姚劭勤，林敏

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 410000；2.湖北省中醫(yī)院脾胃病科，湖北 武漢 410000)

0 引言

胃食管反流病多歸屬于中醫(yī)吐酸病范疇，主要表現(xiàn)為胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的胃灼熱、反酸、胸痛等不適癥狀的一種疾病[1]，根據(jù)其內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要分為：非糜爛性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和Barrett食管(BE)三大臨床類型，《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”說(shuō)明吐酸病與肝氣有關(guān)。

林敏教授，碩士研究生導(dǎo)師，湖北省中醫(yī)藥脾胃病科(光谷院區(qū))主任醫(yī)師，從事臨床及教學(xué)工作20余年，林敏教授對(duì)脾胃病科各類疾病及雜病有自己獨(dú)到的見解和治療方法，臨證中常以柴胡疏肝散化裁治療胃食管反流病每每收效良好，筆者有幸?guī)煆奈釒?年余，遂將吾師經(jīng)驗(yàn)略舉例一二。

1 胃食管反流病的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制包括：①下食管括約肌(LES)異常LES松弛可使吞咽的食物進(jìn)入胃腔，緊張則可阻止胃內(nèi)容物反流入食管，因此LES在抗反流屏障中發(fā)揮了重要作用；②食管裂孔疝：食管裂孔疝可降低食管對(duì)酸的清除能力，并使下食管括約肌壓力下降，從而削弱了抗反流屏障功能；③胃排空障礙：胃排空障礙導(dǎo)致餐后酸性胃內(nèi)容物持續(xù)殘留胃內(nèi)。從而為胃食管反流提供了條件；④內(nèi)臟敏感性增高：部分患者對(duì)痛覺(jué)過(guò)敏，這些患者往往無(wú)病理性食管酸暴露，其原因可能與大腦皮層通過(guò)皮質(zhì)神經(jīng)元處理感覺(jué)傳入有關(guān)；⑤食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物質(zhì)對(duì)食管粘膜的損害：長(zhǎng)期吸煙、飲酒和神經(jīng)精神功能障礙等因素可削弱食管粘膜屏障功能；⑥夜間反流：夜間體位的原因食管對(duì)酸的清除能力更低，這樣就導(dǎo)致食管酸暴露的時(shí)間更長(zhǎng)[2]。

根據(jù)內(nèi)鏡和病理結(jié)果可將GERD分為3類：糜爛性食管炎或反流性食管炎、非糜爛性反流病、Brretta食管。臨床常常表現(xiàn)為胃灼熱、反酸、胸痛等。

2 胃食管反流病的中醫(yī)病因病機(jī)及診療思路

胃食管反流病根據(jù)癥狀可歸屬于中醫(yī)吐酸病，吐酸病臨床常見，病因多樣，林敏教授認(rèn)為中醫(yī)多與肝氣不舒有關(guān)，酸在五味中屬肝，肝木迂曲不能升發(fā)，郁而化熱而作酸，如《四明心法》曰：“凡為吞酸，盡屬肝木”，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，肝的生理機(jī)能對(duì)于氣的升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)起重要作用，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，橫逆犯胃，胃氣不降，臨床上表現(xiàn)為為吞酸、噯氣、反酸、胸骨后灼痛、口苦咽干等，治以疏肝解郁，理氣暢中，臨證常以柴胡疏肝散為底方加減治療，組方如下：柴胡10g 枳實(shí)10g 白芍10g 甘草6g 川芎10g 香附10g，加入白芨10g保護(hù)胃粘膜，瓦楞子30 g煅赭石20 g制酸止痛，降香、郁金加強(qiáng)疏肝解郁之效，若患者感咽部異物感，為氣郁化痰之象，可加入玄參、浙貝母軟堅(jiān)散無(wú)形之痰；若患者感口干口苦，為氣郁久而化熱之象，輕者可加入丹皮、梔子清肝火，重者可加黃連、吳茱萸疏泄肝胃郁熱；若患者合并胃脹，可依據(jù)患者大便情況加藥，若患者大便稀溏，可加入炒白術(shù)、焦山楂健脾消食除脹，若患者大便質(zhì)尚可或偏干，可加入萊菔子、厚樸。

3 驗(yàn)案分析

患者男，49歲，2021年6月23號(hào)初診，主訴：間斷反酸1月余。自訴近1月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷反酸，夜間為甚，嚴(yán)重時(shí)影響睡眠，時(shí)有腹脹、噯氣、口干、咽部異物感，平素性情急躁，二便調(diào)，納食可，睡眠差。舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦。2021年6月15日于我院行胃鏡檢查示：反流性食管炎，慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷吐酸病，肝胃郁熱證，治宜疏肝泄熱，方選柴胡疏肝散化裁：柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍15g，甘草6g，川芎10g，香附10g，白芨10g，瓦楞子30g，代赭石20g，降香10g，郁金10g，枇杷葉10g，玄參10g，浙貝10g，萊菔子10g，丹皮10g，梔子10g，茯神20g，厚樸10g, 7劑水煎服，每日1劑，早晚餐后溫服。囑患者飯后不宜立即平臥，禁服咖啡、茶，少食稀、酸、甜等食物。

2021年7月1號(hào)二診，服上方后反酸、噯氣、腹脹、咽部異物感明顯好轉(zhuǎn)，口干消失，大便每日2次，成形軟便，小便可，納食可，睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄，脈弦。既上方去丹皮、梔子，改萊菔子、厚樸為焦山楂、炒白術(shù)，7劑，水煎服，服用方法及注意事項(xiàng)同前。

2021年7月8號(hào)三診，服上方后，上述癥狀基本消失，無(wú)口干苦，納眠可，二便調(diào)。守上方7付，服用方法同前，隨訪半年，癥狀未復(fù)發(fā)。

按：林敏教授認(rèn)為本例患者以反酸為主證，可見口干、苔黃等熱像，且患者平素性情急躁，考慮到患者平素情緒不佳，肝郁氣滯，久則郁而化熱，橫逆犯胃，故可見反酸、噯氣、口干，郁而化痰，則可見咽部異物感，同時(shí)肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，脾胃位于中焦，肝氣疏泄失見失眠。柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽(yáng)氣，疏肝解郁，透邪外出，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，與柴胡合用以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無(wú)耗傷陰血之弊，為調(diào)肝常用組合，枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，共奏調(diào)和肝脾之效，白芍又能理氣和血，使氣血調(diào)和，川芎、香附、降香、郁金活血行氣，加強(qiáng)柴胡、枳實(shí)、芍藥疏肝理氣之功，白芨有保護(hù)消化道粘膜之功效，瓦楞子、代赭石能制酸止痛，枇杷葉能降逆止嘔，治療胃熱所致的噯氣、嘔吐、噦逆，玄參浙貝軟件散結(jié)化痰，臨床上改善咽部異物感效果良好，厚樸、萊菔子理氣消脹，茯神安神，丹皮、梔子清泄肝火。二診患者反流癥狀明顯改善，大便次數(shù)較前增多，熱像改善，遂在原方基礎(chǔ)上稍作調(diào)整，三診患者諸證悉減，全方組方合理，共奏透邪解郁，疏肝泄熱之效。

4 總結(jié)

綜上所述，林敏教授認(rèn)為治療吐酸病應(yīng)重視調(diào)肝及調(diào)節(jié)情緒，同時(shí)應(yīng)有整體觀念，根據(jù)患者臨床癥狀隨癥加減，生活方式的調(diào)攝也同等重要。