李佳琪，楊長青，常建蘭，魏子白

(1.長治醫(yī)學(xué)院，山西 長治 046000；2.長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院，山西 長治 046000)

0 引言

肝硬化的特征是肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成及肝內(nèi)外血管增殖。在失代償期可導(dǎo)致門靜脈高壓及嚴重肝功能減退，并發(fā)癥嚴重時可危及生命?？梢娫缙谠\斷肝硬化及評估疾病預(yù)后，并積極采取臨床干預(yù)治療是至關(guān)重要的。目前，對于肝硬化診斷及分級的金標準仍是依靠肝組織活檢。然而，由于存在出血等風(fēng)險，且存在抽樣誤差、重復(fù)性差等諸多局限性，在臨床上難以廣泛開展。因此，我們總結(jié)了肝硬化無創(chuàng)診斷技術(shù)的現(xiàn)狀，并對這些非侵入性工具在臨床實踐中的應(yīng)用進行了綜述。

1 血清學(xué)指標

1.1 直接血清學(xué)指標

直接血清學(xué)指標主要指與細胞外基質(zhì)相關(guān)的血清指標。Ⅲ型前膠原的N端前肽水平在不同肝病和不同程度肝硬化之間有顯著差異[1]，是早期肝硬化病變程度的一個很好的指標。IV型膠原在肝硬化期間水平較正常人群增加了14倍，是肝臟中所有膠原中相對增加最多的[2]。血清透明質(zhì)酸水平因肝硬化嚴重程度不同存在顯著差異[3]。血清層粘連蛋白對于評估不同程度的肝硬化病變具有可靠的靈敏度及特異度[4]?；|(zhì)金屬蛋白酶負責(zé)基質(zhì)蛋白的降解[5]，病理情況下，基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑直接參與肝纖維化形成及溶解過程。以上指標的優(yōu)勢在于重復(fù)檢測可以很好地反映病情的進展情況，聯(lián)合檢測可提高診斷的可靠性和準確性。

1.2 間接血清學(xué)標志物

1.2.1 紅細胞分布寬度(Red Blood Cell Distribution Width，RDW)

紅細胞分布寬度是反映紅細胞體積的異質(zhì)性，用所測RDW的變異系數(shù)來表示，能客觀地反映紅細胞體積不等的程度[6]。北京大學(xué)人民醫(yī)院的一項研究結(jié)果顯示[7]，肝硬化患者的RDW于其他組患者和健康對照組相比更高，肝硬化患者RDW與總膽紅素、Child-Pugh評分呈正相關(guān)，有助于區(qū)分肝硬化與慢性乙肝患者及乙肝病毒攜帶者，并可反映其嚴重程度。RDW還可作為肝臟相關(guān)死亡率的獨立預(yù)測因子[8]。以上結(jié)果均表明，肝硬化患者存在紅細胞大小不均一性，其水平與肝硬化嚴重程度和預(yù)后有一定關(guān)系，可作為判斷肝硬化病情及預(yù)后的一種簡易指標。

1.2.2 生長激素釋放肽(Ghrelin)

生長激素釋放肽是一種強有力的生長激素促分泌劑，它具有抗炎、調(diào)節(jié)細胞增殖、調(diào)節(jié)纖維化反應(yīng)、保護肝組織等作用[9]。血漿Ghrelin濃度與肝硬化Child-Pugh分級成負相關(guān)[10]。因此，血漿Ghrelin水平可作為監(jiān)測肝硬化患者病情變化的無創(chuàng)生物標志物。此外，在動物模型中，Ghrelin被證實可以預(yù)防急性肝損傷，減少氧化應(yīng)激和炎癥[11]，對肝纖維化及肝硬化的治療有重要意義。

1.2.3 乙型肝炎核心相關(guān)抗原(HBcrAg)

乙型肝炎核心相關(guān)抗原是一種新的HBV感染生物標志物[12]，由乙型肝炎核心抗原和乙型肝炎e抗原組成，是HBV肝內(nèi)復(fù)制的替代標志物。日本首次報道了HBcrAg與肝硬化之間的關(guān)系[13]，通過隨訪表明，HBcrAg≥3.7logU/mL，與肝硬化風(fēng)險增加顯著相關(guān)。并且在HBeAg陰性、ALT水平正常的患者中[14]，較高的HBcrAg水平與肝硬化程度、相關(guān)并發(fā)癥及肝病相關(guān)死亡率增加有關(guān)。可見基線HBcrAg水平是肝硬化發(fā)展的獨立危險因素，并且HBcrAg的預(yù)測性能與HBVDNA的AUROC相近。

1.2.4 Mac-2結(jié)合蛋白糖基化異構(gòu)體 (Mac-2BindingProtein

Glycosylation Isomer，M2BPGi)

Mac-2結(jié)合蛋白糖基化異構(gòu)體是一種與慢性肝病所致肝纖維化相關(guān)的糖蛋白，具有獨特的纖維化相關(guān)生化反應(yīng)[15]。M2BPGi是由肝星狀細胞合成的，存在于胞漿、組織液及血漿中。M2BPGi可以作為評估肝星狀細胞激活的替代標記物[16]。M2BPGi在慢性丙型肝炎患者中已被用作評估肝纖維化的一個有價值的生物標志物[17]。一項對膽道閉鎖導(dǎo)致肝硬化患者的研究中[18]，M2BPGi可作為BA合并肝硬化患者的預(yù)后指標，并且可以作為失代償期肝硬化的早期標志物或預(yù)后因子，并可用于指導(dǎo)肝移植時機的選擇。因此，M2BPGi可作為一種預(yù)測肝硬化病變程度及預(yù)后的標志物之一，且它的表現(xiàn)優(yōu)于其他標志物，提示它可能是最可靠的血清生物標志物。

2 血清學(xué)診斷模型

2.1 AST/PLT比值(Aminotransferase-to-Platelet Ratio Index，APRI)

APRI是能夠以高準確度診斷顯著纖維化和肝硬化的最簡單的標記物之一。APRI評分＜1.0表示不存在肝硬化，APRI＞2.0分別表示存在肝硬化。對丙型肝炎后肝硬化患者無創(chuàng)診斷工具的薈萃分析結(jié)果顯示[19]，APRI對肝硬化的預(yù)測能力優(yōu)于對顯著纖維化的預(yù)測能力，APRI診斷肝硬化的敏感度和特異度分別為93.8%和72.4%。APRI對丙型肝炎肝硬化診斷的AUROC為0.824，診斷乙型肝炎肝硬化的AUROC為0.689[20]。APRI評分應(yīng)用價值較高，可用于肝硬化的診斷及評估。但有報道提出，APRI對肝硬化的診斷能力在HBV復(fù)制狀態(tài)低的病例中下降[21]，降低臨界值，可能會增加準確度。因此，對診斷臨界值的確定，有待大量研究證實。

2.2 紅細胞分布寬度與血小板計數(shù)比值(RDW-to-platelet ratio, RPR)

血小板恢復(fù)可能代表病毒根除后肝纖維化的改善[22]，血小板計數(shù)是肝纖維化和肝硬化的獨立預(yù)測因子[23]。對自身免疫性肝病的研究結(jié)果表明[24]，與其他無創(chuàng)性檢查相比，RPR在預(yù)測晚期肝纖維化方面具有最高的準確性，且敏感性和特異性均較高。在Medline，Embase，Cochrane數(shù)據(jù)庫對于2019年進行的薈萃分析中[25]，RPR值對預(yù)測慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎等肝病纖維化的AUC被確定為0.71。且近期我國有學(xué)者指出[26]，RPR對代償期乙肝肝硬化的診斷效能明顯優(yōu)于APRI。以上研究均表明，RPR能夠良好的預(yù)測及評估肝硬化患者的病情變化。

2.3 基于4個因素的纖維化指數(shù)(fibrosis index based on 4 factors，F(xiàn)IB-4)

FIB-4最初是由法國學(xué)者Sterling RK在2006年提出的[27]，包括血小板計數(shù)、年齡、AST和ALT。FIB-4＞3.25診斷肝硬化的特異性為97%。一項慢性肝炎隊列研究中[28]，F(xiàn)IB-4＞5.88對肝硬化的陽性預(yù)測值為82.5%。最后，在評估FIB-4指數(shù)作為肝纖維化過渡指標時需要考慮年齡因素，這增加了高估纖維化程度的可能性。且有報道提出[21]，F(xiàn)IB-4指數(shù)對肝硬化的診斷能力在HBV復(fù)制狀態(tài)低的病例中減弱。因此，對FIB-4預(yù)測肝硬化的準確性有待進一步研究。

2.4 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶/血小板比率(gamma-glutamyl transpeptidase to platelet ratio，GPR)

GPR是Lemoine等[29]最開始用于預(yù)測西非慢性乙型肝炎患者的肝纖維化水平的無創(chuàng)診斷模型，在檢測肝纖維化方面，GPR比APRI和FIB-4更準確。在非侵入性試驗中，GPR對預(yù)測顯著纖維化的診斷敏感性最高。GPR能夠較好的診斷慢性乙型肝炎患者的重度肝纖維化[30]。以GPR＞0.5為臨界值，無論是預(yù)測HBeAg陽性還是HBeAg陰性，GPR對不同程度的肝纖維化及肝硬化預(yù)測的敏感性及特異性最高[31]。GPR隨著肝硬化病變程度的不斷加深，評分也不斷增加，是一種良好的評估病情變化的無創(chuàng)診斷模型。

其他血清學(xué)模型如Forns指數(shù)[32]、S指數(shù)[33]、FibroTest[34]等，均在多項臨床實驗中被證實，對肝硬化的診斷及病變程度的評估有較好的敏感性及特異性。以上非侵入性血清學(xué)診斷模型雖然不能明確劃分肝硬化病理分期診斷，但對于跨越病變分期的某一病變范圍內(nèi)評估其病變程度是可行的[35]。

3 超聲影像學(xué)檢查

3.1 瞬時彈性成像技術(shù)(transient elastography，TE)

瞬時彈性成像技術(shù)測量通過肝臟傳播的低頻彈性剪切波的速度，此速度與肝臟硬度直接相關(guān)，組織越硬，剪切波傳播越快，然后將剪切波速轉(zhuǎn)換為肝臟硬度測量。目前已被多個國家肝病診治指南推薦為乙型、丙型肝炎病毒相關(guān)肝纖維化臨床評估的重要手段。TE在診斷肝硬化方面的表現(xiàn)優(yōu)于大多數(shù)非侵入性血清模型[23]。在慢性乙型肝炎患者中，使用FibroScan測量肝臟硬度比血清生物標記物更能預(yù)測晚期肝纖維化和肝硬化[36]。然而，TE的結(jié)果可能會受到肝臟炎癥的影響，還需要考慮的主要混雜因素包括進食、炎癥、酒精、肥胖、膽汁淤積、淀粉樣變性[37]。因此，需嚴格避免以上混雜因素的發(fā)生。

3.2 聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)

APFI是另一種基于超聲的用于評估肝纖維化的彈性成像方法[38]，它使用聲輻射力來產(chǎn)生聲推脈沖，該脈沖產(chǎn)生橫波并傳播到組織中，從而對肝臟僵硬進行量化；其速度反映了潛在組織僵硬和肝纖維化的嚴重程度。對于慢性肝病患者，使用ARFI對比SWE的Meta分析報告了對晚期纖維化和肝硬化的診斷準確率分別為89%-91%和92%-93%，其臨界值分別為1.55-1.61m/s和1.80-1.87m/s[39]。一項納入了2103名慢性丙型肝炎患者的單中心前瞻性研究表明[38]，ARFI彈性成像對肝硬化有較好的診斷準確性。且與TE相比，ARFI彈性成像允許在解剖結(jié)構(gòu)的直接可視化上進行多LS測量，并且能夠檢查腹水患者。ARFI彈性成像優(yōu)于FIB-4和APRI，可以作為臨床診斷及檢測肝硬化的有力補充。

3.3 實時二維剪切波彈性成像(two-dimensional shear wave elastography，2D-SWE)

2D-SWE使用常規(guī)的二維超聲探頭，但通過產(chǎn)生聚焦的聲束在肝臟內(nèi)產(chǎn)生橫波，肝纖維化的程度反映在該波在肝實質(zhì)內(nèi)的速度上，并影響反射波的程度。同樣的探頭可以跟蹤反射波，然后使用機器軟件計算肝纖維化程度，可作為FibroScan的替代品[40]，且能夠克服肥胖和腹水等影響因素。一項多中心回顧性薈萃分析，報告了對晚期纖維化和肝硬化的診斷準確率分別為91%和95%[41]。Leung等人將SWE結(jié)果與肝活檢進行比較，SWE診斷肝硬化的靈敏度和特異度分別為97%和93%[42]。

聯(lián)合多項無創(chuàng)診斷學(xué)指標，靈敏度及特異度相比較單獨的無創(chuàng)指標大大提高，對肝硬化的診斷效能好，可降低誤診率和漏診率。世界衛(wèi)生組織推薦使用超聲、APRI、FIB-4及TE作為慢性病毒性肝炎肝纖維化的診斷方法[43]。因此，建議臨床醫(yī)師對于肝硬化的診斷，結(jié)合多項指標及影像學(xué)結(jié)果，提高診斷的正確率，抑制疾病進展，減少并發(fā)癥發(fā)生。

4 總結(jié)與展望

各種無創(chuàng)診斷學(xué)技術(shù)已被應(yīng)用于國內(nèi)外肝病治療指南，無創(chuàng)診斷技術(shù)已取得重大進展，但仍需要進一步的研究來評估各項無創(chuàng)診斷技術(shù)在更廣泛的患者群體中的作用，包括不同人群的病因、飲食、遺傳和環(huán)境因素不同，應(yīng)在不同地區(qū)進行多中心驗證研究，以建立更好的診斷和篩查工具。有效、準確地預(yù)測不同程度的肝硬化是為評估疾病預(yù)后和制定治療方案提供依據(jù)，減少和避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，使肝硬化患者最大獲益。