姚遠(yuǎn)，王雪

(河北燕達(dá)醫(yī)院，河北 廊坊 065200)

1 病例介紹

患者王某，女，55歲，既往有混合痔病史。2019年6月發(fā)病，訴無明顯誘因出現(xiàn)肛周腫物，色紅，皮溫高，伴有明顯脹痛，行走坐臥不便。病情進(jìn)行性加重，后腫物處皮膚破潰，有膿液溢出。肛腸外科診斷為肛周膿腫，建議手術(shù)治療?；颊咦杂左w弱，考慮手術(shù)安全性等問題，患者及家屬來中醫(yī)科求診，以企應(yīng)用中醫(yī)藥治療。

主要癥狀：精神狀態(tài)較差，納食一般，睡眠一般，肛周腫物，伴疼痛，行走坐臥不便。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

查體：取胸膝位，可見肛周9點(diǎn)鐘方向皮膚紅腫，約3cm×3cm，皮溫高，觸痛(+)，中央皮膚有破潰，按壓有膿性分泌物排出。

中醫(yī)診斷：肛癰，濕熱蘊(yùn)結(jié)證。

西醫(yī)診斷：肛周膿腫。

治療原則：清熱解毒 消腫排膿

方藥：黃連解毒湯加減，2/日，水煎服。

黃連5g；黃芩10g；黃柏10g；連翹10g

決明子20g；火麻仁20g；馬齒莧20g；地榆20g

清半夏9g；全瓜蔞30g；白術(shù)15g；龍骨30g

蒲公英30g；水牛角30g

五味消毒飲加減，每日數(shù)次，外敷。

黃連10g；金銀花30g；黃柏20g；連翹20g

五倍子30g；牡蠣30g；芒硝20g

經(jīng)過中藥內(nèi)外治法結(jié)合治療，患者病情迅速好轉(zhuǎn)，住院第9天出院，肛周腫塊縮小至約0.5cm×0.5cm，皮溫正常，輕微觸痛，中央皮膚破潰，按壓無膿性分泌物排出。出院1周后電話回訪患者，告知肛周膿腫已痊愈，患處已經(jīng)結(jié)痂脫落，無紅腫疼痛，無灼熱感，按之無波動(dòng)感。

2 病例分析

患者突發(fā)肛周腫物，后腫物處皮膚破潰，有膿液溢出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為為肛周膿腫。肛周膿腫是臨床常見病種，發(fā)病率僅次于痔瘡，該病起病急，病情變化快，患處常有劇烈疼痛，常常合并細(xì)菌感染，容易形成瘺管，從而進(jìn)一步發(fā)展為肛瘺，甚至可以傳變?yōu)槟摱狙Y，嚴(yán)重危及患者生命安全。根據(jù)其臨床特征，屬于中醫(yī)學(xué)“癰”的范疇。癰，中西醫(yī)病名的含義不盡相同。按照中醫(yī)理論，癰相當(dāng)于西醫(yī)的身體淺表膿腫以及發(fā)生于身體各個(gè)部位的急性化膿性淋巴結(jié)炎。

癰的病名最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家、典籍也多有論述。《內(nèi)經(jīng)·癰疽》中描述：“發(fā)于尻，名日銳疽，其狀赤堅(jiān)大，急治之”，簡(jiǎn)潔概括了肛癰的疾病特點(diǎn)，提出肛癰需要緊急救治，不宜延誤治療時(shí)機(jī)。《素問·生氣通天論》認(rèn)為：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰疽?！卑b的病因病機(jī)，或因喜食肥甘厚膩、辛辣刺激的食物，或因素體虧虛、濕熱乘虛下注，或因病后體虛而并發(fā)，最終均導(dǎo)致濕熱下注，瘀血凝滯，熱盛肉腐成膿而發(fā)。姜德友等整理研究古代醫(yī)學(xué)典籍，認(rèn)為肛門為足太陽膀胱經(jīng)所主，濕邪容易聚于膀胱，肛門生癰疽多為濕熱下注所致，而具體病因有濕邪瘀阻經(jīng)絡(luò)、不節(jié)制房事且起居失常導(dǎo)致臟腑虛衰、情志不調(diào)、氣血失和等[1]。柯敏輝等認(rèn)為導(dǎo)致肛癰的主要原因有飲食不節(jié)、外感六淫等，在治療的過程中應(yīng)首重清熱利濕解毒，同時(shí)根據(jù)患者體質(zhì)注意扶正祛邪、顧護(hù)脾胃[2]。

患者平素喜食辛辣，體內(nèi)痰濕壅盛，郁而化熱，加之發(fā)病于長(zhǎng)夏季節(jié)，暑濕之氣嚴(yán)重，而患者既往有混合痔病史，平素顧護(hù)不周，諸多不利因素，終致發(fā)病?；颊呒膊⌒掳l(fā)，是治療的最佳時(shí)期，一旦延誤治療，往往會(huì)使病情加重。根據(jù)病史、癥狀、體征、輔助檢查，中醫(yī)診斷為肛癰，濕熱蘊(yùn)結(jié)證。因患者病在初期，火熱壅盛，邪氣盛而正氣不虛，因此治療以清熱解毒，消腫散結(jié)排膿為主。賀向東教授認(rèn)為濕熱體質(zhì)是肛癰發(fā)生的關(guān)鍵因素，濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，郁而不發(fā)為癰，因此改善濕熱體質(zhì)是預(yù)后關(guān)鍵[3]。因此，治療上選用黃連解毒湯加減口服、五味消毒飲加減外敷。方中黃芩清上焦之火，黃連清中焦之火，黃柏清下焦之火，決明子、火麻仁潤(rùn)腸通便，使熱邪得解。外治之理，即內(nèi)治之理。外治之藥，即內(nèi)治之藥。中醫(yī)內(nèi)外治法均以整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)思想，以調(diào)節(jié)機(jī)體功能。中藥外敷，可以使藥物直接作用于創(chuàng)面，藥效直接，在治療中也起到了關(guān)鍵的作用。該患者全程使用中藥治療，未使用抗生素，未行手術(shù)治療，取得了可喜的治療效果。

3 分析總結(jié)

肛周膿腫占肛周疾病的30%，治療不及時(shí)容易導(dǎo)致壞死性筋膜炎，手術(shù)是主要治療方法，但術(shù)后創(chuàng)面大、創(chuàng)口深、易感染[4]。

現(xiàn)代藥理研究顯示，黃連具有抗炎、抗細(xì)菌毒素、抗病原體、抗?jié)兊茸饔?，臨床主要用于清熱解毒瀉火[5]。金銀花具有廣譜抗菌、抗炎、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)作用，可以用于各種感染、炎癥的治療[6]。馬齒莧的提取物中含有酚酸類、萜類、生物堿和黃酮類等多種化合物，研究顯示馬齒莧具有清熱解毒、消腫散結(jié)、抗菌抗病毒的作用[7]。五倍子散可以減輕創(chuàng)面的組織水腫，防止創(chuàng)面受細(xì)菌、霉菌侵襲，但五倍子不宜內(nèi)服，而以外用為主[8]。朱成占等觀察100例肛周膿腫患者，證實(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合治療，能夠加快創(chuàng)面愈合，減輕疼痛，療效顯著[9]。越來越多的現(xiàn)代藥理研究證實(shí)了部分中藥抗炎、抗菌的作用，這為臨床中應(yīng)用清熱解毒類中藥提供了更豐富的理論基礎(chǔ)。

中醫(yī)治療肛周膿腫，是運(yùn)用中醫(yī)整體觀念、辨證論治思想，在疾病的不同時(shí)期，根據(jù)疾病特點(diǎn)，采用相應(yīng)的治療手段。急性期治療以消法為主，治宜清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。在成膿期，膿成邪留，治療以托法為主，治宜扶正托毒。在潰破期，治療以補(bǔ)法為主，治宜補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎。清代名醫(yī)祁坤著有《外科大成》一書，其重視脈診，在治療肛癰時(shí)注重經(jīng)絡(luò)辨證，對(duì)肛癰采用分期治療的方法，且擅長(zhǎng)內(nèi)外治法結(jié)合使用，初期以貴金丸下之，配合金黃散外敷，成膿期使用托里消毒散內(nèi)服，潰膿后注重補(bǔ)虛、化毒[10]。毛紅等對(duì)肛癰的中醫(yī)內(nèi)治法做了詳細(xì)總結(jié)，火毒蘊(yùn)結(jié)證患者可使用五味消毒飲治療，熱毒熾盛證患者可使用黃連解毒湯加減，濕熱下注證患者可使用三仁湯等方劑加減治療，火毒內(nèi)陷證患者可以使用安宮牛黃丸等方劑治療，陰虛毒戀證患者可使用青蒿鱉甲湯合五味消毒飲加減治療，陰虛濕熱者可采用滋陰除濕湯加減治療[11]。

目前肛周膿腫的治療仍以使用抗生素以及手術(shù)為主，但也應(yīng)注意中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)藥可以全程參與整個(gè)治療階段，有助于減少并發(fā)癥、增加療效。甚至在早期階段，中醫(yī)藥可以獨(dú)立治愈肛周膿腫。但目前對(duì)于肛癰的診療，呈現(xiàn)出“百花齊放”的現(xiàn)狀，存在理法方藥控制標(biāo)準(zhǔn)不一、療效評(píng)價(jià)方法不一等現(xiàn)象，亟需制定簡(jiǎn)便可行且療效滿意的基礎(chǔ)治療方案，以規(guī)范肛癰的診療措施，提高肛腸疾病的防治效率[12]。