賴冬妙

(橫州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 橫州 530300)

0 引言

腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，具有技術(shù)成熟、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，能夠明顯減輕患者生理痛苦并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，是治療婦科疾病最為常見(jiàn)的方法[1]。由于手術(shù)的復(fù)雜性和難度的增加，以及受麻醉和CO2人工氣腹等因素影響，患者術(shù)中或術(shù)后易發(fā)生惡心嘔吐、腹脹、肩背痛、尿潴留、下肢靜脈血栓、低體溫等并發(fā)癥[2-3]。并發(fā)癥的發(fā)生在一定程度上影響了疾病的治療效果，還給患者帶來(lái)了痛苦，因此，采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施來(lái)減少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生非常必要。

1 婦科腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及發(fā)生原因

1.1 咽喉部不適

腹腔鏡手術(shù)全身麻醉后行氣管插管時(shí)會(huì)損傷氣管黏膜，當(dāng)導(dǎo)管套囊壓力大于30cmH2O時(shí)，氣管局部黏膜的灌注會(huì)明顯降低，可致局部黏膜損傷[4]，使患者術(shù)后常感到咽喉部不適，主要表現(xiàn)為疼痛、咳嗽、痰多等癥狀。

1.2 惡心嘔吐

術(shù)前緊張焦慮，術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物、牽拉內(nèi)臟、腹腔內(nèi)CO2刺激膈肌，術(shù)后缺氧等是導(dǎo)致惡心嘔吐的最常見(jiàn)原因[2]，其發(fā)生率可高達(dá)70%。

1.3 腹脹

腹脹是腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。術(shù)前插胃管、急診手術(shù)腸道準(zhǔn)備不充分；術(shù)中使用氣管插管-吸入復(fù)合麻醉，術(shù)后CO2殘留氣體使腹腔壓力升高，胃腸蠕動(dòng)受抑制，疼痛呻吟等，導(dǎo)致患者術(shù)后腹脹[5]。

1.4 肩背痛

據(jù)報(bào)道肩背痛發(fā)生率在35%～63%。手術(shù)頭低足高位使腹腔內(nèi)液體及殘余CO2氣體聚集上腹部刺激膈肌及膈神經(jīng)，同時(shí)受重力影響，若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可造成肩部疼痛[6-7]。另外，腹腔鏡所需的高壓氣腹可導(dǎo)致膈肌功能障礙，在較大氣腹壓力下，膈肌因被動(dòng)上抬而呈極度緊張狀態(tài)，持續(xù)強(qiáng)烈牽拉膈下神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)缺血、水腫，術(shù)后患者可出現(xiàn)明顯肩背和上腹部疼痛[8]。

1.5 低體溫

導(dǎo)致低體溫的主要原因有：環(huán)境、輸液、藥物、患者自身因素等。檀旭紅等[9]報(bào)道：輸液液體未加溫，使用揮發(fā)消毒液，患者年齡＞50歲、手術(shù)時(shí)間≥2 h、麻醉時(shí)間(95～155min)、污染手術(shù)、術(shù)前未主動(dòng)保暖等，是患者全麻期間發(fā)生低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前禁食、禁水，緊張、恐懼等情緒使血液重新分配，影響回心血量和微循環(huán)，易致低體溫，若患者體質(zhì)較差、情緒波動(dòng)較大，機(jī)體對(duì)冷刺激的感應(yīng)更明顯，則術(shù)中體溫降低顯著[10-11]；手術(shù)室采用空氣凈化層流系統(tǒng)，為保障消毒效果，采取空氣快速對(duì)流，患者裸露皮膚后環(huán)境溫度較低，體溫下降明顯[12]；麻醉藥品的擴(kuò)血管作用，引起散熱增加；術(shù)中反復(fù)大量的生理鹽水沖洗，覆蓋于患者身體上的手術(shù)鋪巾部分被浸透，使機(jī)體熱量散失[13]，導(dǎo)致低體溫。

1.6 下肢靜脈血栓

患者截石位時(shí)，下肢約束帶捆綁過(guò)緊，壓迫腘窩處的血管和神經(jīng)[14]，同時(shí)，氣腹時(shí)腹腔內(nèi)壓力增高，妨礙下肢靜脈回流，小腿血液循環(huán)障礙，可造成下肢靜脈血栓形成[6]。

1.7 尿潴留

腹腔鏡手術(shù)使膀胱遭受刺激，導(dǎo)致膀胱膨脹感減低；術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用影響排尿系統(tǒng)的反射，及患者對(duì)導(dǎo)尿管機(jī)械性的不適宜等[15]是尿潴留發(fā)生的原因。

1.8 神經(jīng)肌肉損傷

神經(jīng)損傷多由手術(shù)體位導(dǎo)致，發(fā)生在腓總神和臂叢神經(jīng)。由于腓總神經(jīng)位置表淺，神經(jīng)周?chē)菆?jiān)硬的骨組織，因此極易損傷。截石位時(shí)腘窩擱至腿架上，膝關(guān)節(jié)彎曲，小腿下垂，夾角小，小腿的重力和軀干牽引力集中于腘窩頂部，受力面積小，壓強(qiáng)大，或是體位擺放角度＞120°使腓總神經(jīng)張力變高，導(dǎo)致腘窩的神經(jīng)血管損傷[14,16]。長(zhǎng)時(shí)間頭低臀高位，在重力的作用下，患者會(huì)隨著床位傾斜使頭部滑向一側(cè)，若巡回護(hù)士未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)節(jié)托手板位置或外展的上肢隨著床位傾斜而傾斜，一旦患者上肢外展＞85°時(shí)，臂叢神經(jīng)就會(huì)遭受到第一肋骨、鎖骨、胸小肌腱的牽拉和擠壓出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷[16-17]。 人體兩腿生理跨度為45°，麻醉狀態(tài)下，手術(shù)擺放體位兩腿外展過(guò)大，可致肌肉損傷[14]。

2 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.1 咽喉部不適

鼓勵(lì)患者術(shù)后早下床活動(dòng)，囑患者6 h后深呼吸、多飲水，必要時(shí)口服含片及祛痰藥，遵醫(yī)囑予霧化吸入地塞米松和吸氧，緩解咽喉部不適[18]。

2.2 惡心嘔吐

有研究報(bào)道[19]于麻醉前10 min靜脈滴入托烷司瓊5mg可有效地降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，與術(shù)畢出恢復(fù)室前等同用藥的Ⅱ組比較，效果更佳。韓葉芬等[20]認(rèn)為，單用一種藥物不能完全預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，且藥物還會(huì)帶來(lái)副作用，采用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)防治腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐效果顯著。方法如下：對(duì)麻醉復(fù)蘇返回病房的術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù)，取雙內(nèi)關(guān)、雙足三里，中脘等穴行穴位按摩和艾灸。先用拇指指腹按壓足三里、內(nèi)關(guān)各2min，出現(xiàn)酸、麻、脹后再輕柔5s～10s，以中脘為中心向外輻射2cm用指腹反復(fù)揉壓3min，60次/min，以指下有彈撥感為度；再用艾條對(duì)上述穴位行溫和懸灸。穴位按摩聯(lián)合艾灸，可“溫經(jīng)通絡(luò)、強(qiáng)健脾胃、行氣導(dǎo)滯、降逆止吐”，不僅能有效預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生，還可減輕患者腹脹、肩痛等癥狀。

2.3 腹脹

張海芹等[2]將80例接受腹腔鏡手術(shù)的婦科病人等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，兩組均執(zhí)行常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組再加予循證護(hù)理，即術(shù)后進(jìn)食前，囑患者先飲一杯溫開(kāi)水，然后口服少量流質(zhì)飲食，以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；術(shù)后早期協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)床上運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，結(jié)果試驗(yàn)組僅1例發(fā)生腹脹(1/40)明顯低于對(duì)照組(4/40)。黃建華[21]在患者術(shù)后6h鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，并給予艾灸神闕、天樞、足三里、上巨虛穴，結(jié)果98例觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h)及首次肛門(mén)排氣時(shí)間(h)分別為(32.3±6.8)、(36.5±7.2)，明顯少于對(duì)照組98例患者的(46.7±9.0)、(47.5±9.8)，促進(jìn)了腸蠕動(dòng)和肛門(mén)排氣，減輕術(shù)后腹脹。此外，麻醉清醒后，給予患者咀嚼無(wú)糖口香糖2片/次，4次/d，每次嚼10～15min，可反射性地引起唾液分泌，刺激胃腸道釋放胃泌素、胰多肽和神經(jīng)加壓素，促進(jìn)了腸蠕動(dòng)和肛門(mén)排氣，避免腹脹并減輕患者痛苦，還可預(yù)防腸黏連、腸梗阻，消除口干、口臭等[22]。

2.4 肩背痛

盡可能將手術(shù)耗時(shí)控制在4h之內(nèi)，一旦無(wú)需取截石位時(shí)，立即將受術(shù)者恢復(fù)至平臥體位。頭低腳高位角度＜20°，同時(shí)輔以軟墊肩托，既不影響手術(shù)視野及損傷，又可實(shí)現(xiàn)較好的氣腹性肩部疼痛緩解效應(yīng)[23]。在手術(shù)過(guò)程中滿足操作的前提下盡量使用較低的氣腹壓力，可明顯降低術(shù)后肩痛的發(fā)生率；術(shù)畢行常規(guī)腹腔沖洗時(shí)將體位調(diào)整為30°頭高臀低位，有利于液體流入盆腔，可減少積血積液對(duì)膈肌的刺激，降低術(shù)后肩痛的發(fā)生。此外術(shù)后常規(guī)低流量吸氧，加速CO2排出，也可減輕不適。對(duì)于癥狀明顯者協(xié)助其多活動(dòng)，勤翻身，配合局部按摩、熱敷、輕壓腹壁，及時(shí)將殘余氣體排出。對(duì)于疼痛嚴(yán)重者指導(dǎo)其采取30°臀高頭低位，讓CO2氣體向盆腔聚集，減少殘余氣體對(duì)膈肌、膈神經(jīng)及肋間神經(jīng)的刺激，緩解癥狀，同時(shí)進(jìn)行肩背部、季肋部、腹部按摩和深慢呼吸，可以減輕肩痛的發(fā)生[24]。術(shù)后 6h 在床上翻身及平臥位做雙手交叉于腦后伸舉雙上肢；雙手置于身體兩側(cè)，伸直抬腿；雙掌分別撐住身體兩側(cè)床鋪，雙腿平放，挺舉腰部；膝胸臥位等保健操，可有效降低肩背痛的發(fā)生率[25]。

2.5 低體溫

圍術(shù)期低體溫的預(yù)防和治療是關(guān)系圍術(shù)期患者安全以及手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。將手術(shù)室溫度維持28～30℃，預(yù)熱被褥、無(wú)菌手術(shù)單；消毒液加溫至37℃；患者腳部套保溫套，對(duì)輸入的血液、液體進(jìn)行加熱，使液溫處于37℃左右；CO2氣腹加溫；嚴(yán)格控制手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)中盡量減少裸露面積，及時(shí)覆蓋毛毯，防止熱量散失；手術(shù)后采用加溫呼吸器；以上干預(yù)措施，可避免低體溫，降低術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)的概率[26-27]。

2.6 下肢靜脈血栓

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[16,23]術(shù)前對(duì)有高血壓、糖尿病、高血脂等血液高凝狀態(tài)患者應(yīng)用低分子肝素鈣、肢體上脈沖氣壓治療儀；手術(shù)應(yīng)用改良截石位，將受術(shù)者下垂位的小腿改為水平位，使踝關(guān)節(jié)略高于膝關(guān)節(jié)，以減輕小腿局部壓力，促進(jìn)下肢供血回流；或用彈力繃帶對(duì)患者足趾到膝蓋下行重疊均勻包帶，手術(shù)完畢先打開(kāi)固定帶與彈力繃帶，輕輕拍打或推揉患者腿部再緩慢放置床上，間隔8分鐘后放下另一條腿；術(shù)后囑患者早活動(dòng)雙下肢等護(hù)理措施，可防止下肢靜脈血栓的發(fā)生。

2.7 尿潴留

術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛訓(xùn)練，并掌握盆底、會(huì)陰肌肉訓(xùn)練方法，增加逼尿肌收縮功能；術(shù)后囑患者多飲水，增加排尿量；調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的劑量和流速，減少藥物對(duì)膀胱反射功能的影響；拔除導(dǎo)尿管前行夾閉訓(xùn)練，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)；拔管后借助溫水刺激、流水聲等使得患者自行排尿，從而解除尿潴留[15]。

2.8 神經(jīng)肌肉損傷

安置頭低臀高位時(shí)，注意雙上肢外展角度不超過(guò)90°，以避免過(guò)度牽拉；在腿架上置軟墊，妥善固定雙下肢，外展應(yīng)＜110°，支架不可過(guò)高，使小腿處于水平位；手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者不得倚靠于患者外展的肢體，以免造成壓迫而損傷神經(jīng)。

3 結(jié)語(yǔ)

婦科腹腔鏡術(shù)在我國(guó)臨床應(yīng)用已20余年，隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)和技術(shù)的不斷發(fā)展完善，使得在臨床診療中使用的途徑越來(lái)越先進(jìn)和廣泛，手術(shù)并發(fā)癥在有效的預(yù)防和護(hù)理措施干預(yù)下發(fā)生率越來(lái)越低，但仍是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，目前仍缺乏統(tǒng)一的并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理規(guī)范，有待于進(jìn)一步深入研究。