余星玉，陳宏慈

(湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，湖北 武漢 430061)

0 引言

甘愛萍教授為湖北省中醫(yī)名師，全國第五批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，湖北省首屆老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，中國中醫(yī)藥協(xié)會脾胃病會委員，湖北省脾胃病專業(yè)委員會副主任委員，湖北省中醫(yī)藥學會老年病分會副主任委員，湖北省醫(yī)學會老年病學會常務(wù)委員，湖北省干部優(yōu)秀保健專家，湖北省中醫(yī)院老年病科主任醫(yī)師，從事脾胃科臨床、科研、教學40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對于老年糖尿病便秘有獨到的見解。

1 病因病機

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇。消渴病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·奇病論》中云：“此人必數(shù)食甘美而多肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！碧岢鱿实牟∫虿C。《靈樞·五變篇》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！碧崾鞠实牟∫驗椤拔迮K柔弱”。消渴主要與稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等因素相關(guān)，涉及臟腑有肺、脾胃、腎。病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果。便秘病因多從飲食、七情、六淫出發(fā)，《素問·靈蘭秘典論》：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，本病病位在大腸，但與脾、胃、腎關(guān)系緊密?！夺t(yī)學正傳》曰“年高津枯血少；或因脫血，津液暴竭；或氣血虧耗，腸胃枯涸……遂成秘結(jié)?！碧崾纠夏耆吮忝嘏c氣血陰陽虧耗密切相關(guān)。甘愛萍教授認為老年糖尿病便秘的基本病機在于氣陰兩虛。老年患者，臟腑功能減弱，久病耗氣傷陰，合并糖尿病者，氣血津液受損更甚，氣虛腸道無力推動，陰虛腸道失于濡養(yǎng)，同時陰虛內(nèi)熱，津虧血少，血液不能暢行，或陰虛燥熱，煎灼營血，或氣虛不能推動，或陰虛失于濡養(yǎng)，則脈道不利，血行瘀滯。而血瘀形成或阻礙氣機，或瘀而化熱，更傷已虛之氣陰，久病入絡(luò)，易致氣血瘀滯不通，形成虛實夾雜之證，使病情更加頑固且纏綿難愈。

2 治療法則

2.1 脾胃為本，益氣養(yǎng)陰

脾胃屬中焦，為后天之本，為氣血生化之源。脾主運化，胃主受納，兩者相互協(xié)作，共同完成對水谷精微的吸收，并將糟粕物質(zhì)下傳至大腸。同時，脾胃為氣機升降的樞紐，葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，脾主升清，胃主降濁，脾胃功能正常，則清氣上升，濁氣下降，氣機通暢，大腸傳導(dǎo)正常，故大便順暢。若脾胃功能異常，運化失職，氣血生化無源，則津液虧虛，難以濡養(yǎng)潤澤腸道，故見排便困難，大便秘結(jié)。《丹溪心法·燥結(jié)》中曰：“燥結(jié)血少不能潤澤，理宜養(yǎng)陰”。甘愛萍教授認為治療老年人糖尿病便秘應(yīng)以調(diào)理脾胃為中心，以益氣養(yǎng)陰為根本大法。甘愛萍教授常用生白術(shù)、黃芪、黨參、茯苓益氣健脾，恢復(fù)脾胃的運化功能，使清氣得升，濁氣得降，糟粕下行；養(yǎng)陰多用條參(北沙參)、麥冬、天冬、蘆根、石斛、玉竹等，使津液得生，腸道得潤，胃腸運行有力，故便秘可解。

2.2 疏肝降肺，兼以祛瘀

從五行來講，肺屬金，肝屬木。從生理角度看，肺氣主降，肺金克肝木，能制約肝氣、肝火的上升；從病理角度看，若肝氣郁結(jié)日久，肝火過盛或肺虛不能制肝，則木可侮金，形成木火刑金之證。《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右。”葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦有“人生之氣機應(yīng)乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降”之說。指出肝氣主升，其氣生于左，肺氣主降，其氣藏于右。肝升肺降，升降相因，協(xié)調(diào)平衡，則肝氣升而不郁，肺氣降而不壅，氣機升降出入均衡。肝主疏泄，喜條達，肝郁氣滯，則腸道氣機壅滯，糟粕下行不暢；肺為主氣之樞，且肺與大腸相表里，若肺氣不暢，上焦不通，則一身之氣皆滯，傳導(dǎo)失司，故大便難。如《血證論》云：“肺氣不降則便結(jié)”，又如《臨證指南醫(yī)案》曰“上焦不行，則下脘不通?！迸R床上，甘師常用全瓜蔞、郁金、佛手、砂仁、枳實、香櫞皮、玫瑰花、合歡花疏肝解郁，行氣導(dǎo)滯；多用杏仁、紫蘇子、牛蒡子宣降肺氣，肺氣既暢，則腑氣可通，便秘可愈。老年患者，久病入絡(luò)，氣虛血瘀，脈絡(luò)不暢，阻滯氣機，致大便秘結(jié)。常用桃仁、紅花、當歸、丹皮、知母、虎杖、茜草清熱瀉下，活血化瘀，使瘀血得除，氣機得暢，大便得通。

2.3 標本兼治，外治為輔

對于年老體虛，便秘較甚而服藥不應(yīng)者，可內(nèi)外結(jié)合，配合應(yīng)用外治法，予以中藥保留灌腸?！秱摗分^：“此為津液內(nèi)竭，便雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之?！迸R床上，甘愛萍教授認為大便干結(jié)難下，數(shù)日不解者可采用胃腸舒液(甘愛萍教授經(jīng)驗方)：制大黃20g厚樸15g桃仁10g生白術(shù)15g炙黃芪20g炙甘草10g制成煎劑灌腸。

2.4 生活指導(dǎo)，調(diào)攝情志

甘愛萍教授認為生活方式干預(yù)是治療老年糖尿病便秘的基礎(chǔ)，應(yīng)教導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習慣。甘愛萍教授指出胃腸道是人類最大的“情緒器官”，抑郁、焦慮等不良情緒會影響胃腸道的分泌、運動、消化等功能，從而引起胃腸道的疾病。(1)鼓勵病人多飲水，特別告知患者每日清晨空腹飲涼水或溫開水，可刺激胃、結(jié)腸反射而促進排便。(2)指導(dǎo)患者定時排便，即便無便意也要定時蹲便，同時集中精力，勿閱讀手機及報刊書籍等，養(yǎng)成良好的排便習慣。(3)指導(dǎo)患者粗纖維飲食，忌食辛辣刺激、煎炸等食物，勿過食生冷。(4)指導(dǎo)患者摩腹，刺激腸道蠕動，促進排便。(5)調(diào)攝情志，耐心開導(dǎo)患者，使患者了解疾病知識，減輕患者的恐懼、焦慮意識，營造安全、舒適、愉悅的治療氛圍。

3 病案舉隅

例1：患者，女，65歲，退休干部。2017年6月24日初診。

初診：便秘10余年，胃脹1月。患者10余年來無明顯誘因出現(xiàn)便秘，排便困難，大便干結(jié)，需每日使用開塞露輔助排便，患者曾于外院行電子腸鏡提示糜爛性腸炎，一直未予診治，近1月出現(xiàn)胃脘部脹滿不適，進食量少?？滔掳Y：便秘，排便困難，大便干結(jié)，胃脘部脹滿不適，進食量少，納食欠佳，睡眠差，小便可。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。既往有2型糖尿病病史10余年，未規(guī)律服藥治療。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證，具體方藥如下：生地15g，玄參15g，玉竹15g，百合15g，砂仁10g，浙貝母15g，合歡花15g，玫瑰花15g，佛手12g，香櫞皮15g，甘草9g，石斛12g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，白芨10g。共7劑，日1劑，早晚飯后半小時服。

二診：患者排便較通暢，大便偏干，胃脘部脹滿明顯緩解，納食尚可，睡眠一般，小便可。舌淡紅，苔薄，脈弦細。繼上方加柏子仁15g，夜交藤15g，繼服14劑。

三診：患者大便日行1次，便質(zhì)稍干，排便通暢，無明顯胃脘不適，納眠尚可，小便可。

守上方，隨癥加減，繼服20余劑。半年后電話隨訪，患者大便日行1次，質(zhì)軟，排便通暢。

按：本例患者合并2型糖尿病，患者平素飲食不節(jié)，致使氣陰虧虛，腸失濡潤，故大便秘結(jié)，患者長期便秘不愈，致情緒抑郁，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，下傳大腸，燔灼津液，大腸熱盛，燥屎內(nèi)結(jié)，遂致便秘。藥用生地黃、玄參、玉竹、石斛滋陰增液，以佛手、香櫞皮、砂仁理氣健脾，玫瑰花、合歡花疏肝解郁，浙貝母、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒，虎杖、茜草清熱活血，瀉下通便，白芨生肌消腫，促進腸道受損粘膜修復(fù)，百合寧心安神，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏“益氣養(yǎng)陰，潤腸通便”之功。二診加柏子仁，既可與夜交藤助百合寧心安神，又可潤燥增液，增水行舟。

例2：患者，女，74歲。2018年8月31日初診。

便秘20余年?；颊咦栽V20余年前無明顯誘因出現(xiàn)大便排出困難，嚴重時伴腹部脹痛不適，5-6日一次，量少，質(zhì)干，呈羊屎狀，便后腹脹稍有緩解，曾于當?shù)蒯t(yī)院行電子腸鏡檢查示腸息肉并于內(nèi)鏡下行腸息肉切除術(shù)，術(shù)后大便1-3日解1次，仍質(zhì)硬干結(jié)難解，2019年于我院脾胃科住院治療，行腸鏡檢查未提示明顯異常，出院后間斷于我院門診口服中藥治療，便秘癥狀可改善，停藥后則復(fù)發(fā)?？滔掳Y：大便干結(jié)，2-3日一行，排便費勁，嚴重時伴腹部脹痛不適，睡眠尚可，小便可。舌暗紅，苔少，脈弦細。既往有2型糖尿病病史11年，目前予胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療。具體方藥如下：全瓜蔞15g，郁金10g，生白術(shù)30g，枳實10g，虎杖15g，茜草10g，杏仁10g，生地黃15g，玄參15g，玉竹15g，郁李仁15g，蘇子10g，北沙參10g，丹皮15g，知母15g，黃芪10g，茯神10g，牛蒡子10g。共7劑，日1劑，早晚飯后半小時服。配合胃腸舒液(甘愛萍教授經(jīng)驗方)中藥灌腸2次。

二診：患者訴服藥后大便日行1次，質(zhì)偏干，欠暢，無明顯腹部脹痛，睡眠尚可，小便可。舌紅，苔少，脈弦細。繼上方，加石斛15g，生地黃加至20g，繼服7劑。

三診：患者訴服藥后大便通暢，日行1-2次，質(zhì)稍干，睡眠尚可，小便可。舌紅，苔少，脈弦細。守上方，稍作調(diào)整，共服30余劑后諸癥悉除。

按：本例患者為老年女性，年老體衰，久病體虛，氣機不暢，郁滯中焦，腸道通降失常，故大便難排；阻滯中焦氣機，則見腹脹。方中黃芪為君藥，補肺脾之氣，使肺宣降有常，脾運化有力，中焦氣機通暢，則大腸傳導(dǎo)有力。玄參養(yǎng)陰生津，與黃芪共為君藥。北沙參、生地黃、玉竹養(yǎng)陰生津，有“增水行舟”之意，生白術(shù)健脾助運，共為臣藥。杏仁、蘇子、牛蒡子宣降肺氣，全瓜蔞、郁金、枳實疏肝理氣，虎杖、茜草、丹皮、知母清熱養(yǎng)陰散瘀，郁李仁下氣，同時潤燥滑腸，共為佐使藥。以上諸藥合用，共奏“益氣養(yǎng)陰，潤腸通便”之功。二診時加石斛15g，生地黃加至20g，加強養(yǎng)陰生津之效。

4 結(jié)語

隨著人民群眾生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整和社會心理的變化，糖尿病的發(fā)病率正逐年上升，我國60歲以上的老年人群體糖尿病患病率超過20%[1]。便秘作為糖尿病的常見并發(fā)癥之一[2]，臨床以排便次數(shù)減少、排便困難及糞質(zhì)堅硬為主要特點，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重的影響，也存在誘發(fā)其他疾病并反復(fù)就醫(yī)，造成醫(yī)療負擔?，F(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病便秘主要由于患者長期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致腸粘膜受損，損傷自主神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)胃腸功能紊亂而造成便秘，同時還可能導(dǎo)致心、腦、腎等嚴重的并發(fā)癥，甚至發(fā)生猝死[3,4]。臨床上，西醫(yī)以控制血糖及通便對癥治療為主，通便主要通過灌腸、促動力藥物、緩瀉劑等治療措施，雖然短期內(nèi)可以取得較好的療效，但長期使用易產(chǎn)生耐受性，并且停藥后易復(fù)發(fā)，遠期療效較差[5]，尤其是長期服用刺激性瀉藥，如蒽醌類、酚酞類藥物，容易導(dǎo)致結(jié)腸黑變病。甘愛萍教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗認為，老年糖尿病便秘以氣陰兩虛為本，或肺肝不調(diào)，或瘀血內(nèi)生，故治療當以益氣養(yǎng)陰為主，輔以疏肝降肺，兼以祛瘀，同時配合飲食指導(dǎo)、情志調(diào)攝等健康宣教，往往可收獲滿意療效。甘愛萍教授認為中醫(yī)藥治療老年糖尿病性便秘具有獨特優(yōu)勢，療效確切，值得推廣。