(yīng)用常規(guī)方案治療40例。結(jié)果：治療組總有效率94.29%，對照組總有效率77.14%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組(P<0.05)；治療組治療后6 min步行試驗(6MWT)距離長于對照組(P<0.05)。曾靜玲[27]將80例間質(zhì)性肺病患者隨機分為2組，治療組應(yīng)用養(yǎng)陰益氣活血方(藥物組成：黃芪、黨參、當(dāng)歸、紅景天、麥冬、黃精、丹參、五味子、北沙參、杏仁、姜半夏、玄參、陳皮、甘草)治療40例，對照組應(yīng)用常規(guī)方案治療40例。結(jié)果：治療組總有效率97.5%，對照組總有效率80.0%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組(P<0.05)，治療組治療后用力肺活量(FVC)、第1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC 均高于對照組(P<0.05)，治療組治療后6MWT距離長于對照組(P<0.05)。張雪[28]將60例特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者隨機分為2組，治療組予醋酸潑尼松片、達(dá)絡(luò)肺仙飲加減(藥物組成：炙麻黃、炒杏仁、炒白果、桔梗、川貝母、浙貝母、黃芩、川芎、蜈蚣、生甘草)治療30例，對照組予醋酸潑尼松片治療30例。結(jié)果：治療組總有效率78.33%，對照組總有效率63.33%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組治療后FVC、肺總量(TCL)、一氧化碳彌散度(DLCO)均高于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組(P<0.05)。仕麗等[29]將120例間質(zhì)性肺病患者隨機分為2組，治療組予溫肺化纖方(藥物組成：麻黃、細(xì)辛、川芎、蜂房、乳香、沒藥、蔥汁、姜汁)外敷治療60例，對照組予常規(guī)方案治療60例。結(jié)果：治療組總有效率85.0%，對照組總有效率66.7%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.2 攻補兼施論治 DILD總屬本虛標(biāo)實，以肺、脾、腎虧虛為本，寒、痰、瘀痹阻肺絡(luò)為標(biāo)，臨床治療時往往采用攻補兼施的治療方法。徐慧媛教授認(rèn)為，DILD屬本虛標(biāo)實，治宜補益肺氣，散瘀通痹，加祛痰，佐斂氣祛風(fēng)，形成了獨特的治療方法。藥用黃芪、知母、柴胡、升麻補益肺氣，紅景天、丹參、川芎、葛根散瘀通痹，沙參、麥冬、天冬、百合、玄參養(yǎng)陰潤肺，杏仁、紫蘇子、紫蘇梗、枳殼、萊菔子降氣,補氣不滯,使藥物在身體中運轉(zhuǎn)有序，蘆根、薏苡仁、川貝母化痰，五味子滋肺斂氣，助腎納氣，白果斂肺氣，定痰喘，防風(fēng)、荊芥、僵蠶祛風(fēng)[19]。劉桂穎教授認(rèn)為，DILD病機屬本虛標(biāo)實，治療時應(yīng)首辨臟腑虛實,再辨標(biāo)本緩急,治療以補肺健脾、化痰止咳、活血化瘀通絡(luò)為原則。藥用茯苓、瓜蔞、半夏、白術(shù)祛濕化痰，杏仁、厚樸理肺氣，恢復(fù)肺宣發(fā)肅降和正常水液代謝功能，促使痰液排出；寒、痰、瘀痹阻肺部,日久郁而化熱，或遇外感后引動化熱，熱傷肺絡(luò)，藥加黃芩、生石膏清肺熱，斂肺陰[20]。吳銀根教授[30]認(rèn)為，DILD應(yīng)溫通補益肺絡(luò)。首先，絡(luò)痹宜辛通,選化痰散結(jié)之半夏化痰散結(jié)，痹阻日久多兼見瘀血，通痹阻肺絡(luò)之瘀血，首選三棱、莪術(shù)，久服耗氣常予黃芪、黨參、人參等同用；其次，絡(luò)虛最宜補,常從補陰血和補陽氣著手，陰血虛常用女貞子、麥冬、南沙參、北沙參、生地黃等，陽氣虛常用黃芪、黨參、黃精、淫羊藿、肉蓯蓉、紫河車等，黏稠老痰常配伍海浮石、黛蛤散等，病久癥情頑固患者,藥用蜈蚣、全蝎、僵蠶等蟲蟻搜剔之品軟化肺絡(luò)中膠結(jié)痰瘀。陳申達(dá)等[31]認(rèn)為，DILD病機為腎氣虧虛，邪氣閉肺，治療時采用動靜結(jié)合即宣通肺痹與滋腎填精結(jié)合的配伍方法，標(biāo)本兼治，攻補兼施。方用防己地黃湯通絡(luò)祛濕，陽和湯溫陽祛痰散結(jié)，炙甘草湯補脾腎氣血陰陽，藥用桂枝合甘草辛甘化陽，宣通上焦心肺氣機，令血脈流通，防風(fēng)勝濕，祛風(fēng)，固衛(wèi)，以御外邪，防己通絡(luò)祛濕，芥子去冷氣，安五臟，逐膈膜之痰，滌肺中痰涎，炮姜溫中陽，火麻仁、麥冬、人參、甘草、大棗補養(yǎng)陰血，桂枝配生姜，加清酒濃煎，宣通上焦陽氣，推動氣血運行，散寒通絡(luò)。

3.3 分期辨證 DILD屬肺系疾病的疑難重癥，病程時間長，臨床治療時往往采用分期論治。范永升教授[18]根據(jù)DILD進(jìn)程長短及病情輕重，將其分為急性期、慢性期進(jìn)行分期論治，急性期以化痰通絡(luò)為主，恢復(fù)肺宣發(fā)、肅降功能，藥用大劑量蘆根、魚腥草、金蕎麥清肺解毒排膿；慢性期以本虛為主，治宜補肺益脾，益氣養(yǎng)陰，同時不忘祛瘀化痰，藥用黃芪、黨參、砂仁補中益氣，恢復(fù)脾胃運化功能，使氣血生化有源，人體正氣得復(fù)，五味子、麥冬養(yǎng)陰通絡(luò)，同時輔以化痰通絡(luò)，扶正祛邪，延緩患者肺纖維化進(jìn)程。宋欣偉教授[32]根據(jù)DILD虛實結(jié)合的疾病特點，結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出以“風(fēng)、毒”分期論治，即以“風(fēng)邪”為主的急性期和以“毒邪”為主的慢性期。急性期以風(fēng)邪為主，同時可能夾雜寒、濕等邪氣，治宜祛外風(fēng)，熄內(nèi)風(fēng)，清肺肅肺，同時辨兼夾，防傳變。藥用荊芥、防風(fēng)、淡豆豉疏風(fēng)解表，羌活、秦艽散風(fēng)通絡(luò)，桔梗、杏仁宣肺化痰，必要時予少量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。慢性期虛實夾雜，正虛毒戀，痰瘀膠著，治以祛“毒”為要，并結(jié)合夾雜之邪，補虛祛瘀，藥用地龍、僵蠶化痰平喘，通絡(luò)解毒，同時應(yīng)用雷公藤多甙片、昆仙膠囊等作為該病慢性期的維持治療，補虛方面以培土生金為治療大法，予麥門冬湯、參苓白術(shù)散、四君子湯加減。彭井華等[33]將DILD分為肺痹、肺痿2期分期論證，肺痹期病機以氣血郁滯為主，治以活血化瘀為原則，藥用桃仁、當(dāng)歸、紅花活血化瘀，地龍、全蝎血肉有情之品，入絡(luò)以通血脈，化瘀血；肺痿期氣血津液虧虛為主，兼氣血郁滯，治療以補益肺脾為主，兼活血化瘀，藥用黨參、黃芪、當(dāng)歸、川芎等。肺痹、肺痿2期痰瘀痹阻始終存在，活血化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿治療全程。袁成波等[34]將DILD分為加重期、穩(wěn)定期分期論治，加重期治療以祛肺中寒痰瘀阻之邪實為主，補肺陽虧虛之正虛為輔，藥用干姜、肉桂、人參、白術(shù)等；穩(wěn)定期以補肺陽虛為主，祛寒飲瘀阻為輔，藥用鹿茸、熟地黃、茯苓、白術(shù)、桃仁、紅花等。

3.4 五行生克論治 肺屬金，脾屬土，土生金，治療肺系疾病時往往要考慮后天之本脾土對肺金的影響，許多醫(yī)家也從五行生克方面論治該病。劉桂廷等[16]應(yīng)用雷氏“溫潤辛金”法和中醫(yī)“治病求本”觀念相結(jié)合，提出“溫潤辛金培本療法”。臨證時注重以肺、脾、腎為核心的臟腑整體辨證，培本固元，協(xié)調(diào)臟腑。選取性溫味辛而質(zhì)潤的藥物如生黃芪、黨參、制附子、淫羊藿、肉桂、桂枝等溫肺氣，潤肺體。孫海春等[35]運用培土生金法治療DILD，脾歸土，肺屬金，帶土性質(zhì)的物質(zhì)可生養(yǎng)金性質(zhì)的物質(zhì)，即脾能生肺，培補脾臟可助肺臟“主氣、通調(diào)水道、主治節(jié)”等功能正常運行。藥用黨參補中益氣，黃芪補氣健脾，紅景天、當(dāng)歸健脾補氣，清肺止咳，活血化瘀，山藥、白扁豆、白術(shù)健脾化痰，補肺益氣，白前、炙紫菀、炙甘草降氣化痰平喘。諸藥合用，可增加脾運功能，起到健脾補肺、和中化濕、宣肺止咳平喘功效，緩解患者臨床癥狀,改善肺功能,促進(jìn)康復(fù)。

4 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法是中醫(yī)特色療法的重要組成部分，包括針刺、艾灸、穴位貼敷、拔罐、刮痧等。劉桂廷[16]根據(jù)“溫潤辛金培本”理論，獨創(chuàng)“溫潤辛金培本”為治療原則的外治法，用溫?zé)崴幬锎碳てつw腧穴，達(dá)到藥物與經(jīng)絡(luò)腧穴的雙重治療效應(yīng)，以發(fā)揮培本固元、疏通經(jīng)絡(luò)、平調(diào)陰陽作用。孫峰[36]對673例中醫(yī)肺康復(fù)治療的DILD患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明，中藥封包技術(shù)(清熱解毒溫肺中藥加入蜂蜜混合調(diào)劑制成)、針刺、推拿等中醫(yī)外治法治療該病效果顯著，能有效緩解患者呼吸困難、喘憋癥狀，并且治療成本降低。丁琳[37]將89例間質(zhì)性肺病患者隨機分為2組，對照組44例予一般常規(guī)護(hù)理，治療組45例在對照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴、艾灸、太極拳等中醫(yī)康復(fù)治療。結(jié)果：治療組治療后FEV1/FVC、FEV1預(yù)計值、圣喬治呼吸問卷 (SGRQ)評分、健康調(diào)查簡表(SF-36)評分的改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。左常波教授[38]以月窟針法為主治療DILD，激發(fā)丹田元氣，溫補命門，散寒祛邪，效果顯著。

5 問題與展望

目前，中醫(yī)藥治療DILD的研究還處于初級階段，仍有部分文獻(xiàn)只是單純觀察療效，未進(jìn)行深入的機制研究，且多為小范圍院內(nèi)報道，缺乏大范圍、大樣本的臨床研究。中醫(yī)藥治療DILD還存在國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查不充分、辨證分型各家說法不一、中藥作用靶點不明確等問題。中醫(yī)對該病的病因病機、分期、治療缺乏統(tǒng)一方案，只在本醫(yī)院本治療團(tuán)隊內(nèi)或本地區(qū)有統(tǒng)一認(rèn)識，治療范圍小，無法大規(guī)模推廣使用。

今后，我們應(yīng)加強流行病學(xué)研究、中藥藥理學(xué)研究，進(jìn)行更大規(guī)模的中醫(yī)藥臨床應(yīng)用，為DILD的治療提供新思路，并制訂出統(tǒng)一、有效的可在全國、全世界推廣使用的方案。同時，認(rèn)識到DILD為疑難病、危重病，完全治愈患者存在很大困難，我們應(yīng)將延緩患者生命、提高患者生活質(zhì)量作為主要臨床研究方向。