劉洋，靳君華，趙海平

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰脾外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

0 引言

隨著人口老齡化的加劇以及人們生活方式的改變，癌癥已經(jīng)成為威脅人類生命健康的主要病因。有調(diào)查表明，腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率可達56%～87%[1]，而消化道腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于其他腫瘤患者，可達84%～90%[2,3]。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者免疫功能降低，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后感染風(fēng)險增加，恢復(fù)期延長，病死率增加，對于放化療耐受性降低，不良反應(yīng)增加，生活質(zhì)量降低等[4]。每年約20%～50%的腫瘤患者死于營養(yǎng)不良而并非死于疾病本身[5]。歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(EuropeanSocietyof Parenteral andEnteral Nutrition,ESPEN)在2017年發(fā)表的癌癥患者的營養(yǎng)支持指南[6]中指出盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者并進行相關(guān)的營養(yǎng)干預(yù)對降低患者術(shù)后并發(fā)癥危險，改善患者臨床結(jié)局具有重要意義。

1 術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)評估

腫瘤患者住院期間出現(xiàn)營養(yǎng)不良概率較高，有研究證實有營養(yǎng)風(fēng)險患者術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率都明顯沒有營養(yǎng)風(fēng)險的患者[7]。因此，術(shù)前對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，及時地發(fā)現(xiàn)術(shù)前營養(yǎng)不良患者，及時給予必要的干預(yù)措施對改善病人的預(yù)后至關(guān)重要[8]。術(shù)前營養(yǎng)狀況評估主要包括生理指標測量以及營養(yǎng)狀況評估表的應(yīng)用。

1.1 術(shù)前生理指標測量

術(shù)前生理指標的測量主要包括人體成分測量以及血液生化指標測量。人體成分測量檢測指標包括機體蛋白質(zhì)含量、去脂體重、體質(zhì)含量、骨骼肌含量、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC)、體細胞量(BCM)等，并計算體重指數(shù)(BMI)、脂肪質(zhì)量指數(shù)(FMI)、去脂體重指數(shù)(FFMI)、骨骼肌指數(shù)(SMI)等。BMI是目前臨床上最常使用的評估營養(yǎng)狀況的指標，但其在某些特殊情況下缺乏精準性，例如老年人以及腫瘤等分解代謝旺盛的病理狀態(tài)下[9，10]。多項研究指出，SMI對于預(yù)測癌癥病人預(yù)后的精準性明顯優(yōu)于BMI，在人體成分各項指標中，SMI與患者的臨床結(jié)局相關(guān)性最高[11-13]。肌肉細胞分泌的一種肌細胞因子可以抑制腫瘤細胞的生長，SMI較低的患者肌細胞因子分泌較少，腫瘤復(fù)發(fā)概率較高[14]。血液生化指標包括血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、淋巴細胞計數(shù)(LY)等[15]，是臨床上判斷是否進行營養(yǎng)支持的重要指標，但其影響因素較多，需要與其他評估指標結(jié)合應(yīng)用。

1.2 營養(yǎng)狀況評估表的應(yīng)用

目前，國際上常用的綜合性營養(yǎng)狀況評估方法主要有：綜合營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(Nutritional Risk Screening2002，RNS2002)、微型營養(yǎng)評價方法(Mini Nutrition Assessment,MNA)、主觀營養(yǎng)評價方法(Subjective Global Assessment,SGA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)、營養(yǎng)不良篩查工具(Malnutrition Screening Tool，MST)和重癥病人的營養(yǎng)風(fēng)險評分工具(NUTRIC)等，其中RNS2002是由歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)提出的具有普遍適用性的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[16]，具有簡單省時的特點且有助于提高篩查的敏感性和特異性[17,18]，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會曾應(yīng)用NRS2002在我國進行了多項住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查，結(jié)果顯示NRS2002能適用于大多數(shù)中國住院患者，因此NRS2002在我國已作為臨床評估患者是否具有營養(yǎng)風(fēng)險的首選方法[19]。多數(shù)研究認為當RNS2002評分大于或等于3分時，說明患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，需要給予患者及時的營養(yǎng)干預(yù)[20,21]。

2 術(shù)前營養(yǎng)支持

目前全球應(yīng)用最廣泛的營養(yǎng)不良定義標準為：①BMI＜18.5kg/m2；②無意識體重丟失(必備項，無時間限定情況下體重丟失＞10%或3個月內(nèi)＞5%)情況下，出現(xiàn)BMI降低(＜70歲者＜20kg/m2或≥70歲者＜22kg/m2)或去脂肪體重指數(shù)降低(女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2)的任意一項[22]。一項全國范圍內(nèi)的多中心研究結(jié)果顯示，住院患者中，輕度，中度和重度營養(yǎng)不良患者的比例分別為40.12%、8.92%、26.45%[23]，而在外科腫瘤患者中，這個比例還要會更高。有研究表明，術(shù)前營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)不良患者的臨床結(jié)局，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間[24]。此外中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會的成人圍手術(shù)期營養(yǎng)指南[25]明確指出，對于重度營養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予7～10天的營養(yǎng)支持能明顯改善患者的臨床結(jié)局。

2.1 術(shù)前營養(yǎng)支持的途徑

對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者，臨床上采用的營養(yǎng)支持的途徑主要包括口服營養(yǎng)補充(ONS)、腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)。ESPEN的癌癥患者營養(yǎng)支持指南[6]與成人圍手術(shù)期營養(yǎng)指南[25]均指出，對患者采取術(shù)前營養(yǎng)支持時，首選通過ONS補充營養(yǎng)，當ONS無法實現(xiàn)目標需要量或患者無法經(jīng)口進食則通過管飼EN進行支持，當EN無法滿足患者代謝需要時應(yīng)增加PN支持，對于存在如腸道機械性梗阻、腸缺血或重癥休克等EN絕對禁忌證的患者，全腸外營養(yǎng)(TPN)就是不可缺少的補充方案[26]。臨床上多項研究證實[27-30]，術(shù)前采用ONS或EN支持方法相比于PN，更有助于提高患者的免疫功能，防止腸道菌群失調(diào)，減少腸源性感染及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，且ONS和EN更加符合人體生理結(jié)構(gòu)，能有效防止患者術(shù)后腸粘膜萎縮，促進腸道功能恢復(fù)，維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性。使用ONS或EN支持的患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞、清蛋白、前清蛋白和并發(fā)癥等指標都顯著優(yōu)于采用PN支持的患者。對于需要長期營養(yǎng)支持的患者來說，EN相較于PN更加方便，經(jīng)濟和安全。近年來，隨著新型PN制劑的問世以及患者管理水平的提高，EN與PN之間的差距較之前正在逐步縮小[31]，但EN在維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性方面的優(yōu)勢仍是PN無法取代的。盡管多項研究均明確指出術(shù)前使用EN效果優(yōu)于PN，但在臨床中卻仍以PN為主要營養(yǎng)支持途徑[32]，一項關(guān)于我國部分大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)支持的數(shù)據(jù)分析[33]顯示：住院患者中接受PN支持的患者為20.0%，明顯高于接受EN支持的患者(3.4%)。對于單獨使用EN不能滿足能量代謝需要的患者，聯(lián)合使用PN不失為一個好方法，成人圍手術(shù)期營養(yǎng)指南[25]指出，對于經(jīng)EN支持無法滿足機體能量或蛋白質(zhì)需要量的60%，且持續(xù)7～10天時，聯(lián)合PN使用可使患者獲益。對于EN和PN聯(lián)合使用的患者，隨著患者EN耐受性的逐漸增加，需及時減低PN用量，以防止過度喂養(yǎng)，當EN所給予的能量和蛋白質(zhì)超過機體需要量的60%時就可以停用PN。

2.2 術(shù)前營養(yǎng)支持的時間

國內(nèi)外多項指南[6,25,34,35]均指出對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的腫瘤患者，術(shù)前營養(yǎng)支持的時間應(yīng)至少持續(xù)7～10天，更短時間的營養(yǎng)支持則難以達到預(yù)期的效果，對于中、重度營養(yǎng)不良患者，應(yīng)予以至少7～14天的術(shù)前營養(yǎng)支持，并建議推遲手術(shù)時間，因為重度營養(yǎng)不良患者，尤其是手術(shù)后預(yù)計出現(xiàn)嚴重應(yīng)激狀態(tài)的危重患者，常不能耐受長時間營養(yǎng)缺乏。加拿大腫瘤協(xié)會的一項研究結(jié)果[36]指出：非急癥腫瘤患者，即使在確診后推遲6周進行手術(shù)，也不會對最終的病死率及總體生存率產(chǎn)生影響。在現(xiàn)階段臨床工作中，對于消化道腫瘤患者的術(shù)前營養(yǎng)支持時間大多集中在1～7天[37-39]，但大量研究表明營養(yǎng)支持1～2周才能滿足大部分患者的營養(yǎng)需求，若患者一般情況很差或擬行擇期手術(shù)，則營養(yǎng)支持時間可合理延長，若營養(yǎng)支持時間不足5天，則很難判斷其臨床療效[40-43]。另有一項研究表明術(shù)前未進行營養(yǎng)支持或營養(yǎng)支持時間較短的腫瘤患者術(shù)后手術(shù)部位感染的概率明顯高于術(shù)前進行充足營養(yǎng)支持的患者[44]。

2.3 術(shù)前營養(yǎng)支持的制劑選擇

2.3.1 EN制劑的選擇

目前多項指南[6,25]均推薦對于營養(yǎng)不良患者首選EN支持，即使對于重度應(yīng)激患者仍優(yōu)先考慮EN支持，因此在選擇EN配方時應(yīng)結(jié)合患者多方面因素綜合考慮[45]。EN制劑分為完全配方和不完全配方兩種。完全配方型EN制劑要素型和非要素型。要素型制劑為小分子物質(zhì)，可直接吸收，無渣且脂肪含量極低，能顯著提高氮攝入，但其與要素型制劑相比滲透壓較高，患者易腹脹，因此需要對其配方進行滲透壓方面的調(diào)整[46]，對于腸道耐受性差的患者宜使用等滲型制劑，并且其長期應(yīng)用時還應(yīng)關(guān)注小腸絨毛萎縮等問題。非要素型制劑對比要素型制劑價格較低且口感更好。近年來，隨著營養(yǎng)支持理論的不斷發(fā)展，特殊疾病EN制劑、免疫EN制劑和生態(tài)免疫營養(yǎng)制劑也相繼問世[47]。生態(tài)免疫營養(yǎng)制劑是近年來的研究熱點，成人圍手術(shù)期營養(yǎng)指南[25]指出大多數(shù)手術(shù)患者能從免疫增強EN制劑中獲益，免疫增強EN制劑能術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間。但目前關(guān)于免疫制劑詳細配方的報道較少，是造成臨床上術(shù)前免疫制劑使用率低的主要原因。不完全配方型EN制劑是指只包含1～2種營養(yǎng)素的制劑，其目的主要是為腸壁細胞提供局部營養(yǎng)和刺激。與此同時還應(yīng)關(guān)注患者基礎(chǔ)疾病，選用疾病專用配方[48]，對于患有心臟疾病患者，需要限制水鹽攝入，給予熱量密度高的制劑；對于乳糖不耐受者需提供不含乳糖制劑；對于肺部疾病患者，給予低糖，高能量密度的肺病專用EN制劑等，此外還應(yīng)注意微量元素與維生素的補充。

2.3.2 PN制劑的選擇

在胃腸道功能障礙，無法使用EN制劑時應(yīng)選用PN支持。PN制劑主要包括葡萄糖，脂肪乳和氨基酸制劑等。葡萄糖是維持機體中樞系統(tǒng)功能的主要營養(yǎng)物質(zhì)，紅細胞也依賴葡萄糖的供能。脂肪乳是除葡萄糖之外的另一理想供能物質(zhì)，其特點[49]是能量密度高，適用于限制水量攝入的患者并且能提供機體所需必需脂肪酸。但使用脂肪乳前一定要檢查血清甘油三酯水平，若患者血脂水平過高建議謹慎使用，謹防脂肪超載綜合征的發(fā)生[50]。目前臨床上使用的脂肪乳主要是長鏈甘油三酯和中鏈甘油三酯混合后制成的脂肪乳劑，此外魚油脂肪乳[富含ω-3 多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids，PUFA)]也是一種不可缺少的脂肪乳劑。ESPEN指南[6]推薦對于需要進行手術(shù)的腫瘤患者，應(yīng)該給予含特定營養(yǎng)成分如精氨酸、ω-3PUFA、核苷酸等的免疫營養(yǎng)制劑。成人圍手術(shù)期營養(yǎng)指南[25]也指出大多數(shù)需要PN的外科患者可通過補充ω-3PUFA獲益，且PN中應(yīng)用ω-3PUFA可改善外科重癥患者的臨床結(jié)局。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(American Societyof Parenteral andEnteral Nutrition，ASPEN)在最新的重癥指南[51]中推薦重癥患者需要PN支持時應(yīng)添加ω-3PUFA。另有研究[52-54]表明ω-3PUFA在改善長期全胃腸外營養(yǎng)支持的重癥患者的肝腎功能和預(yù)防膽汁淤積方面均有明顯的作用，并且可以縮短住院時間。但應(yīng)注意ω-3PUFA改善預(yù)后具有劑量依賴性，并且與應(yīng)用時機有關(guān)。大多數(shù)專家建議ω-3PUFA應(yīng)盡可能在疾病早期使用。氨基酸是機體蛋白質(zhì)合成的主要原料，針對不同疾病的患者也應(yīng)選用不同成分的氨基酸，目前臨床上使用的氨基酸種類繁多，大多為復(fù)方氨基酸(18AA)，即含有18 種合成人體蛋白的必需氨基酸(EAA)和非必需氨基酸。除三大營養(yǎng)物質(zhì)外，補充微量元素以及維生素也是必不可少的。若患者存在應(yīng)激性高血糖或糖尿病，應(yīng)在PN制劑中添加一定劑量的胰島素。

2.4 術(shù)前營養(yǎng)支持的用量

充足的熱量是保證營養(yǎng)支持有效的重要因素，成人圍手術(shù)期營養(yǎng)指南[25]認為25～30kcal/(kg·d)能滿足絕大多數(shù)非肥胖患者圍手術(shù)期的能量需求，而BMI≥30kg/m2的肥胖患者，推薦能量攝入量為目標需要量的70%～80%。足量的蛋白質(zhì)攝入對患者的預(yù)后十分重要，蛋白質(zhì)攝入不足會導(dǎo)致機體免疫功能下降，SMI下降等不良后果，一般認為蛋白質(zhì)供給量應(yīng)為1.2～1.5g/(kg·d)，但成人圍手術(shù)期營養(yǎng)指南[25]推薦蛋白質(zhì)供給量為1.5～2.0g/(kg·d)更能達到理想的治療效果。此外，脂肪的供能量應(yīng)達到非蛋白供能量的25%～40%。

3 小結(jié)

現(xiàn)階段，癌癥是導(dǎo)致營養(yǎng)不良風(fēng)險產(chǎn)生的重要因素，消化系統(tǒng)腫瘤患者普遍存在營養(yǎng)不良，面對此類患者進行合理的術(shù)前營養(yǎng)支持將會使患者的臨床結(jié)局得到明顯的改善。營養(yǎng)支持所包括的不僅僅是營養(yǎng)制劑的選擇與應(yīng)用，還包括營養(yǎng)相關(guān)的診斷、評估、干預(yù)等一系列問題。近些年來，隨著快速快速康復(fù)外科的提出，術(shù)前營養(yǎng)支持受到了越來越多外科醫(yī)生的重視。而這一切落實在臨床工作中，就是盡最大的可能發(fā)現(xiàn)每一位需要術(shù)前營養(yǎng)支持的患者，并進行相應(yīng)的評估與干預(yù)，實施最合理的營養(yǎng)支持措施，以最大程度的改善患者的臨床結(jié)局。