宋欣瑜 張治祥 魏明明 任耀龍

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046)

心力衰竭是指多種因素導(dǎo)致的心室射血和(或)充盈受損，心排血量不足引起循環(huán)淤血及機(jī)體血流灌注不足，表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限、體液潴留等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)作為心力衰竭中的一種特殊分型，其定義為左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≥50%的心力衰竭[2]，本病病理生理機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明，臨床癥狀和體征具有非特異性，且目前無(wú)公認(rèn)的可改變HFpEF臨床進(jìn)程的治療方案。我們查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，將HFpEF中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及診療進(jìn)展綜述如下。

1 HfpEF的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制

From A M等[3]認(rèn)為，HFpEF存在心室舒張延遲及舒張末期壓力升高，充盈異常，心室功能障礙。Frangogiannis N G[4]研究證明，HFpEF患者動(dòng)脈及心室收縮末期的順應(yīng)性明顯下降, 導(dǎo)致心臟射血阻力升高, 心肌耗氧增加, 進(jìn)而引起收縮不良及心肌肥厚。Kosmala W等[5]認(rèn)為，長(zhǎng)期以來(lái)左心室同心肥大和隨后的舒張功能障礙一直被認(rèn)為是HFpEF一種重要的發(fā)病機(jī)制，HFpEF患者的非心臟合并癥患病率很高。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖和代謝異常與HFpEF的發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切，心臟代謝異常是HFpEF的特征性改變，其患病人群中52%合并2型糖尿病，62%合并高脂血癥，70%合并肥胖[6-7]。Upadhya B等[8]認(rèn)為，HFpEF是由炎癥引起的涉及多個(gè)器官系統(tǒng)的一種全身性綜合征，與衰老、生活方式、遺傳易感性等因素密切相關(guān)。

Zile M R等[9]研究揭示了導(dǎo)致HFpEF的其他因素，包括收縮功能障礙、心律異常調(diào)節(jié)、病理性血管僵硬、自主神經(jīng)功能障礙和周圍血管病變，同時(shí)研究提示，雌激素水平異常、線粒體損傷、心肌淀粉樣物質(zhì)沉積、活性氧類和氧化應(yīng)激、鈣穩(wěn)態(tài)異?？赡茉贖FpEF的進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用，為該病臨床治療提供新依據(jù)。

因此，HFpEF是與呼吸急促、運(yùn)動(dòng)不耐及生活質(zhì)量低下等癥狀相關(guān)的疾病，代表了心力衰竭患者中的異質(zhì)群體，盡管LVEF正常，但HFpEF的主要異常是左室舒張功能障礙。目前，HFpEF發(fā)病機(jī)制主要為左室收縮舒張功能障礙、大動(dòng)脈順應(yīng)性下降、肥胖、內(nèi)皮功能障礙、炎癥及其他相關(guān)因素導(dǎo)致的LVEF保留。目前，相關(guān)機(jī)制仍在臨床研究中，未來(lái)關(guān)于HFpEF機(jī)制的研究將進(jìn)一步揭示其病理生理過(guò)程，為臨床治療帶來(lái)啟示。

2 HFpEF的中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)古籍關(guān)于心力衰竭病名的記載最早可見(jiàn)于“心水”“心悸”等疾病，其中《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》載“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，就是對(duì)“心力衰竭”的描述，而HfpEF在中醫(yī)古籍中并無(wú)相關(guān)論述，現(xiàn)代關(guān)于本病中醫(yī)病機(jī)論述則不詳細(xì)分類，多以氣虛、血瘀為主，而臨床治療中卻發(fā)現(xiàn)存在一定區(qū)別，常規(guī)治療射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭的中藥并不適合HFpEF患者，有醫(yī)家根據(jù)上述發(fā)現(xiàn)從氣血理論進(jìn)一步探討，認(rèn)識(shí)到氣滯、血熱這一病機(jī)在HFpEF中有重要作用[10]。許世強(qiáng)[11]研究發(fā)現(xiàn)，相比射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭，在氣虛血瘀基礎(chǔ)上，HFpEF患者病機(jī)陰虛較甚，同時(shí)認(rèn)為陰虛既為HFpEF的始動(dòng)環(huán)節(jié)，且貫穿于整個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程。王麗蓉等[12]基于血-脈-心-神一體觀，提出瘀血、水飲是本病發(fā)展的主要病理環(huán)節(jié)，并認(rèn)為氣虛血瘀兼陰虛為本病基本病機(jī)。此外，有研究者通過(guò)觀察舌象、舌形、舌苔、舌色探討HFpEF病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛則以心氣虛、心陽(yáng)虛、心陰虛為主，標(biāo)實(shí)則以血瘀為主，兼有痰濁、水飲、熱蘊(yùn)[13-14]。因此，本虛標(biāo)實(shí)貫穿于HFpEF的疾病發(fā)展中，心之氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為主要病機(jī)，瘀血、痰濁、水飲則為主要病理產(chǎn)物。此外，張艷等[15]研究發(fā)現(xiàn)，心功能分級(jí)與HFpEF證型存在一定的相關(guān)性。陳嬋等[16]研究發(fā)現(xiàn)，HFpEF多以心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主，且證候常為單證型。彭菊琴等[17]研究發(fā)現(xiàn)，不同心功能分級(jí)患者的證型分布規(guī)律不同，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)主要以氣虛血瘀、水濕泛溢證為主，心功能Ⅳ級(jí)則以痰阻心脈、心腎陽(yáng)虛證較多。

3 HFpEF診斷

目前，HFpEF尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)年會(huì)報(bào)告[18-20]僅規(guī)定了HFpEF的診斷指導(dǎo)：LVEF≥50%的左心室未擴(kuò)張，并伴有舒張功能受損的證據(jù)，其中包括利尿鈉肽水平升高，以及心房擴(kuò)張、左心室肥大和(或)舒張功能不全的至少2個(gè)多普勒超聲心動(dòng)圖特征。2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/心力衰竭協(xié)會(huì)(ESC/HFA)更新的HFpEF診斷共識(shí)[21]提出了新的HFpEF分步診斷流程和HFA-PEFF評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容主要包括：①測(cè)試前評(píng)估(protest assessment,P)，②以超聲心動(dòng)圖和利尿鈉肽為基礎(chǔ)的HFA-PEFF評(píng)分(Echocardiographic and Natriuretic Peptide Score,E)，③功能試驗(yàn)(functional testing in case of uncertainty,F1)，④最終病因診斷(final aetiology,F2)。該評(píng)分綜合評(píng)估患者檢查指標(biāo)、臨床癥狀，可有效適用于臨床，提高診斷率。相比診斷流程完備的射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭，臨床中HFpEF主要為排除性診斷[22]，以診斷流程及評(píng)分的形式來(lái)進(jìn)行單一臨床診斷存在局限性，仍需進(jìn)一步優(yōu)化和修正。

4 HFpEF的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

HfpEF現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多借鑒射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭治療及相關(guān)指南共識(shí)，HFpEF目前主要為對(duì)癥治療及病理生理探索性治療，藥物主要為常規(guī)的抗心力衰竭藥物，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、他汀類藥物、β受體阻滯劑等。近年來(lái)新型臨床藥物治療出現(xiàn)進(jìn)一步進(jìn)展[23]，包括代替ACEI/ARB類藥物—沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片，以及最新的尚在研究中的新型降糖藥物—鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)及卡納努基單抗，新型藥物的臨床研究將為HFpEF臨床治療帶來(lái)里程碑的意義。

4.1 利尿劑 Borlaug B A[24]認(rèn)為，HFpEF的容量超負(fù)荷癥狀可通過(guò)利尿劑減少中樞性充血，而發(fā)揮關(guān)鍵作用。因此，HFpEF患者液體潴留和水腫可通過(guò)利尿劑來(lái)改善，同時(shí)緩解肺淤血, 改善心功能[25]。對(duì)于所有HFpEF患者，建議低鈉飲食，并建議合理規(guī)范使用利尿劑治療。

4.2 ACEI和ARB McDiarmid A K等[26]研究發(fā)現(xiàn)，由于HFpEF患者存在多種發(fā)病機(jī)制，具體治療取決于潛在的合并癥。因此，在制訂新的治療策略時(shí)必須意識(shí)到這種異質(zhì)性。由于合并癥被認(rèn)為是導(dǎo)致炎癥和多器官功能障礙的原因，因此正確管理已知會(huì)導(dǎo)致HFpEF的疾病至關(guān)重要，治療應(yīng)側(cè)重于個(gè)別患者潛在的合并癥，如ACEI和ARB在HFpEF合并原發(fā)性高血壓、冠心病、2型糖尿病、慢性腎病治療中發(fā)揮著重要作用，建議可考慮使用ACEI和ARB、來(lái)降低HFpEF患者住院率,同時(shí)建議有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或2型糖尿病的HFpEF患者使用ACEI和ARB類藥物。

4.3 他汀類藥物 Borlaug B A[24]研究顯示，心外膜脂肪組織(EAT)的增加可誘導(dǎo)HFpEF，而他汀類藥物可誘導(dǎo)減少心包外脂肪活性，此外中國(guó)《舒張性心力衰竭診斷和治療專家共識(shí)》[27]推薦合并高膽固醇血癥的HFpEF患者積極應(yīng)用他汀類藥物治療。

4.4 β受體阻滯劑 目前，研究未充分證明β受體阻滯劑在HFpEF中的作用機(jī)制，根據(jù)當(dāng)前證據(jù)不推薦應(yīng)用該類藥物治療HFpEF[28]，但β受體阻滯劑可改善心力衰竭癥狀，對(duì)HFpEF合并心房顫動(dòng)患者的預(yù)后可能存在積極意義。Paulus W J等[29]大型隨機(jī)研究結(jié)果表明，β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑和其他治療策略已證明對(duì)HFpEF預(yù)后影響很小或沒(méi)有影響；對(duì)HFpEF有明確臨床獲益的藥物，迄今未證明能降低HFpEF的住院率、病死率或運(yùn)動(dòng)耐量，對(duì)改善HFpEF的預(yù)后未獲得滿意結(jié)果。

4.5 新型藥物 SGLT2i作為新型降糖藥物，其在心力衰竭中的治療作用已被證實(shí)，在最新的EMPA-REG OUTCOME[30]研究和DAPA-HAF[31]研究中顯示應(yīng)用SGLT2i在心力衰竭患者中預(yù)后良好，其主要機(jī)制是通過(guò)降低EAT代謝活性，提示HFpEF患者有望從中獲益，因此最新的一項(xiàng)EMPEROR-Preserved[32]試驗(yàn)將在未來(lái)揭示其療效、機(jī)制、預(yù)后及相關(guān)生物標(biāo)志物。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片作為新型治療心力衰竭藥物，其在HFrEF治療中已明確被指南推薦，歐洲專家共識(shí)及中國(guó)專家共識(shí)都同意該藥在改善HFpEF病理生理進(jìn)程中有良好作用，為推薦用藥。

雖然相關(guān)藥物研究已顯示了SGLT2i治療HFpEF的良好療效，但目前臨床治療中因個(gè)體化治療不足、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重等因素受到一定限制，目前臨床上常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用相關(guān)藥物來(lái)緩解患者癥狀。由于HFpEF病理生理學(xué)復(fù)雜，需采用針對(duì)特定疾病機(jī)制的多種治療策略?，F(xiàn)有HFpEF藥物治療暫缺長(zhǎng)期預(yù)后數(shù)據(jù)的支持，其治療方案大多以專家共識(shí)的方式呈現(xiàn)，近年來(lái)如何將該類患者的治療方案?jìng)€(gè)體化與最優(yōu)化，未來(lái)還需大量的實(shí)驗(yàn)研究、臨床觀察來(lái)支持，HFpEF治療將繼續(xù)成為心力衰竭領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究問(wèn)題。

5 HFpEF的中醫(yī)治療

中醫(yī)防治HFpEF以辨證論治、整體觀念為基礎(chǔ)，追求五臟一體，追本溯源，更加注重機(jī)體的調(diào)理以期達(dá)到標(biāo)本兼治。中醫(yī)對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，根據(jù)對(duì)前人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并結(jié)合HFpEF癥狀，歸為中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡、喘證等范疇，治療方面中醫(yī)理法方藥知識(shí)系統(tǒng)完備，用藥思路不拘一格，經(jīng)數(shù)代中醫(yī)學(xué)家的不斷努力探索，在防治心力衰竭方面，中醫(yī)藥療效顯著。根據(jù)HFpEF病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)為主，治則多以補(bǔ)氣、活血、利水、滋陰為法。

中醫(yī)藥治療HFpEF多以中藥復(fù)方為主，輔以中醫(yī)特色療法，其中包括針灸推拿療法、穴位貼敷療法、中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)療法等。中醫(yī)藥療效顯著，內(nèi)容豐富，可彌補(bǔ)西醫(yī)治療不足，同時(shí)降低藥物副作用，改善患者癥狀，預(yù)后較好。

5.1 中藥復(fù)方治療 中藥復(fù)方治療首先基于辨證論治。目前，中醫(yī)對(duì)HFpEF辨證分型及治法治則尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)醫(yī)者在基本病機(jī)“虛”與“瘀”的基礎(chǔ)上，總結(jié)HFpEF辨證分型，主要分為氣虛血瘀型、氣陰兩虛型、痰飲阻肺型、心陽(yáng)亡脫型、陽(yáng)虛飲停型，臨床治療以益氣養(yǎng)心為主，輔以活血化瘀化濁法[33]。項(xiàng)娜等[34]對(duì)當(dāng)前典型的HFpEF中醫(yī)病因病機(jī)相關(guān)論述及觀點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)與歸納，認(rèn)為根據(jù)基本辨證分型，對(duì)HFpEF治療可按照活血化瘀、益氣通脈，溫陽(yáng)通脈、利水化濁，益氣滋陰、養(yǎng)心通絡(luò)的原則遣方用藥。紀(jì)紅云等[35]認(rèn)為，氣虛血瘀始終貫穿HFpEF全程，治宜益氣活血。馬愛(ài)玲等[36]以益氣養(yǎng)心為治法，予舒心活血方(藥物組成：黃芪30 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，西洋參10 g，紅花6 g，水蛭6 g)治療HFpEF。結(jié)果：能改善患者臨床癥狀，減少住院頻率，延緩患者疾病進(jìn)程。翁惠珍等[37]將80例HFpEF患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組40例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組40例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上以溫陽(yáng)利水為法，予加味五苓散(藥物組成：白術(shù)15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，丹參15 g，茯苓30 g，桂枝10 g，黃芪20 g，桃仁10 g)。結(jié)果：治療組總有效率95.0%，對(duì)照組總有效率85.0%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后治療組血清腦鈉肽(BNP)、二尖瓣早期舒張期血流峰速度與二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谒俣缺戎?E/e)水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組6 min步行試驗(yàn)(6MWT)距離及中醫(yī)證候評(píng)分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。陳麗萍等[38]研究發(fā)現(xiàn)，心康方(藥物組成：葶藶子15 g,黃芪15 g，茯苓15 g,陳皮5 g,三棱10 g，杏仁10 g)能有效改善HFpEF患者氣虛血瘀、水飲內(nèi)停癥狀，改善患者心功能。

5.2 針灸治療 針灸治療HFpEF已成為重要的補(bǔ)充療法，以經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)辨證論治，疏通經(jīng)脈，調(diào)和陰陽(yáng)。張雪峰等[39]認(rèn)為，針灸治療可疏通經(jīng)脈，振奮陽(yáng)氣，平衡臟腑，在心力衰竭治療中發(fā)揮重要的調(diào)控作用。臨床治療時(shí)取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，該穴既屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，又屬八脈交會(huì)穴，可安神益氣，通心陽(yáng)，養(yǎng)心血。劉遠(yuǎn)林[40]研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療可有效改善患者心功能，且安全性高。取任脈之關(guān)元穴溫陽(yáng)固脫，補(bǔ)腎培元；中脘、雙側(cè)血海降逆利水，消腫利濕，健脾活血；刺激雙側(cè)郄門疏導(dǎo)氣血，通絡(luò)止痛。

5.3 穴位貼敷 穴位貼敷療法作為中醫(yī)輔助治療，通過(guò)刺激穴位使患者癥狀明顯改善，臨床中具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無(wú)創(chuàng)傷、患者依從性好等優(yōu)勢(shì)，今后應(yīng)進(jìn)一步推廣使用。黃火劍等[41]研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷的主要理論依據(jù)是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)體系，是指將藥物研磨成粉后外敷，使藥物成分透過(guò)肌表，傳于經(jīng)絡(luò)、臟腑，達(dá)到治療作用。付玉娜等[42]應(yīng)用穴位貼敷輔助治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭80例，藥物組成：葶藶子、人參、麥冬、五味子、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、枳實(shí)、桔梗、丹參、川芎，取穴膻中、雙側(cè)心俞、雙側(cè)肺俞、雙側(cè)膈俞。結(jié)果：穴位貼敷輔助治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭，能有效改善心功能，提高臨床療效，同時(shí)降低炎癥細(xì)胞因子表達(dá)水平。

5.4 中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)療法 中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)療法基于中醫(yī)理論以平衡陰陽(yáng)，調(diào)理臟腑氣血。李新玥等[43]將100例HFpEF患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組50例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組50例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合八段錦治療。結(jié)果：治療組生活質(zhì)量評(píng)分、BNP及嗜鉻粒蛋白A(CgA)含量均較對(duì)照組改善(P<0.05)。周茂松等[44]表明，運(yùn)動(dòng)療法能改善HFpEF患者心臟功能及運(yùn)動(dòng)耐量，同時(shí)提高患者生活質(zhì)量，中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)調(diào)理經(jīng)絡(luò)，使血脈通暢，氣血調(diào)和，患者依從性較高，預(yù)后可觀。

6 結(jié)語(yǔ)

HFpEF作為一種復(fù)雜且特殊的的臨床綜合征，以患病率高、再住院率高、預(yù)后差、治療方案局限等特點(diǎn)備受關(guān)注，其病理生理機(jī)制復(fù)雜。臨床治療上中、西醫(yī)藥物各有優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)基于辨證論治，平調(diào)臟腑陰陽(yáng)，且治療手段豐富，針?biāo)幉⒂?，能有效延緩病程；西醫(yī)為對(duì)癥治療，可有效改善患者癥狀，未來(lái)新型藥物研究對(duì)本病治療有重要意義。目前，中藥復(fù)方治療HFpEF已取得了一定進(jìn)展。但對(duì)于該病的研究仍存在以下不足：①HFpEF病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，臨床主要根據(jù)據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)施治，當(dāng)前本病尚缺統(tǒng)一的辨證施治標(biāo)準(zhǔn)；②臨床研究多為小樣本，缺乏大規(guī)模、多中心的病例研究，缺乏嚴(yán)格的雙盲對(duì)照；③研究缺乏長(zhǎng)期的后期隨訪結(jié)果及統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，且單純采用西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估不能完全反映中醫(yī)療效。今后研究應(yīng)立足于中醫(yī)整體觀，結(jié)合患者個(gè)體化特征及階段性證候變化，進(jìn)一步完善診療思路，同時(shí)建全完備標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)評(píng)價(jià)體系，規(guī)范臨床研究觀察及用藥，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、合理、精準(zhǔn)的中藥干預(yù)治療。針灸治療HFpEF雖已取得一些成果，但仍有不足：①臨床研究普遍按照隨機(jī)對(duì)照原則，但隨訪時(shí)間較短，且缺乏后期跟蹤隨訪，影響其結(jié)果的可靠性；②臨床治療過(guò)程中選穴、針刺方法、操作手法等缺乏統(tǒng)一參照標(biāo)準(zhǔn)，影響療效判斷；③針灸治療HFpEF的作用機(jī)制研究相對(duì)較少，實(shí)驗(yàn)研究遠(yuǎn)少于臨床研究。因此，在后期研究中應(yīng)延長(zhǎng)臨床研究的隨訪時(shí)間，建立統(tǒng)一的選穴及操作規(guī)范，進(jìn)一步深入研究針灸治療HFpEF的相關(guān)作用機(jī)制。臨床如何管理HFpEF已成為研究重點(diǎn)，單純中醫(yī)及西醫(yī)治療已不能有效延緩患者臨床進(jìn)程，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)有治療手段，積極擴(kuò)展治療思路，提倡中西醫(yī)并用。