胡乾配，呂金洋

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160)

0 引言

臨床技能是醫(yī)學(xué)實用型人才培養(yǎng)中最重要的內(nèi)容之一，目前醫(yī)學(xué)生很多存在高分低能現(xiàn)象，臨床理論基礎(chǔ)知識掌握扎實，但臨床操作能力欠缺，許多醫(yī)學(xué)院校也認(rèn)識到這一問題，也提出了以崗位勝任為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，但是醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)階段因臨床操作技能水平不足，而且目前的醫(yī)療環(huán)境中醫(yī)患矛盾不斷，迫使帶教老師不敢也不愿意放手讓實習(xí)醫(yī)生進行本科室的臨床技能操作，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致新近畢業(yè)的年輕醫(yī)生操作技能水平普遍低下，從而增加了相關(guān)的臨床醫(yī)療風(fēng)險。如何在臨床實踐早期盡快提高醫(yī)學(xué)生臨床技能水平，形成良性循環(huán)，是各大醫(yī)學(xué)院校面臨的比較嚴(yán)峻的問題，而要改善這一問題，就迫切需要改變醫(yī)學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)模式。如何建立一種普遍適用的臨床技能培養(yǎng)模式，對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實用型人才具有重要的意義。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)從改革教學(xué)模式，優(yōu)化課程設(shè)置，創(chuàng)造實踐機會等多方面著手，全力打造新時期下具備良好臨床技能的優(yōu)秀醫(yī)師[1]。本文旨在淺析醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)中存在的問題及如何形成完善的培訓(xùn)體系。

1 多種教學(xué)模式相結(jié)合

教學(xué)模式的選擇始終是臨床技能培訓(xùn)的重點。由于目前臨床技能教學(xué)資源相對比較匱乏，早期的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)面臨比巨大的困難。所以醫(yī)學(xué)生的臨床技能教學(xué)模式還是以單純的講授式教學(xué)模式為主，這遠(yuǎn)不能滿足他們的學(xué)習(xí)需求。除了講授式教學(xué)外，還應(yīng)該結(jié)合醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人、利用計算機輔助模擬系統(tǒng)進行問診技能訓(xùn)練等方式進行多種模式教學(xué)。

醫(yī)學(xué)院傳統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)模式單一、學(xué)生實踐機會少，不能充分調(diào)動他們的學(xué)習(xí)興趣，影響其學(xué)習(xí)的積極性，極大的限制了臨床技能培訓(xùn)的效果。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)通過模擬技術(shù)進行模擬操作和仿真治療，制造出逼真的模擬場景，具有可反復(fù)操作、符合倫理學(xué)要求、培養(yǎng)學(xué)生臨床技能操作和臨床思維能力、培養(yǎng)團隊合作能力等優(yōu)點[2]。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)作為近年來新興的臨床技能教學(xué)手段，在醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)中得到了廣泛的認(rèn)可。通過多元化、系統(tǒng)化的模擬臨床情景，它可以突顯出教師教學(xué)的啟發(fā)性、引導(dǎo)性，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。而為了更好的實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式，則要求醫(yī)學(xué)院校建立合格的臨床技能培訓(xùn)中心，并配置相應(yīng)的仿真教具，培訓(xùn)相關(guān)的教學(xué)工作人員。比較完善的臨床技能培訓(xùn)中心需要有合適的場地、相應(yīng)的配套設(shè)備、仿真教具以及教學(xué)經(jīng)驗豐富的師資。通過建立完善的、可反復(fù)使用的臨床仿真環(huán)境來更好的提升醫(yī)學(xué)生的臨床技能。

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，SP)教學(xué)模式，嚴(yán)格來講也屬于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的范疇，是一種較為特殊的模擬教學(xué)形式。醫(yī)學(xué)教育中的早期患者接觸是醫(yī)學(xué)生臨床技能發(fā)展的一個重要影響因素[3]。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中應(yīng)用仿真教具等手段，雖然能夠反復(fù)使用、多次練習(xí)，但因為面對的是模具，學(xué)生難免出現(xiàn)輕視的心態(tài)，長此以往不利于醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。而SP教學(xué)模式克服了以往臨床教學(xué)中難以找到典型的病例，相較于教學(xué)模具，更接近于臨床實際情景，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能水平的同時，也能進行相關(guān)的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培訓(xùn)。

網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用對于臨床技能教學(xué)改革具有重大和積極的作用。隨著近年來醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變以及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及和應(yīng)用，現(xiàn)代化信息技術(shù)平臺逐漸成為了一種能有效提升臨床技能教學(xué)水平的手段。臨床上的典型病例并不多見，非典型病例比較復(fù)雜，可能會打擊醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。而如果僅僅是以培訓(xùn)SP或以教師為SP來培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的問診技能，可能導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)生沒有機會進行完整的問診，或者不能進行反復(fù)訓(xùn)練。而通過應(yīng)用計算機輔助模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，以計算機設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)化病人的問診程序，醫(yī)學(xué)生可以得到充分的問診技巧訓(xùn)練，而且可以反復(fù)使用。通過應(yīng)用靈活多變的教學(xué)模式，能更好的提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平，使其工作后能更快的適應(yīng)臨床實際的要求，達(dá)到執(zhí)業(yè)醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)。

2 完善臨床技能考核模式

考核是醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)，是培訓(xùn)成果的展示，同時也可以反映出培訓(xùn)過程中的不足，通過結(jié)果的反饋從而進一步完善臨床技能培訓(xùn)系統(tǒng)。而任何的技能考核都需保證其客觀性、系統(tǒng)性。由于目前相對嚴(yán)苛的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)學(xué)生的臨床技能考核更側(cè)重于理論的考核，實踐考核缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容、流程、考核目標(biāo)等，相關(guān)考核教師也大多未進行規(guī)范化培訓(xùn)，導(dǎo)致臨床技能考核過程的客觀性、合理性不足。如何制定相對合理、客觀的考核模式，是當(dāng)前臨床技能培訓(xùn)改革的重要內(nèi)容之一。

目前得到大家公認(rèn)的考核模式是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)模式，是一種以操作為基礎(chǔ)，兼顧被考核人員的知識、技能、態(tài)度和決策能力的綜合評核方法[4]。OSCE并不提供具體的考核方法，它通過模擬臨床實際情景來考核和評價醫(yī)學(xué)生的臨床技能，為醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)學(xué)院或培訓(xùn)中心提供一種系統(tǒng)的、客觀的考核框架，然后由考核機構(gòu)根據(jù)自身情況加入相應(yīng)的考核內(nèi)容。使用OSCE更有利于臨床技能考核標(biāo)準(zhǔn)的制定，自1975年OSCE被提出以來，就被廣泛應(yīng)用于國外醫(yī)學(xué)院院校的考評過程中[5-6]。近年來，國內(nèi)也逐漸認(rèn)識到這一考評系統(tǒng)的優(yōu)勢，從而開始被廣泛的應(yīng)用。雖然OSCE需要耗費更大的人力、物力，但是它在臨床技能考核中的結(jié)構(gòu)化、客觀化考核過程是其他考評系統(tǒng)所無法比擬的，是明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的考核模式的。臨床技能考核的模式應(yīng)是基于綜合能力培養(yǎng)的目標(biāo)。因此，首先應(yīng)制定臨床技能的考核標(biāo)準(zhǔn)。對于每一項臨床技能考核，應(yīng)制定統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，且應(yīng)結(jié)合臨床實際，避免刻板化、教條化，避免過度繁瑣，強調(diào)實用性、靈活性、針對性，以免不利于臨床實施。其次，各個科室的技能培訓(xùn)考核內(nèi)容也進行協(xié)調(diào)統(tǒng)一，避免有的技能考核項目反復(fù)重復(fù)，而有的技能考核項目在整個實習(xí)階段都未進行。再次，目前臨床技能的考核形式以情景模擬、模擬器具為主，形式比較單一，且缺乏與患者之間的有效溝通；因此，對于一些相對簡單的臨床技能操作，可在進行有效和全面的培訓(xùn)后，在考核教師的督導(dǎo)下進行臨床實踐操作考核；有條件的教學(xué)醫(yī)學(xué)院校，部分臨床技能考核還可招募標(biāo)準(zhǔn)化病人進行培訓(xùn)，用于醫(yī)學(xué)生臨床技能的考核；考核的重點除了操作內(nèi)容外，還應(yīng)重視醫(yī)患溝通能力、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷等內(nèi)容的考核。所以在將OSCE實際應(yīng)用于臨床技能考核中時也需要注意以下這些問題：①合理設(shè)置各階段考核內(nèi)容：例如進行手術(shù)相關(guān)的OSCE，要合理設(shè)置術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同階段的考核重點，既要保證考核內(nèi)容能全面反映學(xué)生實際技能水平，也不能過分累贅而導(dǎo)致人力、物力的浪費；②統(tǒng)一考核評分標(biāo)準(zhǔn)，并盡可能詳盡，以免因考評教師不同導(dǎo)致結(jié)果差距過大；③對考評教師進行培訓(xùn)并要求考評合格。

科學(xué)合理的考核不但有利于提高醫(yī)學(xué)生的技能水平，而且也可以反應(yīng)出指導(dǎo)老師的教學(xué)水平，有利于其教學(xué)水平的提高。教師在考核過程中應(yīng)總結(jié)臨床技能培訓(xùn)中的不足，反思教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)，并反饋于臨床實際教學(xué)中，從而促進臨床技能教學(xué)改善，形成一個良性循環(huán)體系?？茖W(xué)合理的考核對于推動臨床技能教學(xué)改革、提高臨床教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才有廣泛而深遠(yuǎn)的影響。

3 以賽促學(xué)

以賽促學(xué)模式是指以競賽為載體促進醫(yī)學(xué)生臨床技能提升的教學(xué)模式。進行臨床技能競賽的主要目的在于檢驗臨床技能培訓(xùn)教學(xué)效果，提高教學(xué)質(zhì)量，重點是考核醫(yī)學(xué)生的臨床操作實踐能力、團隊協(xié)作能力、應(yīng)急能力等綜合素質(zhì)，同時也是對教師臨床教學(xué)水平的考察。模擬競賽可以有效促進臨床技能教學(xué)，激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)滿意度[7]。

目前普遍存在醫(yī)學(xué)人才結(jié)構(gòu)不平衡的現(xiàn)象，由于醫(yī)學(xué)生的理論水平、基本臨床技能水平以及對臨床技能的興趣、重要性的認(rèn)識程度不同，使得臨床技能教育對象的基線水平有所差異，從而影響臨床技能的教學(xué)[8]。臨床診療工作的完成不可能是某一個人的孤軍奮戰(zhàn)，需要醫(yī)生、護士、患者相互協(xié)作、密切配合。臨床技能競賽對選手的專業(yè)技能、團隊協(xié)作能力、綜合素質(zhì)有極高的要求。有研究顯示，臨床技能競賽不但能提高學(xué)生的臨床技能、促進教學(xué)資源的改進，而且有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的應(yīng)急反應(yīng)、溝通交流及團隊協(xié)作能力[9]。

通過合理的競賽項目設(shè)置，可以全面的反映出醫(yī)學(xué)生的綜合能力。因此，臨床技能競賽不但要考察醫(yī)學(xué)生的理論知識和實踐操作水平，還應(yīng)重點考察醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力以及醫(yī)學(xué)人文精神。此外，臨床技能競賽還能加強醫(yī)學(xué)生對技能操作的重視程度。由于醫(yī)學(xué)生在早期對臨床操作的接觸較少，而且實際動手操作的機會并不多，因此，很多醫(yī)學(xué)生對臨床技能操作興致缺缺。而臨床技能競賽通過選拔的方式可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，反復(fù)練習(xí)臨床操作，化被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，使學(xué)生獲得成就感。優(yōu)秀的教師是培養(yǎng)優(yōu)秀學(xué)生的前提，臨床技能競賽不但對醫(yī)學(xué)生的技能水平有很大的提高，同時，也能在很大程度上提升帶教老師的臨床教學(xué)能力。大部分醫(yī)學(xué)院校對帶教老師的臨床技能操作規(guī)范并沒有制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，特別是一些專科性較強的操作，不同的老師操作方式有很大的差別。而臨床技能競賽就促使帶教老師進一步學(xué)習(xí)和規(guī)范相應(yīng)的臨床操作，優(yōu)化教學(xué)模式。臨床技能競賽還能為不同院校帶教老師的教學(xué)經(jīng)驗交流提供平臺，相互學(xué)習(xí)創(chuàng)新的教學(xué)方法，共同進步，從而促進臨床技能教學(xué)的改革。臨床技能競賽就是實操演練的較量，注重內(nèi)涵建設(shè)，強化培訓(xùn)質(zhì)量，將達(dá)到“以賽促練，以賽促改，以賽提質(zhì)”的目的[10]。臨床技能競賽旨在提升醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強學(xué)習(xí)的積極性、主動性，培養(yǎng)出實用型的醫(yī)學(xué)人才，提高帶教老師教學(xué)水平，提升教學(xué)效果，從而推動醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式和臨床技能教學(xué)的改革，并有助于建立規(guī)范化的臨床技能教學(xué)體系。

4 展望

醫(yī)療實踐的專業(yè)性和復(fù)雜性決定了醫(yī)師臨床技能和綜合素質(zhì)的重要性，臨床醫(yī)學(xué)教育的主要目標(biāo)是提高醫(yī)學(xué)生對基礎(chǔ)知識的認(rèn)知、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床診療思維、強化臨床技能和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神等[11-12]。而在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)階段，往往過分強調(diào)了臨床基礎(chǔ)知識的教學(xué)，忽略了臨床技能的培訓(xùn)。并且由于傳統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)方式教學(xué)方法老套，不能充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而近年來臨床技能教學(xué)在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，采取多元化教學(xué)，整合教學(xué)資源，結(jié)合新技術(shù)、新方法進行培訓(xùn)，并定期進行嚴(yán)格的考核，重視臨床技能競賽，以賽促學(xué)，以賽促教，對于促進臨床技能教學(xué)改革、培養(yǎng)出臨床綜合素質(zhì)全面的實用型醫(yī)學(xué)人才有重要意義。