杜曉娜 孫莎莎 管 圓 王成喜 孟 欣

(山東省青島市第八人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東 青島 266000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種常見(jiàn)的女性內(nèi)分泌及代謝異常疾病，在育齡婦女中的發(fā)病率為10%～15%[1]。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、肥胖、不孕、多毛、痤瘡等，不僅影響女性身體健康及生殖能力，還能增加患者罹患2型糖尿病、代謝綜合征、子宮內(nèi)膜癌和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。相關(guān)研究表明，PCOS患者常伴代謝綜合征，其中肥胖為重要特征之一，臨床上將PCOS合并肥胖者稱為肥胖型PCOS[3]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肥胖型PCOS多采用雌激素補(bǔ)充劑、二甲雙胍來(lái)控制臨床癥狀，改善胰島素抵抗(IR)，但療效不理想[4]。有臨床研究表明，中醫(yī)藥治療PCOS可顯著改善患者性激素水平，降低體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，并有改善IR的作用[5-6]。2018-12—2020-04，我們應(yīng)用針刺聯(lián)合培元化痰湯治療肥胖型PCOS 48例，并與二甲雙胍片治療48例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)性激素的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部96例均為我院國(guó)醫(yī)館門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組48例，年齡24～39歲，平均(29.65±4.32)歲；病程1～7年，平均(3.59±1.85)年；BMI 28.67～33.24，平均29.32±1.05。對(duì)照組48例，年齡23～38歲，平均(28.20±4.16)歲；病程0.5～6年，平均(3.12±1.64)年；BMI 28.84～31.38，平均29.54±1.43。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南》[7]中PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[8]，BMI≥28為肥胖。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]中不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)。辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案(試行)》中脾虛痰濕型[10]，主癥：①月經(jīng)周期后延，甚或閉經(jīng)；②月經(jīng)量少，色淡；③未避孕多年未孕；④形體肥胖。兼癥：①倦怠乏力，肢體困重；②脘腹痞滿；③大便黏膩或不成形；④帶下量多，色白質(zhì)黏；⑤舌胖、邊齒痕，舌苔白膩，脈濡滑。主癥具備④，同時(shí)具備①～③中任意1項(xiàng)以上，再加2項(xiàng)以上兼癥即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～40歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近30 d內(nèi)接受過(guò)相關(guān)治療者；先天性卵巢發(fā)育異常者，或卵巢局部手術(shù)后患者；患有高泌乳素血癥，或甲狀腺疾病、低促性腺激素性性腺功能減退(IHH)、卵巢早衰者；患有先天性腎上腺皮質(zhì)增生或庫(kù)欣綜合征(CS)者；合并其他重大疾病或惡性腫瘤、精神疾病患者；對(duì)研究藥物或金屬針具過(guò)敏者，以及過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性差，不配合治療者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需停止治療者；研究期間未完成數(shù)據(jù)采集的脫失病例。

1.3 治療方法 2組均予健康宣教，保持情緒舒暢，規(guī)律作息，每日保持至少30 min有氧運(yùn)動(dòng)；配合飲食控制：控制食量，以七分飽為宜；改善飲食結(jié)構(gòu)，以清淡素食為主，避免高脂飲食，不吃油炸食品、油膩食物或甜品、飲料等。

1.3.1 治療組 予針刺聯(lián)合培元化痰湯治療。針具選擇：一次性使用無(wú)菌針灸針(蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司)，規(guī)格：0.25 mm×25 mm，0.25 mm×40 mm，0.30 mm×75 mm。取穴：百會(huì)、中脘、天樞(雙側(cè))、關(guān)元、水道(雙側(cè))、帶脈(雙側(cè))、卵巢(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))。操作方法：中脘、天樞、關(guān)元、水道、帶脈、卵巢、足三里、豐隆均直刺25～40 mm；三陰交、太溪、太沖均直刺12.5～25 mm；百會(huì)向后平刺12.5～25 mm。其中百會(huì)、關(guān)元、太溪采用提插補(bǔ)法，余穴均采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min。隔日治療1次，每周治療3次。同時(shí)予培元化痰湯口服。藥物組成：菟絲子15 g，牛膝10 g，淫羊藿10 g，生地黃15 g，當(dāng)歸10 g，桃仁12 g，山藥15 g，黨參12 g，蒼術(shù)15 g，香附12 g，陳皮12 g，厚樸12 g，炒枳殼10 g，薏苡仁30 g，通草8 g，冬瓜皮20 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次餐后30 min溫服。連續(xù)服用5 d，停藥2 d，再進(jìn)行下一周治療。

1.3.2 對(duì)照組 予鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20023370)0.5 g，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均治療3個(gè)月，治療后隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①BMI：測(cè)量患者治療前后身高、體質(zhì)量，計(jì)算BMI。②胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)：監(jiān)測(cè)患者治療前后空腹胰島素(FINS)、空腹血糖(FPG)，計(jì)算HOMA-IR= FINS×FPG/22.5。③竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)：應(yīng)用四維彩色超聲診斷儀(Voluson E8型，GE Medical Systems Kretztechnik GmbH&Co. OHG)檢測(cè)患者治療前后AFC(已婚者采用經(jīng)陰道彩超，未婚者采用經(jīng)腹彩超)。④性激素指標(biāo)：檢測(cè)患者治療前后相關(guān)性激素指標(biāo)(有自主月經(jīng)者在月經(jīng)第2～3 d，閉經(jīng)者即時(shí))，取空腹肘靜脈血3 mL，3000 r/min離心6～8 min,取血清，檢測(cè)血清黃體生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)，并計(jì)算LH/FSH。試劑盒由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療期間或治療后3個(gè)月內(nèi)，患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常，連續(xù)3個(gè)周期及以上，體質(zhì)量下降≥10%，臨床癥狀消失，血清性激素水平恢復(fù)正常，彩超未見(jiàn)卵巢多囊性改變，或已受孕者；顯效：治療期間或治療后3個(gè)月內(nèi)，患者月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常，連續(xù)3個(gè)周期及以上，5%≤體質(zhì)量下降<10%，臨床癥狀明顯改善，血清性激素水平明顯好轉(zhuǎn)，彩超見(jiàn)AFC明顯減少，或恢復(fù)排卵；有效：治療期間或治療后3個(gè)月內(nèi)，月經(jīng)可自主來(lái)潮，但未持續(xù)3個(gè)周期，體質(zhì)量下降<5%，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血清性激素水平有所改善，彩超見(jiàn)AFC有所減少；無(wú)效：患者月經(jīng)情況、體質(zhì)量、臨床癥狀體征、血清性激素水平等均無(wú)改善或加重[9]。以痊愈+顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后BMI、HOMA-IR比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后BMI、HOMA-IR比較

由表2可見(jiàn)，2組治療后BMI、HOMA-IR均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后AFC比較 治療組48例，治療前AFC(15.82±3.56)個(gè)，治療后(8.76±2.49)個(gè)；對(duì)照組48例，治療前AFC(15.25±3.28)個(gè)，治療后(11.69±3.11)個(gè)。2組治療后AFC均較本組治療前減少(P<0.05)，且治療組減少更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后LH、FSH 、LH/FSH、T水平比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后LH、FSH 、LH/FSH、T水平比較

由表3可見(jiàn)，2組治療后LH、LH/FSH、T均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后FSH較本組治療前升高，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 2組不良反應(yīng)比較 治療期間，治療組出現(xiàn)針刺穴位局部皮下瘀斑1例，未予特殊處理，后自行消失；對(duì)照組出現(xiàn)惡心伴食欲下降2例，輕微腹脹4例，均對(duì)癥處理后癥狀緩解，未影響本研究數(shù)據(jù)采集。

3 討論

PCOS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，以稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、高雄激素血癥、IR及卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣?。有研究顯示，50% PCOS患者存在超體質(zhì)量或肥胖[11-12]。肥胖不僅是PCOS的常見(jiàn)癥狀，且可導(dǎo)致PCOS進(jìn)展、加重。有研究證實(shí)，PCOS患者是發(fā)生IR、代謝綜合征的高危人群，且其代謝綜合征的發(fā)生率與患者年齡、BMI正相關(guān)[13]。約70%～80%的肥胖型PCOS患者合并IR[14]，且其HOMA-IR與BMI、腰圍正相關(guān)[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PCOS以控制體質(zhì)量、改善IR為治療關(guān)鍵，這需要患者自身調(diào)節(jié)與藥物相結(jié)合?？刂剖沉?、規(guī)律作息、適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量是自身調(diào)節(jié)的重要方法，可有效控制體質(zhì)量，改善IR，因此對(duì)PCOS患者做好健康宣教非常重要。藥物治療方面有二甲雙胍片、炔雌醇環(huán)丙孕酮片等。二甲雙胍可有效控制體質(zhì)量并改善患者IR，但服用該藥易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，且影響維生素B12的吸收，能否長(zhǎng)期用藥尚待進(jìn)一步研究[16]。炔雌醇環(huán)丙孕酮片對(duì)降低雄激素水平、改善患者高雄激素血癥有一定效果[17]。

肥胖型PCOS屬中醫(yī)學(xué)肥胖、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等范疇。明·萬(wàn)全《萬(wàn)氏婦人科》云“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過(guò)期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無(wú)子之病”。清·傅山《傅青主女科》云“婦人素體肥胖，兼恣膏粱厚味，以致痰濕內(nèi)生，流注沖任胞脈；或因體脂過(guò)盛，壅塞胞脈和胞宮而致不孕。癥見(jiàn)形體肥盛，怠倦乏力，心悸氣短，白帶量多等，治宜健脾燥濕化痰，方用啟宮丸或蒼術(shù)導(dǎo)痰丸”。以上文獻(xiàn)記載之病癥均符合肥胖型PCOS的常見(jiàn)癥狀，即肥胖、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕等，并闡明該病主要病機(jī)為痰濕壅閉，胞脈不通，治以燥濕化痰為主。《內(nèi)經(jīng)》載“腎者主水”“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！毒霸廊珪份d“蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛則亦為痰。故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎”。 因此，痰濕之本在脾、腎二臟，且肥胖型PCOS多見(jiàn)倦怠乏力、氣短懶言、腰膝痠軟、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少等脾腎兩虛癥狀，因此治療該病時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧，健脾補(bǔ)腎以治本，燥濕化痰以治標(biāo)。

多項(xiàng)研究表明，針刺可促進(jìn)肥胖型PCOS患者BMI和FINS水平下降，并可改善卵巢功能[18-19]。本研究應(yīng)用針刺治療肥胖型PCOS，關(guān)元，任脈之穴，培補(bǔ)元?dú)庵?，針刺關(guān)元有調(diào)整下丘腦—垂體—性腺軸功能[20]。腎主生殖，藏精氣，為天癸之源，沖任之本，腎虛則天癸化源不足，血海不能滿溢，故表現(xiàn)為女性月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)等癥狀。太溪為腎經(jīng)之原穴，補(bǔ)腎填精，調(diào)節(jié)腎—天癸—胞宮軸功能。中脘，任脈之穴，胃之募穴，健脾和胃，疏通中焦氣機(jī)，利水降逆；天樞，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，理氣止痛，活血散瘀；足三里，足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，胃之下合穴，健脾燥濕，培元益氣。關(guān)元、太溪、中脘、足三里并用，健脾補(bǔ)腎，培元固本，此為“治本”。水道，足陽(yáng)明胃經(jīng)之穴，為胃經(jīng)水液通行之路，利水通淋；豐隆，足陽(yáng)明胃經(jīng)之絡(luò)穴，治痰要穴，《醫(yī)學(xué)綱目》載“諸痰為病，頭風(fēng)喘嗽，一切痰飲，取豐隆、中脘”，中脘、水道、足三里、豐隆并用，共奏健脾益氣、化痰除濕之效，此為“治標(biāo)”。三陰交，足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，脾腎雙補(bǔ)，養(yǎng)血活血。百會(huì)，督脈之穴，督脈絡(luò)腦，且該穴位居頭部巔頂之處，益氣調(diào)神；太沖，足厥陰肝經(jīng)腧穴，疏肝理氣，行氣活血。帶脈健脾祛濕，且沖脈、任脈、督脈三脈“一源三歧”，皆起于胞中，同出會(huì)陰，又皆絡(luò)于帶脈，《針灸甲乙經(jīng)》載“婦人少腹堅(jiān)痛，月水不通，帶脈主之”，因此針刺帶脈可調(diào)沖任氣血，調(diào)經(jīng)止帶。有研究顯示，針刺經(jīng)外奇穴卵巢可引起卵巢平滑肌收縮，改善卵巢供血，促進(jìn)卵巢排卵功能[21]。以上諸穴相配，具有補(bǔ)脾腎、養(yǎng)血、活血、調(diào)經(jīng)之效。

腎藏精，主生殖，天癸為其所司，為先天之本；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，又可運(yùn)化水液，為后天之本。培元化痰湯方中菟絲子、生地黃滋補(bǔ)腎陰，淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)，黨參、山藥健脾益氣，當(dāng)歸合生地黃滋陰養(yǎng)血，以上藥物并用，具有健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血之效，脾腎充，沖任調(diào)，氣血和，則經(jīng)血之化源不竭，此為培元固本之法。因該病以痰濕壅塞為標(biāo)，故蒼術(shù)、陳皮、厚樸，取平胃散之意，健脾祛濕，理氣化痰；薏苡仁、通草、冬瓜皮利水滲濕，痰濕祛則沖任血海自無(wú)阻隔，則經(jīng)血之路暢通；牛膝、桃仁引血下行，活血化瘀，香附理氣調(diào)經(jīng)，枳殼調(diào)理氣機(jī)，使整方補(bǔ)而不滯，靜中有動(dòng)。此幾味藥均有化痰通塞之用，使痰濕化，氣血活，則月經(jīng)調(diào)暢。諸藥合用，共奏健脾補(bǔ)腎、化痰調(diào)經(jīng)之效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，在PCOS的發(fā)病過(guò)程中，IR發(fā)揮著非常重要作用。IR可導(dǎo)致患者糖、脂代謝異常[22-23]，使患者體質(zhì)量增加，甚至出現(xiàn)肥胖；此外，IR使體內(nèi)胰島素水平呈過(guò)高狀態(tài)，該狀態(tài)可刺激LH的分泌，增強(qiáng)雄激素卵巢T反饋，導(dǎo)致LH/FSH比值升高及高雄激素血癥，影響卵泡發(fā)育，抑制卵巢功能[24-25]。因此，在PCOS的治療過(guò)程中，患者IR、BMI及性激素水平是用于評(píng)價(jià)治療效果的重要指標(biāo)。卵巢多囊樣改變，即彩超顯示一側(cè)或雙側(cè)卵巢同一切面內(nèi)直徑2～9 mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)，是PCOS的重要特征之一。因此，AFC也是評(píng)估PCOS治療效果的一個(gè)客觀指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，2組治療后BMI、HOMA-IR均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后LH、LH/FSH、T均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后AFC均較本組治療前減少(P<0.05)，且治療組減少更明顯(P<0.05)。治療組總有效率(95.83%)高于對(duì)照組總有效率(66.67%，P<0.05)，且安全性較好。表明針刺聯(lián)合培元化痰湯可顯著降低肥胖型PCOS患者的BMI及IR，降低患者AFC，改善卵巢多囊樣改變，改善性激素水平，療效優(yōu)于二甲雙胍片治療。

綜上所述，針刺聯(lián)合培元化痰湯治療肥胖型PCOS療效確切，可顯著降低患者體質(zhì)量，糾正IR，改善卵巢多囊性改變及性激素水平，且安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。