孫麗娜，于芳，閆東方

(武警河北省總隊(duì)醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

1 病例報(bào)告

患者，男，70歲，65kg，左髖關(guān)節(jié)股骨頭缺血性壞死，擇期在全麻下行左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊咭话闱闆r較好，ASA I級(jí)，術(shù)前常規(guī)檢查均無(wú)明顯異常，無(wú)老年癡呆或精神障礙，無(wú)譫妄史及家族精神病史，無(wú)抽煙及酗酒等不良嗜好。入室前30 min肌注東莨菪堿0.3mg，魯米那鈉100 mg，入室后測(cè)BP110/70mmHg，HR68次/min，SpO297%，用復(fù)方氯化鈉鈉溶液10mL/kg補(bǔ)充術(shù)前禁食水所失液量，麻醉誘導(dǎo)用舒芬太尼30μg，咪唑安定4mg，丙泊酚100mg，羅庫(kù)溴銨30mg，行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，吸入氧流量1L/min，用瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，丙泊酚3～5mg/(kg·h)維持麻醉，間斷靜注羅庫(kù)溴銨維持肌松，用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液補(bǔ)充術(shù)中失血，術(shù)中麻醉效果好，生命體征比較平穩(wěn)，BP維持在100～130/70～85mmHg，HR60～85次/min，手術(shù)持續(xù)90min，術(shù)中出血量約300mL，輸液量1200mL，尿量300mL，術(shù)畢蘇醒拔管，帶自控靜脈鎮(zhèn)痛泵安返病房，囑其去枕平臥，鼻導(dǎo)管吸氧。

患者術(shù)后當(dāng)日神志清楚，精神可，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第一天晚上出現(xiàn)躁動(dòng)，意識(shí)模糊，胡言亂語(yǔ)，煩躁不安，強(qiáng)制起身，多次拔除吸氧管、尿管，給予安定10 mg肌肉注射，逐漸有所好轉(zhuǎn)，但仍躁動(dòng)不安。第二天請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，檢查頭顱CT示：輕度老年性腦改變；血常規(guī)、肝腎功能均無(wú)明顯異常，考慮術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)，建議給予氟哌啶醇肌內(nèi)注射0. 5 mg/12 h治療。此后連續(xù)2天仍出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)、視聽(tīng)幻覺(jué)、躁動(dòng)，4天后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，藥物逐漸減量至停藥，術(shù)后第7天癥狀完全消失。

2 討論

POD的診斷主要依賴病史和部分診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)第4版(Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders-Ⅳ, DSM-Ⅳ)，由 于此診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，需要專業(yè)醫(yī)師評(píng)估，臨床應(yīng)用不方便，全球使用最廣泛的譫妄篩查工具為意識(shí)模糊評(píng)估表(Confusion Assessment Method,CAM)，其特異性與敏感性較高，比較適于臨床應(yīng)用。它的診斷要點(diǎn)為：(1)急性起??；(2) 注意力不集中；(3) 意識(shí)水平的改變；(4)思維混亂。滿足1+2+3/4 即可診斷[2]。

POD是老年患者常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)50%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[3-5]。但其發(fā)生原因目前尚無(wú)定論，可能與下列因素有關(guān)：(1)患者對(duì)手術(shù)的恐懼、術(shù)中失血失液、水電解質(zhì)紊亂等可造成機(jī)體生理功能改變，老年人對(duì)這種應(yīng)激反應(yīng)的承受力下降；(2)與麻醉方式及圍麻醉期用藥有關(guān)，Vasilevskis等[6]研究表明，老年患者全身麻醉后發(fā)生POD的可能極大。因?yàn)槁樽硭幬锟梢詮V泛作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致多種神經(jīng)遞質(zhì)的改變，造成術(shù)后譫妄的發(fā)生[7]。汪英才[8]認(rèn)為老年人應(yīng)用巴比妥類和東莨菪堿后能抑制中樞膽鹼能活動(dòng)，促使譫妄發(fā)生。Ding等[9]臨床研究顯示，應(yīng)用七氟烷、異氟烷和地氟烷發(fā)生POD 的概率不同。(3)老年人各項(xiàng)生理功能退化，腦組織退行性改變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)合成異常，隨受損的血腦屏障進(jìn)入中樞，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂[10]。(4)骨折及手術(shù)導(dǎo)致的疼痛，疼痛是一種傷害性應(yīng)激源，受傷期間機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)，Radinovic K等[11]認(rèn)為高齡患者更敏感，應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，使興奮異常傳導(dǎo)，增加了手術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。

麻醉及手術(shù)醫(yī)師都要高度重視老年人術(shù)后譫妄，對(duì)譫妄的處理應(yīng)以預(yù)防為主。具體措施有：(1)手術(shù)前預(yù)防措施為改善病人的內(nèi)科情況，調(diào)整患者全身狀況，積極治療各種基礎(chǔ)疾病，保持安靜的環(huán)境，充分的睡眠時(shí)間和質(zhì)量，要重視術(shù)前訪視，醫(yī)務(wù)人員要給予患者人文關(guān)懷，幫助其減輕術(shù)前的緊張焦慮情緒等心理應(yīng)激。(2) 術(shù)中預(yù)防措施包括要維持氧供充足，完善術(shù)中麻醉管理，使患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)醫(yī)師要盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，維持水、電解質(zhì)的平衡。(3)手術(shù)后預(yù)防包括積極有效的鎮(zhèn)痛，保持良好環(huán)境，對(duì)患者態(tài)度溫和、幫助患者維持穩(wěn)定的情緒，讓患者有充足的睡眠。密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)譫妄，可采用以下措施：(1)氟派啶醇小劑量口服或肌內(nèi)注射0. 5 ～2.0mg/2～12 h，應(yīng)用氟哌啶醇需要檢測(cè)ECG變化，注意QT間期的變化，一旦患者出現(xiàn)錐體外系現(xiàn)象，應(yīng)立即停止給藥。奧氮平錐體外系不良反應(yīng)小于氟派啶醇，口服或舌下含服，起始劑量125～2.50 mg/d口服，小劑量短期應(yīng)用[2]。近年來(lái)，右美托咪定及褪黑素等藥物在預(yù)防POD的研究中逐漸成為熱點(diǎn)[12]。(2)使用鎮(zhèn)定劑過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，以免藥物抑制呼吸及循環(huán)功能。(3)做好相應(yīng)護(hù)理措施，護(hù)理人員及家屬要加強(qiáng)護(hù)理，防止患者病情發(fā)作期間出現(xiàn)傷口裂開(kāi)、骨折等二次損傷，從而把譫妄引起的危害降到最低。