韓明展，艾爾肯·阿木冬

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

0 引言

髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠外周骨結(jié)構(gòu)和內(nèi)外側(cè)韌帶維持，力量由股四頭肌支撐[1]。髕骨的穩(wěn)定性受髕骨周?chē)浗M織以及髕骨和股骨滑車(chē)的幾何形狀的影響[2]。髕骨脫位是由于髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不完整而引起的異常張力和髕骨運(yùn)動(dòng)引起的。髕骨脫位占所有膝關(guān)節(jié)損傷的3.3%[3]。髕骨脫位的發(fā)生率在過(guò)去的幾十年里呈上升趨勢(shì)，其中活躍的年輕人占了很大的比例[4,5]。復(fù)發(fā)性髕骨脫位是急性髕骨脫位最常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常會(huì)引起關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、交鎖、脫位感、腫脹等癥狀，影響患者的日?；顒?dòng)能力和關(guān)節(jié)發(fā)育。內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)對(duì)維持髕骨穩(wěn)定性起著關(guān)鍵作用，其抗髕骨向外側(cè)移位的作用占軟組織的53%至60%[6]。有MRI研究表明，MPFL損傷在急性髕骨脫位患者中占98.6%[7]。如果MPFL不被修復(fù)或不通過(guò)手術(shù)治療，這些患者的復(fù)發(fā)性脫位率可能高達(dá) 61%[8]。因此，MPFL重建術(shù)成為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主要手術(shù)方式之一[9-12]。MPFL重建術(shù)常利用半腱肌或股薄肌替代受損的MPFL[13]，該術(shù)式是由Ellera和Gomes首次提出可以治療髕骨不穩(wěn)的有效療法。MPFL重建術(shù)移植物可選擇自體肌腱[14]與同種異體肌腱[15]。MPFL重建術(shù)中移植物固定方式有骨道固定法、縫合錨釘固定法、縫合固定法、螺釘固定等。重建MPFL過(guò)程中移植物可選擇不同的張力。現(xiàn)在對(duì)MPFL重建術(shù)中植物固定方式及張力展開(kāi)綜述。

1 MPFL的解剖重建與等距重建

MPFL重建術(shù)中股骨隧道最佳定位點(diǎn)廣受爭(zhēng)議，目前仍無(wú)對(duì)解剖止點(diǎn)的明確定規(guī)定。有文獻(xiàn)報(bào)道指出，重建過(guò)程中如出現(xiàn)股骨隧道錯(cuò)位，80%的患者出現(xiàn)術(shù)后4年內(nèi)髕骨再脫位[16]。使移植物長(zhǎng)度發(fā)生變化的最重要原因是移植物在股骨隧道插入點(diǎn)的位置[17]，是MPFL重建成功與否的關(guān)鍵原因。在膝關(guān)節(jié)屈曲0°到110°的范圍中，原生MPFL是等距的[18]。膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，其長(zhǎng)度變化＜2mm被認(rèn)為是等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。且有研究表明，MPFL一旦伸長(zhǎng)12～18mm就會(huì)破裂[19]。Sch?ttle等[20]在標(biāo)準(zhǔn)的X側(cè)位片，繪制股骨后皮質(zhì)的延長(zhǎng)線為線1，線2與線3垂直與線1，線2與股骨后髁輪廓線的拐點(diǎn)相交，線3與Blumensaat最后角相交。“Sch?ttle點(diǎn)”位于線1前方1.3mm、線2遠(yuǎn)端2.5mm、線3近端3mm處。Sch?ttle點(diǎn)被廣泛應(yīng)用為MPFL重建中確定股骨隧道最常用的參考標(biāo)準(zhǔn)，被稱(chēng)為MPFL重建股骨隧道定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2 單束重建與雙束重建

高鵬等[21]將髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)作為移植物在髕骨的止點(diǎn)，將內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)側(cè)髁之間做為移植物在股骨的止點(diǎn)，單束重建MPFL。將髕骨中點(diǎn)及中上1/3作為移植物在髕骨的止點(diǎn)，同樣將內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)側(cè)髁之間做為移植物在股骨的止點(diǎn)，雙束重建MPFL。并在14個(gè)月的近期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組的Congruence角、Sulcus角及膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分無(wú)明顯差異?？赡茉?yàn)殡p束解剖重建雖然已經(jīng)極大限度恢復(fù)了髕股韌帶的解剖學(xué)“扇形”結(jié)構(gòu)，但是雙束解剖重建的“扇形”，髕骨的止點(diǎn)僅僅是模仿。WangQ等人研究發(fā)現(xiàn)[22]單束和雙束MPFL重建均能恢復(fù)髕骨的穩(wěn)定性，但雙束重建具有角度協(xié)同效應(yīng)，模擬MPFL在髕骨中的廣泛足跡，這使其在髕骨以較小的屈曲角度進(jìn)入股骨滑車(chē)之前具有更大的抵抗髕骨脫位的能力。

3 MPFL重建術(shù)中移植物髕骨側(cè)的固定方式

3.1 骨道固定法

3.1.1 三骨道縫線固定法

Mao Ye等[23]用咬骨鉗在髕骨內(nèi)側(cè)邊界近三分之二做一個(gè)骨槽，使用2mm克氏針從髕骨內(nèi)側(cè)緣的骨槽處鉆出至髕骨外緣，創(chuàng)建3條互相平行的隧道，上隧道位于髕骨內(nèi)緣中上1 /3 點(diǎn)，下隧道位于髕骨內(nèi)側(cè)邊界的中下1/3點(diǎn)，中隧道位于上、下兩個(gè)隧道中間。利用導(dǎo)針將以第一個(gè)2號(hào)FiberWire縫線穿過(guò)中間隧道，再拉過(guò)上隧道；將第二個(gè)2號(hào)FiberWire縫線穿過(guò)中間隧道，再拉過(guò)下隧道；將第三個(gè)2號(hào)FiberWire縫線穿過(guò)上隧道，再拉過(guò)下隧道，此時(shí)上、中、下三個(gè)隧道各有2條縫線。在此之后，將移植物的中心部分附著在骨槽上，并用與髕骨相連的FiberWire縫線固定。先用中央隧道的2條FiberWire縫線固定移植物，然后擰緊髕骨上隧道和下隧道的縫線，再用下隧道2條縫線和上隧道2條縫線固定移植物。并且隨訪25-60個(gè)月，所有患者均，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位或其他并發(fā)癥。在與縫合錨釘組之間的比較中主觀IKDC評(píng)分、Kujala評(píng)分、髕股適合角、髕骨傾斜、再脫位率或活動(dòng)范圍均無(wú)顯著差異。

3.1.2 兩盲骨道縫線固定法

Raoulis等[24]在髕骨上半部的內(nèi)側(cè)到外側(cè)插入兩個(gè)2mm的平行導(dǎo)針，在導(dǎo)針的引導(dǎo)下用4.5mm鉆頭過(guò)度鉆過(guò)度，以形成兩個(gè)橫向髕骨盲道，將移植物的兩個(gè)自由端(放置兩條運(yùn)行的Krakow縫線)拉入兩條髕骨隧道，并將移植物縫線用張力系在一起，以便在外側(cè)髕骨邊緣穩(wěn)定地固定移植物。這種技術(shù)無(wú)植入物，因此負(fù)擔(dān)得起的技術(shù)，兩個(gè)盲隧道最大限度地減少了圍手術(shù)期髕骨固定部位的骨并發(fā)癥的可能性。

3.1.3 縫合錨釘固定法

Schottle 等[25]利用咬骨鉗在髕骨內(nèi)側(cè)緣做一骨槽，將2枚帶線的縫合錨釘分別置入骨槽的兩端，將移植物對(duì)折后，將中間段放入骨槽中，利用2枚縫合錨的縫線將移植物固定在骨槽內(nèi)。SONG 等[26]是對(duì)SCHOTTLE 等的縫合錨釘技術(shù)進(jìn)行了改善，縫合錨的一條縫線將移植物固定在骨槽內(nèi)，另一條縫線再將移植物與周?chē)浗M織進(jìn)行固定，術(shù)后2年隨訪發(fā)現(xiàn)，患者癥狀及髕骨位置均有明顯的改善。由于從髕骨內(nèi)側(cè)緣向外側(cè)緣鉆孔是會(huì)造成髕骨骨折的潛在的危險(xiǎn)因素，選擇單個(gè)錨釘置入髕骨前皮質(zhì)處固定移植物，可以降低髕骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，Wang 等[27]用咬骨鉗在髕骨前皮質(zhì)近側(cè) 1/3 處和內(nèi)側(cè) 1/4 處做長(zhǎng)約2cm的骨槽，置入3mm錨釘在骨槽中央，利用錨釘上的縫線固定移植物在骨槽內(nèi)，在隨訪35-42個(gè)月中，26例患者均沒(méi)有髕骨骨折和再脫位等并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)癥狀均得到有效改善?？p合錨釘固定較隧道固定相比，減少了鉆取骨隧道可能出現(xiàn)的皮質(zhì)損傷，以及骨隧道使髕骨發(fā)生應(yīng)力性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.4 螺釘固定

在髕骨內(nèi)側(cè)緣向外側(cè)緣做兩條互相平行隧道，利用螺釘將移植物擠壓固定在隧道內(nèi)，這種固定移植物的方法為螺釘固定技術(shù)。Raoulis等[28]在12具新鮮冷凍尸體進(jìn)行自體肌腱移植物重建MPFL，對(duì)比帶線錨釘縫合固定、隧道縫合固定及螺釘擠壓固定，發(fā)現(xiàn)3中術(shù)之間的最大破壞負(fù)荷沒(méi)有顯著差異。然而，就重建的剛度而言，螺釘擠壓固定被發(fā)現(xiàn)明顯強(qiáng)于帶線錨釘縫合固定和隧道縫合固定。但從臨床角度來(lái)看，所有固定方法都可以可靠地用于 MPFL 重建，因?yàn)樗鼈儽话l(fā)現(xiàn)比天然 MPFL 更堅(jiān)固。Raoulis 等[28]在對(duì)比縫合錨釘與螺釘固定兩種技術(shù)固定移植物時(shí)，比較兩種技術(shù)重建后MPFL的最終破壞載荷和剛度，同樣發(fā)現(xiàn)螺釘固定比縫合錨固定明顯更強(qiáng)，但與人體本身的MPFL相比，縫合錨固定重建后的MPFL已經(jīng)具有足夠的載荷和剛度。

4 MPFL重建注意事項(xiàng)

4.1 患者的選擇

單純外傷引起的單純性復(fù)發(fā)性髕骨外脫位，進(jìn)行MPFL重建的術(shù)后療效較好。但合并有骨性結(jié)果異常，如TT_TG距離＞20 mm、Caton指數(shù)＞1.2、嚴(yán)重滑車(chē)發(fā)育不良、膝關(guān)節(jié)過(guò)度外翻及旋轉(zhuǎn)，此些情況單純使用MPFL重建手術(shù)，則無(wú)法改善髕骨穩(wěn)定性，需配合使用脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)、截骨矯形術(shù)或滑車(chē)成形術(shù)改變?cè)械墓切越Y(jié)構(gòu)異常，才能改善患者膝關(guān)節(jié)癥狀[29,30]。

4.2 移植物合適的張力

移植物需保持適度張力不宜過(guò)緊，應(yīng)該在2N以下的張力固定移植物[31]，膝關(guān)節(jié)0°-30°范圍運(yùn)動(dòng)時(shí)髕骨應(yīng)在滑車(chē)中心位置。如果移植物張力過(guò)大，髕骨與股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)面互相磨損，膝關(guān)節(jié)正常功能恢復(fù)受限，長(zhǎng)期將發(fā)展成為髕骨關(guān)節(jié)炎[32]。

4.3 股骨止點(diǎn)的確定

確定移植物在股骨隧道止點(diǎn)時(shí)，定位應(yīng)在MPFL的等長(zhǎng)點(diǎn)上。髕骨隧道固定移植物時(shí)，鉆取髕骨隧道，應(yīng)解剖重建，應(yīng)避免損傷髕骨前皮質(zhì)和關(guān)節(jié)面。

4.4 康復(fù)鍛煉

術(shù)后需早期進(jìn)行推髕、直抬腿、側(cè)抬腿、后抬腿練習(xí)，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲等康復(fù)鍛煉，在術(shù)后2周在支具保護(hù)下逐步進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，有助于膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)及預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮[33]。

5 小結(jié)與展望

復(fù)發(fā)性髕骨脫位往往伴隨著原生MPFL的斷裂，MPFL重建為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的最重要的手術(shù)方法之一，移植物在髕骨內(nèi)側(cè)緣的固定方式有很多，不同固定方式具有各自的優(yōu)劣性，術(shù)前需要個(gè)性化的分析，選擇最合適患者的髕骨側(cè)固定方式尤為重要。但目前雙束重建MPFL只是模擬原生MPFL的結(jié)構(gòu)，并非完全意義上的解剖重建，隨著對(duì)手術(shù)技術(shù)的研究及手術(shù)材料的發(fā)展，期望在未來(lái)，MPFL重建手術(shù)對(duì)髕骨造成更小的結(jié)構(gòu)破壞，髕骨與移植物更加緊密的結(jié)合，移植物在髕骨內(nèi)側(cè)緣固定形式將更加接近原生MPFL在髕骨的附著結(jié)構(gòu)，更好的改善患者膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能。