陳 建 曾 莉 應(yīng)汝炯 呂 品 胡粵杭

(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科，上海 200080)

肥胖是全球性社會公共衛(wèi)生問題,2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)將肥胖定義為慢性疾病。肥胖的產(chǎn)生是超額攝入了機體所需的營養(yǎng)物質(zhì),使得過剩的能量在機體內(nèi)不斷累積,從而使其轉(zhuǎn)化為脂肪在機體內(nèi)不斷蓄積,最終導(dǎo)致機體體質(zhì)量不斷增加,并越發(fā)偏離正常體質(zhì)量的病癥[1-3]。據(jù)統(tǒng)計,全球約有3億肥胖病患者[4],我國18歲以上居民的肥胖率也已達到12%[5],近年更呈快速上升趨勢。單純性肥胖是指除外遺傳、代謝、外傷等疾病所引起的病理性肥胖。肥胖不僅縮短了患者的壽命,還能增加其罹患心腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、代謝性疾病和骨關(guān)節(jié)病等疾病的風(fēng)險[6-10]，并能引起患者抑郁或焦慮等不良心理反應(yīng),導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降,甚至由情緒障礙引起行為問題,形成自殺傾向[11-12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于單純性肥胖的治療主要有藥物治療和手術(shù)治療方式，但西藥的有效性及安全性有待進一步評估，而手術(shù)治療在我國尚在起步階段，外科減肥手術(shù)不得不考慮術(shù)后消化道解剖變化引起的不良反應(yīng)及手術(shù)本身可能造成的諸多并發(fā)癥。因此，亟需一種臨床療效好，不良反應(yīng)少的治療方法。近年來中醫(yī)藥在治療肥胖病方面體現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢，從病因病機出發(fā)，辨證論治、治病求本并能改善全身不適癥狀，逐漸被醫(yī)學(xué)界認可。

盛昭園，上海中醫(yī)藥大學(xué)副教授，上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科主任，師從王翹楚、李庚和、嚴世蕓、焦東海等滬上名醫(yī)。臨證重視辨證論治，結(jié)合現(xiàn)代人生活環(huán)境、心理因素等，從肝脾論治單純性肥胖，療效確切。現(xiàn)將盛昭園治療單純性肥胖經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 古代醫(yī)家對肥胖的認識

中醫(yī)學(xué)對肥胖的記載最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·衛(wèi)氣失?！分性唬骸包S帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰：人有肥、有膏、有肉?！薄端貑枴ねㄔu虛實論》中記載：“肥貴人，則高梁之疾也。”《素問·奇病論》記載了肥胖病病機：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢……”可見，嗜食膏粱厚味易發(fā)生肥胖。后世對肥胖病病因病機方面也有諸多論述，多認為“肥胖乃真元之氣不足，痰濕內(nèi)生也”。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》中曰：“而但濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物……若內(nèi)生濕邪，多因膏粱酒醴，必患濕熱，濕火之癥，若其人色白而肥。肌肉柔軟者，其體屬陰?！鼻濉堣础稄埵厢t(yī)通》中也指出“膏粱過厚之人，每多痰”。古代醫(yī)家多認為，肥胖病的病機為脾虛痰濕，嗜食膏粱厚味，加之先天脾虛而導(dǎo)致痰濕積滯發(fā)為肥胖。金·李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》中記述“脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦?；蛏偈扯剩m肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也”，指出脾胃在肥胖病的發(fā)生中的重要作用，脾胃功能強弱與肥胖發(fā)病與否關(guān)系密切。清·王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯》對此亦有論述：“過逸則脾滯，脾氣滯而少健運，則飲停濕聚矣。”脾虛而不能運化，導(dǎo)致濕邪積滯脾胃而發(fā)病。清·喻嘉言《醫(yī)門法律》中說：“肥人濕多。”清·陳士鐸《石室秘錄》云：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運行，故痰生之?！鼻濉り愋迗@也認為“大抵稟素之盛，從無所苦，惟是濕痰頗多”。再者，《素問·痹論》中曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！彪S著生活水平的不斷提高，人們飲食更加偏向于高脂肪、高熱量，脾胃運化不及，阻滯中焦脾胃，并且運動量不足以抵消攝入的熱量，則易內(nèi)生痰濕，而導(dǎo)致肥胖的發(fā)生。明·繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》曰：“飲啖過度，好食油面豬脂，濃厚膠固，以至脾氣不利，壅滯為患，皆痰所為?！边^食肥甘，食滯中焦脾胃，胃氣不得降，脾氣不得升，運化失司，痰飲濕邪積聚中焦，則發(fā)為肥胖。

2 肝郁脾虛與肥胖

2.1 脾虛在肥胖中的作用 盛昭園認為，在人體五臟之中，脾臟為致肥胖的首要臟器?！鹅`樞·陰陽二十五人》曰:“黃色圓面，大頭，美肩背，大腹，美股脛?！痹撁枋雠c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中單純性肥胖頗為相似。肥胖之肉，在五行屬土，由脾所化生。脾所生土太過亦致肉太過，肉太過則為肥胖。痰濕的產(chǎn)生則有內(nèi)、外二因，內(nèi)因多與脾失健運有關(guān)，脾惡濕喜燥，如素體脾虛，中陽不運，則水濕停聚中焦，凝聚不化，日久成痰。外因多責(zé)之于飲食，肥人多食膏粱厚味。清·張璐亦指出：“膏粱過厚之人，每多痰?！彼?，暴飲暴食，貪食生冷，嗜食肥甘，則損傷脾氣，日久必致脾虛，以致脾陽不振，運化失司，氣化不利，水谷肥甘之物無以化生氣血精微，而轉(zhuǎn)變?yōu)樘禎岱e聚體內(nèi)，導(dǎo)致體態(tài)肥胖。脾失健運，水飲內(nèi)停，凝聚成痰，痰濕內(nèi)阻，病程纏綿，日久發(fā)為肥胖。故肥人多屬于痰濕體質(zhì)，脾虛是其根本。

2.2 肝郁在肥胖中的作用 肝主升發(fā)，調(diào)暢氣機，推動臟腑的氣化，臟腑的氣化功能維持了氣機升降出入的平衡協(xié)調(diào)，整個臟腑的氣化功能則借助肝膽升發(fā)之氣的鼓舞。元·朱震亨《丹溪心法》中曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！彼陨眢w所生諸病，多生于郁，多責(zé)之于肝。肝主疏泄，喜條達，既升發(fā)陽氣，又健運中州，調(diào)達三焦氣機，與水濕、津液的運行氣化密切相關(guān)。肝郁怒氣發(fā)，則飲食逆上而不下，導(dǎo)致中焦脾胃功能失司，發(fā)為肥胖。肝氣不舒，則氣郁犯脾，木郁土壅，脾失健運，運化失司，水濕內(nèi)停，聚而成痰，則發(fā)肥胖。肝亦能調(diào)節(jié)水液代謝，清·王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中云：“水者氣之子，氣者水之母。氣行則水行，氣滯則水滯?！币蚋沃魇栊?，能調(diào)暢三焦的氣機，促進三焦調(diào)節(jié)水液代謝，故“氣行水亦行”(清·唐宗?！堆C論》)。若肝失疏泄，三焦氣機阻滯，氣滯則水停，從而導(dǎo)致痰、飲等病理產(chǎn)物積滯，發(fā)為肥胖。另外，肝也具有調(diào)節(jié)飲食消化的作用，通過協(xié)調(diào)脾胃的氣機升降和分泌排泄膽汁而實現(xiàn)對脾胃消化吸收功能的促進作用。清·唐宗海《血證論》有云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免。”七情所傷，常致肝氣郁滯，失于條暢，橫逆乘脾，肝脾不和，氣血失和，痰濁內(nèi)生，影響脾之健運、氣機之升降轉(zhuǎn)輸，而導(dǎo)致肥胖。

2.3 肝郁脾虛相互影響 盛昭園認為，肥胖的發(fā)生主要是由于飲食不當(dāng)、勞逸失度、情志失暢致肝疏泄失職、脾運化失權(quán)，濕濁內(nèi)生；或情志不遂，以致肝郁氣滯，肝膽疏泄失職，脾失健運，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，發(fā)為肥胖。肝主疏泄，可疏通、暢達全身氣機，促進脾胃之氣的升降。中焦脾胃的正常運化，有賴于肝臟正常的疏泄功能。倘若情志所傷，肝氣郁滯，肝木克脾土，則脾失健運，水谷精微不能正常布散，痰濁內(nèi)生，進而發(fā)生肥胖。肝主疏泄功能正常有助于脾胃的運化功能，肝氣之余所化的膽汁參與了食物的消化和吸收，肝氣也可直接影響脾胃之氣的運行，臨床上肝郁與脾虛常同時存在，精神緊張，情志不舒而導(dǎo)致“肝失疏泄”，進而出現(xiàn)“木不疏土”或“木旺克土”“肝木不達脾土”。而肝氣有余，又能克伐脾土，制其所勝而為木旺乘土。嗜食肥甘，易損傷脾胃，脾失健運，水谷精微不歸正化，影響其對五臟六腑的濡養(yǎng)，也能影響肝臟的正常生理功能；若勞逸失度，多臥少動，則氣血不能暢達全身，氣機郁滯，肝氣不舒；若情志所傷，肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆克犯脾土，則又損傷脾氣健運的功能；肝郁則氣機不暢，不能推動津液輸布，日久乃成肥胖。因此，肝郁脾虛是肥胖發(fā)生的根本。肝郁脾虛證的病因一種是情志不遂，肝失條達而橫乘脾土，導(dǎo)致脾失健運；另一種為飲食不潔或不節(jié)，勞倦傷脾，脾失健運而土壅木郁，導(dǎo)致肝失疏泄并引發(fā)情志異常。肝氣有余，則克伐脾土，制其所勝而為木旺乘土?！鹅`樞·病傳》曰“病先發(fā)于肝，三日而之脾，五日而之胃”，脾氣有余，則己所不勝侮而乘之；肝氣不及，則無力克伐，己所勝輕而侮之，為木虛土侮或木虛土乘，臨床常表現(xiàn)為疲勞、情志抑郁、食少納呆、腹瀉便溏等癥狀。

3 治療原則

在治療方面，《素問·寶命全形論》曰“土得木而達”，后世醫(yī)家則將其加以發(fā)展為“培土必先制木”“制木必先安土”“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”等治療方法。脾為陰中之至陰，非陰中之陽不升，土有敦厚之性，非曲直之木不達。肝氣升發(fā)，疏達中土，以助脾升清運化，胃受納腐熟。肝疏泄失常一為不及，二為太過，不及則肝氣郁結(jié)，引起情志抑郁；太過則肝氣上逆，急躁易怒。因此，注重條達肝氣，舒暢情志，不僅能夠疏肝，保障肝正常的疏泄功能，也能起到健脾的作用。因此，盛師提出健脾疏肝為單純性肥胖的治療大法。

疏肝健脾法還針對圍絕經(jīng)期的肥胖患者。圍絕經(jīng)期女性處于天癸將竭之時，腎精虧虛，乙癸同源，肝腎之精皆虛，先天之腎精不能再生，后天之肝血可以再養(yǎng)。再者，圍絕經(jīng)期女性處于工作壓力大、家庭壓力大、身體功能變化時期，極易出現(xiàn)情緒變化，心情抑郁，不能及時有效自我調(diào)節(jié)，引發(fā)肝氣郁結(jié)，情志不舒，容易發(fā)生肥胖。肝郁日久化火，耗傷肝陰，上灼頭面，而出現(xiàn)潮熱、盜汗等癥；肝陽上亢，上擾心神，影響神志，則發(fā)生失眠、煩躁等不良情緒；肝陽上亢，上擾清竅則出現(xiàn)眩暈、頭痛等癥。肝藏血，為經(jīng)血之源，調(diào)控經(jīng)期、周期、經(jīng)量等，肝郁則肝失疏泄，而出現(xiàn)經(jīng)期紊亂，過早停經(jīng)或經(jīng)期延長。疏肝則可調(diào)暢氣機，緩解肝郁，平降肝陽，情志得舒，經(jīng)調(diào)肝柔，使得圍絕經(jīng)期女性平穩(wěn)度過這一時期。疏肝使肝氣升發(fā)，疏達中土，以助脾升清運化，脾健則中焦水濕得以運化，防止痰飲積聚，從而達到治療肥胖的目的。

盛昭園還結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肥胖引起的代謝功能紊亂如胰島素抵抗、高脂血癥、動脈粥樣硬化、高血壓和腎功能障礙等的初始的共同病理基礎(chǔ)為糖耐量異常，根據(jù)糖耐量異常的各種癥狀，如口干、多飲、向心性肥胖、食欲亢盛等，則應(yīng)對應(yīng)中醫(yī)學(xué)的“脾癉”。“脾癉”最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·奇病論》云：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！北砻髌D與先天稟賦、飲食、運動、情志、勞累等有關(guān)，其病機主要為脾虛胃熱，脾胃升降失司。痰濁膏脂生內(nèi)熱，濕熱內(nèi)蘊，傷耗陰液，進一步發(fā)展可成為消中之疾，發(fā)展為糖尿病。治療應(yīng)注重早期預(yù)防為主，后期治療為輔的基本原則。治療時應(yīng)先分虛實，虛者多為脾虛夾濕、氣陰兩虛為主；實證則以肝郁氣滯、痰濕中阻等為主，因此，健脾疏肝亦能起到治療的作用。

4 自擬健脾疏肝降脂方治療單純性肥胖

盛昭園認為，現(xiàn)代人們生活水平不斷提高，且生活節(jié)奏普遍加快，工作、學(xué)業(yè)、生活等壓力較大，生活繁忙，易出現(xiàn)情緒異常，壓力大，大部分人的體力勞動較少，熱能消耗大大減少，或是個人不良生活習(xí)慣如長期熬夜、喜食肥甘厚膩之物、宵夜等，導(dǎo)致攝入過多熱量、內(nèi)分泌失調(diào)，導(dǎo)致肥胖的發(fā)生。此外，肥胖還可引起患者抑郁或焦慮等不良心理的產(chǎn)生，降低生活質(zhì)量，甚至還可由情緒障礙引起行為問題，形成自殺傾向。因此，肝郁脾虛為單純性肥胖發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)，“健脾疏肝”為其治療原則，自創(chuàng)健脾疏肝降脂方治療單純性肥胖臨床效果顯著，藥物組成：炒蒼術(shù)12 g，炒柴胡9 g，制半夏12 g，制香附9 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，決明子15 g，荷葉15 g。

方中炒蒼術(shù)性溫，味辛、苦，入肝、脾、胃經(jīng)，具有健脾燥濕的功效，《本草崇原》明確指出“凡欲運脾，則用蒼術(shù)”，為健脾燥濕要藥；炒柴胡性平，味苦，入肝、膽經(jīng)，和解少陽，疏肝和胃，《本草綱目》云“柴胡引少陽清氣上行”，二者共為君藥。制半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，制香附理氣解郁，共為臣藥。茯苓健脾利水，澤瀉利水滲濕，二者共為暢達三焦水道的佐藥。決明子清肝潤腸，荷葉利濕健脾，二藥均可清腸通腑，為使藥。諸藥合用，共奏健脾疏肝之功。前期基礎(chǔ)研究顯示，健脾疏肝降脂方可以降低高脂血癥大鼠血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的含量，還能降低肥胖病相關(guān)炎癥指標腫瘤壞死因子α(TNF-α)、干擾素γ(INF-γ)含量；可以加速斑馬魚幼魚的脂質(zhì)代謝速率，降低肥胖斑馬魚成魚的體質(zhì)量、肥滿度、TG，高劑量的健脾疏肝降脂方對肥胖斑馬魚具有明顯的降脂作用，并且可以減少肝臟的脂肪性變甚至肝癌的發(fā)生[13-15]。臨床研究顯示，健脾疏肝降脂方可使單純性肥胖患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、中醫(yī)證候評分、TC、TG、LDL-C下降，并使瘦素水平升高[16]。

5 生活調(diào)攝

盛昭園認為，治療單純性肥胖要結(jié)合生活調(diào)攝，做到“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”(《素問·上古天真論》)，治療期間，無需刻意節(jié)食，三餐定時，逐漸減量，吃飯要細嚼慢咽，清淡為主，減少鹽分攝入，多食粗糧、蔬菜、水果、瘦肉，合理搭配，要有毅力、有恒心。避免熬夜，早睡早起。日常生活中適當(dāng)配合運動，散步、慢跑、騎車等，注意保護膝蓋，循序漸進，長期堅持。情志方面應(yīng)做到“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守……志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿”(《素問·上古天真論》)，控制情緒，不驕不躁，不過分勞累形體，控制欲望，減少焦慮情緒的發(fā)生，及時疏導(dǎo)，這樣才能使肝氣條達，脾氣運化功能正常，減少肥胖的發(fā)生。

6 典型病例

張某，女，35歲，未婚，公司白領(lǐng)。2019-08-19初診。身體肥胖10年余。自述25歲工作以后開始發(fā)胖，最重達85 kg，后自行運動加飲食調(diào)理，效果不明顯?，F(xiàn)癥見：脘腹脹滿，倦怠乏力，嗜睡，偶見情緒低落，納食一般，動則汗出，加班多，加班時喜食夜宵，因時常加班，導(dǎo)致睡眠不規(guī)律，大便溏薄，舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈弦滑。月經(jīng)量少，經(jīng)期正常。身高160 cm，體質(zhì)量80.1 kg，臍上腹圍85 cm，臀圍109 cm，血壓：130/85 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。既往采用運動、節(jié)食等減肥方式均失敗。西醫(yī)診斷：單純性肥胖。中醫(yī)診斷：肥胖病，證屬肝郁脾虛，濕邪中阻。治宜健脾疏肝，溫中除濕。予健脾疏肝降脂方加減：炒蒼術(shù)12 g，炒柴胡9 g，制半夏12 g，制香附9 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，決明子15 g，荷葉15 g，制附子6 g，厚樸9 g，黨參9 g，炒白術(shù)15 g，陳皮6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。14劑。并囑禁食生冷，規(guī)律作息，適當(dāng)運動。2019-09-02二診，體質(zhì)量減輕2 kg，腹脹減輕，倦怠乏力未減，納食正常，心情稍暢，大便如前。舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈弦滑。方病如前，續(xù)前治法。初診方加干姜3 g。繼服14劑。并囑：禁食生冷，規(guī)律作息，適當(dāng)運動。2021-09-27三診，體質(zhì)量較二診減輕3 kg，腹脹緩解，倦怠乏力好轉(zhuǎn)，納食正常，心情較前可，大便通暢。舌淡胖有齒痕，苔薄膩，脈弦滑。方病如前，續(xù)前治法。二診方加郁金9 g。繼服14劑。癥平停藥，隨訪6個月，體質(zhì)量較停藥后又減5 kg，諸癥未發(fā)，身體舒適。

按：本例患者因飲食不節(jié)，生活無規(guī)律，工作壓力大而導(dǎo)致肥胖。患者素體脾虛，后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，脾虛失運，肝郁失于疏泄，遂致痰濕內(nèi)生，痰濕復(fù)困脾陽，加重痰濕之象，故而發(fā)為肥胖。濕性重濁黏膩，困遏脾陽，四肢肌肉被濕邪黏滯，則見倦怠乏力；脾虛則精微化氣不足，衛(wèi)氣不能固表，則見動則汗出；濕阻中焦脾胃，化痰生濕，則見身體肥胖、腹脹納呆；脾虛不能升清降濁，則見大便溏?。桓斡魟t血滯胞宮，脾虛則氣血生化乏源，血不充養(yǎng)沖任，故而經(jīng)量減少，結(jié)合患者舌脈，診斷為單純性肥胖，辨證為肝郁脾虛，濕邪中阻證。治當(dāng)疏肝健脾，予健脾疏肝降脂方加減。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”(《金匱要略》)，肥胖屬痰濕壅滯體內(nèi)，原方中加入附子溫中健脾祛濕；厚樸、陳皮、蒼術(shù)合為平胃散，燥濕運脾，和胃消脹；陳皮又與半夏合為二陳湯，燥濕化痰，理氣消痞；黨參、炒白術(shù)與二陳湯合為六君子湯，益氣補中，健脾養(yǎng)胃，行氣化滯，燥濕除痰，理氣降逆；患者月經(jīng)量少，方中黨參、白術(shù)補氣以生血；香附理氣解郁，調(diào)經(jīng)止痛，《本草新編》言香附為“解郁圣藥”，《滇南本草》言香附具有“調(diào)血中之氣也”的功效，為“開郁調(diào)氣要藥，女人之至寶也”?；颊叨\時癥狀明顯緩解，“附子無姜不熱”加干姜以增附子溫中之功，合為溫脾湯振奮脾陽，以增祛濕化痰之功。三診時仍有肝郁，故加郁金，《本草匯言》謂其“清氣化痰，散瘀血之藥也”，一助香附解郁調(diào)經(jīng)，二助健脾疏肝，三助活血逐瘀，祛除久病、痰阻之瘀血。

7 小結(jié)

肥胖目前已成為威脅人類身體健康的又一大危險因素。盛昭園在臨證時發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛為單純性肥胖的發(fā)病根源，肝氣不舒，氣郁犯脾，木郁土壅，脾失健運，則發(fā)生肥胖。肝郁與脾虛相互影響，導(dǎo)致肥胖病難治易復(fù)。因此，在治療中盛昭園抓住“健脾疏肝”這一要點，自擬健脾疏肝降脂方用于臨床，治療過程中同時注意配合飲食和運動，可獲療效。