張耀夫 劉江騰 王彤歆 張卓 洑曉哲 趙進(jìn)喜

1 病案摘要

患者，男，49歲，2018年8月7日主因“頭部緊痛7年”來(lái)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科就診。自訴7年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭兩側(cè)緊痛，如有物箍于頭上。自行服用天麻鉤藤飲加減，7劑后癥狀緩解，后續(xù)服7劑，服后則頭部緊感加重，更甚從前。并自覺(jué)頭部?jī)蓚?cè)有軟組織隆起，呈條狀分布。后遍服降肝、疏肝、柔肝、散結(jié)、補(bǔ)氣、養(yǎng)血、升陽(yáng)、溫腎等藥均無(wú)效。自述服降氣藥則心慌乏力，下肢畏寒，服健脾升清藥則頭暈頭脹，胸脅脹悶。平素膽怯易驚、性格抑郁，處事謹(jǐn)慎善思。既往多發(fā)性肝囊腫及慢性咽炎病史。刻下：頭兩側(cè)疼痛，有緊箍感，可觸及頭兩側(cè)有軟組織成條狀隆起，略畏冷，下肢偏涼，時(shí)心慌心悸，頸項(xiàng)僵緊，覺(jué)咽中有痰，頭汗較多，眠差易驚。二便可。舌紅邊有濁沫，苔薄略少，右脈寸尺沉而細(xì)，關(guān)脈浮取偏弦，沉按細(xì)弱，左脈寸尺沉，關(guān)脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷：1.頭痛原因待查 2.多發(fā)性肝囊腫 3.慢性咽炎。中醫(yī)診斷：頭痛。初診辨證為氣血運(yùn)行不暢，予血府逐瘀湯加鱉甲，3劑，水煎服，日1劑。服藥后覺(jué)頭身清爽，但旋即如故，反增大便稀溏，腰涼溲頻。二診考慮前方偏涼，從脾虛肝亢兼有血瘀論治，用清震湯加鱉甲、香附、人參、川楝子及血府逐瘀丸，服3劑后癥狀反劇烈。三診考慮運(yùn)脾降肝，予葉桂抑木扶土之法，黨參12 g、茯神18 g、桑葉12 g、丹皮12 g、石斛9 g、橘紅12 g、草決明15 g、白蒺藜6 g、水蛭3 g、炙甘草3 g，3劑，水煎服，日1劑。

四診，2018年8月24日，服上方1劑后，諸癥若失，但續(xù)服則頭緊如故，足涼，咽中不爽。舌暗紅苔薄而少，邊有濁沫，左脈沉細(xì)，右脈浮取弦細(xì)沉按弦細(xì)而弱。辨證為膽液不足，少陽(yáng)經(jīng)氣不和，用陳士鐸和膈散，補(bǔ)膽木之液，和少陽(yáng)之經(jīng)氣，兼以活血。藥物如下：生熟地各12 g，麥冬30 g，炒白芍15 g，玄參12 g，竹茹15 g，茯神18 g，白芥子3 g，郁李仁5 g，柴胡6 g，黨參12 g，牡丹皮12 g，水蛭3 g，3劑，水煎服，日1劑。

五診，2018年8月29日，服上方后頭緊痛及局部隆起消失，心慌心悸等癥狀大減，且未再反復(fù)，囑病人守方續(xù)服15劑。

2 討論

2.1 膽液不足是頭痛的一類(lèi)特殊證型

頭痛是一種常見(jiàn)病證，也是內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域主訴最多的癥狀之一，病情具有反復(fù)性和持續(xù)性，給患者生活和工作帶來(lái)極大影響?，F(xiàn)代研究對(duì)頭部外傷、血管障礙等癥狀性頭痛的發(fā)病機(jī)制多比較明確，但功能性頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜而廣泛，至今尚無(wú)統(tǒng)一見(jiàn)解[1]。其癥狀以頭痛為主，屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”范疇。其中，因于內(nèi)傷者，往往病情復(fù)雜，呈現(xiàn)出虛實(shí)夾雜之證，治療難度較大，而膽液不足是其中的特殊證型。晉代王叔和在《脈經(jīng)》中就提及膽實(shí)致頭痛之論，即“膽實(shí)，左手關(guān)上脈陽(yáng)實(shí)者，足少陽(yáng)經(jīng)也。病苦腹中氣滿(mǎn)，飲食不下，咽干，頭重痛，灑灑惡寒，脅痛?！倍懸翰蛔闼骂^痛之機(jī)，在生理上，《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》言“膽者，中正之官，決斷出焉”，又《素問(wèn)·奇病論篇》指出“夫肝者中之將也，取決于膽，咽為之使”，后世《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》亦指出“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽相濟(jì)，勇敢乃成”，《靈樞·天年》言“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明”，膽為中精之府，內(nèi)藏精汁，主決斷而滋濟(jì)肝木，同時(shí)中老年患者亦存在膽液不足的生理狀態(tài)。在病理上，存在膽液不足基礎(chǔ)之人，平素膽怯以驚、性情憂(yōu)郁，《素問(wèn)·舉痛論篇》指出“郁則氣結(jié)”，久病則膽氣不通，因肝膽互為表里，且“木中之火不能外泄……必耗水以虧肝”，極易造成肝膽陰液不足，甚則“肝血衰而膽汁衰也”。又《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》言“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也”，肝膽陰液不足，則肝氣無(wú)陰以制，必沖逆于上，氣逆于上，郁滯不通，不通則痛。故其癥既有肝膽木火上沖之少陽(yáng)經(jīng)頭痛等癥，亦有舌紅苔薄少、脈沉細(xì)，難于決斷等肝膽陰液不足之表現(xiàn)，久則虛實(shí)夾雜，較為難治。

在本案中，患者頭部緊痛，觸之有隆起，遍服諸藥無(wú)效，初診考慮怪病多瘀，久病多瘀，故從氣滯血瘀論治，予血府逐瘀湯，湯藥入腹而諸癥減輕但旋即如故，大便稀溏，腰涼溲頻，是其脾胃虛弱不耐清涼之故。二診考慮是仍有血瘀，但兼有脾胃不足，且其頭部隆起有類(lèi)雷頭風(fēng)一證，故用清震湯再加健脾活血藥，服后諸癥加劇，是其本有肝氣上逆，清震湯復(fù)升其陽(yáng)故也。三診考慮是仍有肝氣上逆之征，故服上方升提后癥狀加劇，故予扶土抑木兼以疏肝活血。服后諸癥減輕，是治其脾虛及肝膽氣機(jī)上逆之標(biāo)，但續(xù)服則諸癥復(fù)現(xiàn)，是未治其發(fā)病之本。綜合分析，病人確有血瘀、脾虛、肝亢、肝郁之征，但服藥無(wú)效者，是未辨其發(fā)病之源?；颊邇擅}沉取皆細(xì)，舌紅苔少，是陰分不足之證，但病人無(wú)明顯口干、便結(jié)之象，顯非肺、胃陰液不足，且患者兩關(guān)脈細(xì)，又有頭痛、眠差、舌邊濁沫等表現(xiàn)，可初步定位于肝膽，但仍需辨肝膽之主次。按肝膽生理特性而言，肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，主藏血，秦伯未教授《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》曾指出肝之陰液不足常有形瘦、面色少華、目眩，抽動(dòng)等癥，即是肝所主之筋、爪甲陰液不足加上陰虛而肝風(fēng)上擾等癥狀。而膽為中精之府，主決斷，內(nèi)藏精汁。膽虛多表現(xiàn)為膽怯、善恐易驚、臥不安等癥狀。因肝膽互為表里，諸如眠差、頭痛、舌邊濁沫、舌紅脈弦等癥，為二者共有。故需從二者各自單獨(dú)的生理、病理特點(diǎn)加以鑒別，因本案患者無(wú)明顯內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之象及筋、爪甲見(jiàn)癥，卻有膽怯易驚、睡眠易驚等膽病見(jiàn)癥。且病人既往長(zhǎng)期膽怯易驚，遇事多思，猶豫不決，而本病病史較膽怯易驚為短。故根據(jù)病人整體癥狀考慮，支持肝之陰液不足的證據(jù)少于支持膽之陰液不足的證據(jù) 。故其陰虛當(dāng)以膽液不足為主，肝之陰液不足為輔。膽液不足一詞，見(jiàn)于陳士鐸《辨證錄》中對(duì)和膈散的證型及主治描述，原書(shū)中主治膽液不足兼有少陽(yáng)邪氣。因膽主決斷，性情猶豫不決，久則傷及膽液，肝膽互為表里，膽液不足必累及于肝，肝膽陰液不足則肝氣沖逆于上，加之思則氣結(jié)，同時(shí)兩關(guān)脈皆浮取偏弦，沉按弦細(xì)，故有兩側(cè)頭緊頭痛。病久氣機(jī)郁滯，入于血絡(luò)，氣血相結(jié)，加之膽液不足而肝熱上沖，虛火煉液為痰，因肝經(jīng)循喉嚨，痰氣上逆，故可見(jiàn)喉中有痰，葉桂又言“初病在氣，久病入絡(luò)”，病久則血絡(luò)瘀滯，造成痰瘀互阻，故可見(jiàn)頭部?jī)蓚?cè)少陽(yáng)經(jīng)處有條索狀隆起，其舌邊有沫亦是肝膽氣機(jī)郁滯之象[2]。而肝膽屬木，脾胃屬土，肝膽久郁，勢(shì)必克伐脾胃，脾胃虛弱則營(yíng)衛(wèi)無(wú)以化源，下肢氣血失于充養(yǎng)，故可見(jiàn)下肢畏寒，同時(shí)脾胃虛弱則運(yùn)化失司，故稍服清泄之藥即大便稀溏。火為木之子，母病及子則可見(jiàn)心慌心悸。故本案患者辨證當(dāng)以膽液不足為主，肝之陰液不足為輔，兼有肝氣不疏、痰瘀阻絡(luò)。

2.2 膽液不足需與肝火頭痛、瘀血頭痛、腎虛頭痛等相鑒別

因頭痛常常虛實(shí)夾雜，故需重視與其他證候相鑒別。膽液不足證常表現(xiàn)出兩側(cè)頭痛、部位固定，遇事多猶豫不決，舌紅少苔、脈沉細(xì)等，若局限于單一證候或不明虛實(shí)之標(biāo)本，則治愈較難。除膽液不足外，肝火頭痛、瘀血頭痛、腎虛頭痛等臨床表現(xiàn)常有與之類(lèi)似者，須加以鑒別。

2.2.1 肝火頭痛 二證皆可見(jiàn)兩側(cè)頭痛。因兩者病位均涉及肝膽經(jīng)，故頭痛的部位多在兩側(cè)。但肝火頭痛，因火熱內(nèi)熾，肝失調(diào)達(dá)柔和之性，故脅下灼痛，火邪灼津，故口渴、大便干、小便黃，而膽液不足證之頭痛兼有肝氣上沖，熱傷津液之象不明顯，可二便如常；肝火頭痛之病性以實(shí)為主，故舌紅苔黃、脈弦數(shù)，而膽液不足之頭痛病性以虛為主，故舌紅，苔薄少，脈沉細(xì)。故二證可從舌脈加以鑒別。

2.2.2 瘀血頭痛 二者皆可見(jiàn)頭痛，部位固定。但瘀血頭痛多為刺痛，夜間氣血運(yùn)行緩慢，故晝輕夜重，而膽液不足之頭痛乃肝膽陰液不足，肝氣上沖，阻于經(jīng)絡(luò)所致，故疼痛不隨晝夜變化；瘀血頭痛，多見(jiàn)舌紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌下靜脈迂曲，脈細(xì)澀，而膽液不足之頭痛由于陰液不足，多見(jiàn)舌紅、苔薄少、脈沉細(xì)。

2.2.3 腎陰虛頭痛 二者皆可見(jiàn)頭痛，舌紅、苔薄少、脈沉細(xì)。但腎虛頭痛乃腎虛而精髓不足，髓?？仗?，不能充養(yǎng)頭部所致，故其性質(zhì)多為空痛，腦髓失養(yǎng)，故健忘，腰為腎之府，腎虛不能充養(yǎng)腰部，故腰膝酸軟，而膽液不足之頭痛，乃陰液不足兼有肝氣上沖，阻于頭部經(jīng)絡(luò)，故其性質(zhì)多為頭緊痛或脹痛，而無(wú)健忘、腰酸等腎虛之癥。

2.3 和膈散是治療頭痛膽液不足證的有效方劑

和膈散出自陳士鐸《辨證錄》，陳士鐸原用治冬月傷寒，有補(bǔ)膽木之液兼以和順少陽(yáng)氣機(jī)之功，如陳氏所言“木最?lèi)猴L(fēng)，有風(fēng)而無(wú)水濟(jì)之，則木必干涸。故以風(fēng)治木，尤不若以雨治木之得快也”。原用于“冬月傷寒，至五六日往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，或嘔或吐，或渴或不渴，或煩或不煩”，為治膽木之液枯而兼有少陽(yáng)邪氣之方。其藥物組成為“柴胡1錢(qián)，白芍1兩，生地5錢(qián)，玄參3錢(qián)，麥冬2錢(qián)，茯苓2錢(qián)，竹茹1丸，白芥子1錢(qián)”。方中生地、玄參“直補(bǔ)腎水之味，直補(bǔ)其膽木之源，則膽汁不枯，足以御邪而有余”，所謂“腎水之生肝，即是生膽矣”。現(xiàn)代藥理研究顯示，生地黃有效成分梓醇能使小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、NF-κB以及促炎性因子、白介素-β、白介素-6、腫瘤壞死因子-α明顯減少，對(duì)神經(jīng)性疼痛有明顯的抑制作用[3]，玄參有改善微循環(huán)及毛細(xì)血管通透性的作用[4]，麥冬滋其肺中之液，助生地、玄參以生腎水，又可佐金制木，柴胡疏肝膽之郁，所謂“單補(bǔ)腎水，不舒膽木，則木中之火不能外泄”也，研究表明,柴胡的水提取物和乙醇提取物對(duì)醋酸扭體實(shí)驗(yàn)均表現(xiàn)出鎮(zhèn)痛效果[5]，至于白芍，陳士鐸認(rèn)為其能“滋肝中之血”，乃“滋肝平木之藥”，伍柴胡以“散其半表半里之邪”，研究顯示,白芍總苷針對(duì)白細(xì)胞介素-2起到一定的抑制作用，具有鎮(zhèn)痛作用[6]，竹茹入膽經(jīng)，除膽腑之虛熱，白芥子入肝經(jīng)，通絡(luò)以祛邪，研究證實(shí)，白芥子醇提物能延長(zhǎng)小鼠痛反應(yīng)時(shí)間，減少扭體次數(shù)，具有較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用[7]，茯苓引邪氣從小便而出。諸藥合用，使膽液充足、氣機(jī)調(diào)暢、邪去正安而病瘳。諸藥合用，治療頭痛而證屬膽液不足兼有痰瘀者，具有較好療效。

本案患者素情緒抑郁，癥見(jiàn)頭緊痛，兩側(cè)有條狀隆起，時(shí)有心慌心悸，大便溏薄，舌暗紅苔薄而少，邊有濁沫，左右脈皆細(xì)，辨證應(yīng)以膽液不足為主，肝之陰液不足為輔，兼有肝氣不疏、痰瘀阻絡(luò)。前三診因未能辨其發(fā)病之源，取效甚微，故四診借用和膈散補(bǔ)膽木之液兼以疏解肝氣、化局部之痰瘀，膽液足則肝火不沖、肝氣不逆，肝氣和順則脾胃及心不受其克伐。方中地黃、玄參滋腎，是補(bǔ)腎液以補(bǔ)其膽木之源。麥冬滋肺中之液，助玄參以生腎水，又可佐金制木，同時(shí)麥冬亦可補(bǔ)心氣，有陳士鐸補(bǔ)心生胃以滋中焦之意[8]。白芍滋肝平木，制過(guò)亢之陽(yáng)、斂上沖之氣，少佐柴胡疏散其郁滯。白芥子入肝經(jīng)，善于化痰且能逐瘀止痛，《本草新編》言郁李仁“去頭風(fēng)止痛”，此二藥即陳士鐸常用和少陽(yáng)經(jīng)氣、散邪氣之藥?？紤]患者大便稀溏，為肝膽久郁，克伐脾土，脾氣不足之象，故減地黃及白芍用量，防其滑腸，又加黨參健脾益氣，固其中焦?；颊邥r(shí)有心慌，故用茯神易茯苓，增強(qiáng)寧心止悸之功，考慮久病多瘀，久病入絡(luò)，故加丹皮活血止痛兼以涼肝，加水蛭善消瘀血、通絡(luò)止痛。因其切合病機(jī)，故取效甚速，3劑后頭緊痛及隆起消失，心慌心悸等癥大減，且未再反復(fù)。本案表明中醫(yī)治療疾病應(yīng)綜合考慮，辨清病性虛實(shí)及主次，做到“謹(jǐn)守病機(jī)”，才會(huì)取得良效。

綜上，膽液不足證是頭痛的一類(lèi)特殊證型，補(bǔ)腎水以滋膽木之液兼以疏調(diào)肝氣是其治療方法，和膈散是臨床有效方劑。本案以此方法治療一例頑固性頭緊痛7年余的中老年患者而取得佳效，為中醫(yī)藥治療膽液不足證頭痛提供臨床思路。