李魯，萬通，羅棋，付志華，陳錫霖

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；2.文山州人民醫(yī)院胸外科心臟大血管外科，云南 文山州 663099)

0 引言

食管癌是危害人類生命健康的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率高、死亡率高[1]。2018全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，全世界食管癌新發(fā)病例約57.2萬例，占36種惡性腫瘤的3.2%，排名第7位，死亡約50.8萬例，占比5.3%，排名第6位[2]。在我國(guó)，食管癌是發(fā)病率位居第三位、死亡率居第四位的惡性腫瘤[3]，其整體預(yù)后較差，5年生存率在30%-40%[4-][5]。當(dāng)今食管癌的基本治療方案是采用手術(shù)、放療及化療相結(jié)合，近年來靶向治療和自體免疫治療也已經(jīng)取得了一些進(jìn)步[6]，但手術(shù)治療依舊是主要的方式[7-9]。隨著胸外科醫(yī)師腔鏡技術(shù)及操作方法的日益成熟、腔鏡器械的快速發(fā)展與創(chuàng)新以及嵌入式縫合切割儀在胸外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)食管切除術(shù)(MIE)正在快速發(fā)展[1,10-11]。本文對(duì)微創(chuàng)食管切除術(shù)的現(xiàn)狀和發(fā)展進(jìn)行綜述。

1 食管癌微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展歷史

20世紀(jì)80年代，Moerte將電腦和腔鏡聯(lián)系在一起，發(fā)明了電視腔鏡技術(shù)。而微創(chuàng)外科 (minimally invasive surgery，MIS)是在微創(chuàng)理念基礎(chǔ)上所指導(dǎo)的一種手術(shù)技術(shù)，其主要目的是通過各種方法最大限度地減少對(duì)身體的傷害并促進(jìn)功能恢復(fù)。1992年 Cuschieri 等[12]率先報(bào)道了 MIE，隨后食管癌的微創(chuàng)治療也逐漸開展；1995年，DePaula等[13]介紹了腹腔鏡輔助下經(jīng)食管裂孔食管癌切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)；1998 年 Luketich 等[14]報(bào)道全腔鏡McKeown手術(shù)，開創(chuàng)了新的MIE術(shù)式；1999年Watson等[15]研究出全腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)，使微創(chuàng)治療食管癌的手術(shù)方案更加豐富；2003年Horgan等[16]首次報(bào)道機(jī)器人輔助MIE(robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步拓寬了MIE手術(shù)方式。此后通過國(guó)內(nèi)外胸外科醫(yī)生臨床實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，MIE已得到進(jìn)一步推廣。

2 手術(shù)方式

MIE手術(shù)治療方式較多，主要手術(shù)方式為腹腔鏡經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)(transhiatal esophagectomy，THE)、胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)(minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy，Ivor-Lewis MIE；minimally invasive Mckeown esophagectomy，McKeown MIE)、RAMIE等。臨床上手術(shù)方式取決于患者情況、腫瘤位置、淋巴結(jié)清掃范圍及術(shù)者習(xí)慣。

2.1 腹腔鏡經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)(THE)

THE適用于腹段食管癌或食管胃交界部癌，主要是心肺功能較差或嚴(yán)重胸腔粘連者，如今應(yīng)用越來越廣泛[17]。Mertens等[18]一項(xiàng)傾向評(píng)分匹配分析納入了1532名患者，發(fā)現(xiàn)與經(jīng)胸入路相比，THE組乳糜瘺、肺部和心臟并發(fā)癥更少，且住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間更短，30天/院內(nèi)死亡率更低，以上結(jié)論均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中國(guó)四川Zhang等[19]通過回顧性分析103例THE和33例開放經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)患者的近期和長(zhǎng)期療效，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的中位手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)(240 min vs 210min，P=0.048)，但失血量相對(duì)較少(20mL vs 70mL，P＜0.001)，腹腔鏡組的胸膜破裂率較低(18.4% vs 36.4%，P=0.033)，另兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量(22枚 vs 25枚)，2年平均生存率(80.4% vs 57.5%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)(Ivor-Lewis MIE)

Ivor-Lewis MIE主要適用于食管下段的腫瘤。Ivor-Lewis MIE流程簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷小，關(guān)鍵在于胸腔鏡下完成食管胃吻合。2020年美國(guó)Awad等[20]報(bào)道通過回顧性分析100例Ivor-Lewis MIE的圍手術(shù)期結(jié)局及其長(zhǎng)期存活率，主要診斷為96例食管癌4例良性食管疾病。發(fā)現(xiàn)其平均住院時(shí)間為 10.3 天，該團(tuán)隊(duì)平均隨訪時(shí)間為 37個(gè)月(2-74)，3 年和及5年總生存率分別為(63.9±5.0)%和(60.5±5.3)%，3年及5年無瘤生存率為(75.0±4.8)%和(70.4±5.5)%。該研究認(rèn)為Ivor-Lewis MIE的短期總體生存率高，無瘤生存期長(zhǎng)。Naffouje等[21]通過傾向得分匹配分析161名Ivor-Lewis MIE與161名純開放性Ivor-Lewis的近期療效，發(fā)現(xiàn)開放組平均手術(shù)時(shí)間更短(329min vs 414 min；P＜0.001)。但開放組患者的術(shù)口感染率更高(7.5% vs 1.9%)，中位住院時(shí)間較長(zhǎng)(10d vs 8d)，開放組患者總并發(fā)癥發(fā)生率高(46.0% vs 33.5%)，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吻合口漏率，切緣陰性率，再次手術(shù)，再次入院或死亡率均無差異。Van等[22]前瞻性收集100例行Ivor Lewis RAMIE治療食管或胃食管連接癌患者的相關(guān)資料，通過對(duì)近期療效進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)平均手術(shù)時(shí)間為(416±80)min，70%術(shù)后住院時(shí)間中位數(shù)為11天，30天死亡率為1%；90天死亡率為3%。92%的患者達(dá)到了根治性切除。該研究認(rèn)為Ivor Lewis RAMIE治療食管或胃食管連接癌在技術(shù)上是可行和安全的。術(shù)后并發(fā)癥和短期腫瘤學(xué)結(jié)果可與當(dāng)今國(guó)際最高標(biāo)準(zhǔn)相媲美。

2.3 胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)(McKeown MIE)

McKeown MIE主要適用于食管胸段腫瘤。澳大利亞Shanmugasundaram等[23]報(bào)道一項(xiàng)包括4個(gè)研究573例患者的分析顯示，McKeown MIE較開放性食管切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但是失血量明顯減少、住院時(shí)間縮短、肺炎發(fā)生率和總呼吸并發(fā)癥降低，其他安全性措施(如喉返神經(jīng)麻痹和吻合口漏)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。該研究認(rèn)為McKeown MIE是一種安全有效的方法，其結(jié)果與開放性食管切除術(shù)相當(dāng)。中國(guó)浙江Luo等[24]回顧性分析 312 例中食道癌患者的臨床資料。其中，176 例患者接受了 Ivor-Lewis 食管切除術(shù)，136 例患者接受了 McKeown MIE 治療。發(fā)現(xiàn)McKeown MIE組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、總體生存率均明顯高于Ivor-Lewis組，平均術(shù)中出血量少于 IvorLewis 組(116.54±80.99 mL vs 152.78±115.35 mL)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組在手術(shù)時(shí)間，術(shù)后平均住院時(shí)間、病理學(xué)、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期、并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異。該研究認(rèn)為McKeown MIE治療中食道癌是安全、可操作的，符合腫瘤根治原則。中國(guó)南京Xu等[25]通過傾向評(píng)分匹配(Propensity score matching)分析比較 721例確診食管鱗狀細(xì)胞癌患者，分別接受RAMIE和McKeown MIE之間解剖的淋巴結(jié)數(shù)目和長(zhǎng)期生存率，發(fā)現(xiàn)RAMIE產(chǎn)生的左喉返神經(jīng)淋巴結(jié)明顯較多(平均值2.27±0.90 vs 2.09±0.79；P=0.011)和更多的胸腔淋巴結(jié)(平均值：12.60±4.22 vs 11.83±3.12，P=0.012)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RAMIE和McKeown MIE組之間的總生存期和無瘤生存期沒有顯著差異。該研究認(rèn)為RAMIE可能是治療食管鱗狀細(xì)胞癌的另一種方法，其淋巴結(jié)清掃得更多，遠(yuǎn)期生存率相似。

2.4 機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)(RAMIE)

自2003年Horgan等[16]第一次報(bào)告以來，RAMIE的應(yīng)用越來越廣泛。Kingma等[26]的一項(xiàng)多疾病中心國(guó)際注冊(cè)中心研究，通過對(duì)856 例行經(jīng)胸RAMIE患者的手術(shù)技術(shù)、臨床結(jié)局和早期腫瘤學(xué)結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為較高(60%)，術(shù)后30天內(nèi)死亡率為3%。此外，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)中位數(shù)為28枚，在94%的病例中完全切除，但吻合口瘺率較高。該研究認(rèn)為完全采用機(jī)器人和混合RAMIE技術(shù)可取得良好的臨床和短期腫瘤學(xué)效果。Chiu等[27]的一項(xiàng)前瞻性分析20例行RAMIE的患者，平均手術(shù)時(shí)間(499.5±70)min，失血(355.7±329.6)mL，平均住院時(shí)間為(13±6)天，平均淋巴結(jié)清掃術(shù)的數(shù)量為(18.2±13.2)枚，2年總生存率為75%，吻合口瘺率為15%，喉返神經(jīng)損傷率為25%。該研究認(rèn)為機(jī)器人輔助的MIE在治療食道癌方面既可行又安全，可以通過改善機(jī)械臂的人體工程學(xué)設(shè)計(jì)和3D圖像的深度感來增強(qiáng)手術(shù)解剖效果。徐志華等[28]通過對(duì)39例行McKeown RAMIE的患者資料進(jìn)行臨床研究分析發(fā)現(xiàn)，其手術(shù)時(shí)間為(335.70±76)min，喉返神經(jīng)損傷和吻合口瘺發(fā)生率均為7.69%；住院天數(shù)(10.80±2.50)d；此外，術(shù)后疼痛評(píng)分在術(shù)后第2天達(dá)到高值(2.75±0.97)分(評(píng)分范圍為0-10分)，此后逐漸下降，至術(shù)后第7天僅為(1.51±0.61分)，該研究提示McKeown RAMIE能降低一部分并發(fā)癥的發(fā)生率及對(duì)患者疼痛的影響較小。Vimolratana等[29]的一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，較之OE，RAMIE隊(duì)列中的疼痛嚴(yán)重程度相對(duì)較低，生活質(zhì)量較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組間的疼痛干擾評(píng)分無顯著差異。該研究認(rèn)為RAMIE能提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

3 微創(chuàng)食管切除術(shù)(MIE)的優(yōu)點(diǎn)及其不足

3.1 優(yōu)點(diǎn)

與傳統(tǒng)開放食管切除術(shù)(OE)相比，MIE的優(yōu)點(diǎn)主要包括：①術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短、生活質(zhì)量高。Van等研究[22]表明，MIE可以減輕OE引起的慢性劇烈疼痛以及繼發(fā)的機(jī)體功能和情緒精神等障礙，加速術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，改善長(zhǎng)期生活質(zhì)量。②淋巴結(jié)清掃數(shù)目較高或者相近。手術(shù)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)之一就是淋巴結(jié)清掃，就淋巴結(jié)清掃數(shù)目而言，不同的研究結(jié)果也不盡相同：Palazzo 等[30]研究顯示，MIE組(n= 104)中位淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于OE組(n= 68) (21枚 vs 10枚)，其與多項(xiàng)研究[21,31]結(jié)果類似；也有一些研究[1,32]報(bào)道MIE組與OE組淋巴結(jié)清掃無明顯差異。上述研究證實(shí) MIE淋巴結(jié)清掃數(shù)量比OE高或者相近。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率低。OE術(shù)后最多見的死亡原因?yàn)榉尾扛腥?、呼吸衰竭等并發(fā)癥。Sakamoto等[33]分析了5359例MIE和6227例OE患者的短期療效，得出MIE組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于OE組(40.7% vs 47.4%)，該結(jié)果同[4,16]相似。④短期生存率不低于OE。2017年Straatman等[34]的一項(xiàng)TIME研究分析了MIE和OE的總生存率，發(fā)現(xiàn)MIE組的3年總生存率高于OE組。

3.2 不足

MIE的不足之處主要表現(xiàn)為：①M(fèi)IE學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)：有多項(xiàng)[35-36]報(bào)道，MIE手術(shù)并發(fā)癥較OE高，其研究認(rèn)為或與MIE組手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)有密切關(guān)系；②醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高：術(shù)中醫(yī)療耗材、腔鏡設(shè)備、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)成本高，限制了MIE在基層醫(yī)院的發(fā)展。在95例在MIE和OE組的治療費(fèi)用的回顧性分析，Liu等[37]現(xiàn)MIE組手術(shù)費(fèi)用高于OE組。

4 小結(jié)及展望

在食管癌治療體系中外科的意義非凡，尤其是正在被越來越多的胸外科醫(yī)師研究和學(xué)習(xí)的MIE，而當(dāng)今大多數(shù)研究是單中心的回顧性研究或病例對(duì)照研究，MIE是否為最佳的手術(shù)選擇仍有爭(zhēng)議[38-39]，需要更多專家和學(xué)者進(jìn)行前瞻性，多中心，隨機(jī)對(duì)照研究，以細(xì)分控制條件和獲得更多的臨床證據(jù)和結(jié)論。目前大多數(shù)研究顯示，與OE相比，MIE在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及短期療效等方面具有優(yōu)勢(shì)；部分研究表明，在總生存期和無瘤生存期等長(zhǎng)期結(jié)果上沒有顯著差異。與此同時(shí)，微創(chuàng)治療和康復(fù)醫(yī)學(xué)的概念變得更加深入和普及，食道癌的微創(chuàng)治療肯定會(huì)進(jìn)一步提升。