肖艷平, 付久園, 梁紅艷, 王麗蕊, 曲東輝, 朱艷菊*, 張金環(huán)

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院， 河北 圍場 067000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是女性在妊娠期間所具有的葡萄糖耐受程度降低的病理形式[1]。在近些年人群營養(yǎng)水平提升以及高齡孕婦增多等情況的影響下，GDM患者的數(shù)量逐漸增多。若干研究結(jié)果認為，GDM的發(fā)生對于孕婦本人以及胎兒的健康均具有一定的危害，因此針對GDM的控制以及治療等，成為被探討的熱點之一[2]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，絕大部分的GDM患者在完成分娩后，血糖會逐漸降低到正常水平，若干血糖增高出現(xiàn)的病理表現(xiàn)也會隨著妊娠過程結(jié)束而消失，因此也有部分學(xué)者將GDM定義為一種自愈性的疾病[3]。隨著對于GDM的研究不斷深入，目前認為發(fā)生胰島素抵抗是GDM發(fā)病的主要因素,而越來越多的學(xué)者們也將孕期人體鐵元素和GDM的關(guān)系作為探討的核心[4]?，F(xiàn)有研究結(jié)果認為鐵元素的超負荷可以促進胰島素抵抗的出現(xiàn)，并且在細胞水平上發(fā)揮出功效。而女性孕前以及妊娠期間的鐵攝入量過大也會增加GDM的風(fēng)險[5]。有鑒于目前針對該方面的研究數(shù)量較為有限，本研究選擇承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2019年5月至2020年1月接診的妊娠中期(孕24周～孕28周)患者127例的資料進行回顧性分析，探討妊娠期糖尿病與血清鐵、鐵蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白的相關(guān)性?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1研究對象:選擇承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2018年5月至2020年1月接診的妊娠中期(孕24周～孕28周)患者127例和同時間段內(nèi)到醫(yī)院孕檢的妊娠中期正常孕婦130例的資料進行回顧性分析。研究已經(jīng)過承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準:①妊娠中期(孕24周～孕28周)至醫(yī)院進行體檢，完成75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)試驗并對血清鐵(SI)、血清鐵蛋白(SF)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)進行測定；②入院前未使用相關(guān)的補鐵藥物或控制血糖的藥物進行干預(yù)；③本次為單胎妊娠且為初產(chǎn)婦；④病歷中相關(guān)數(shù)據(jù)資料完整。排除標準:①具有再生障礙性貧血，地中海貧血等血液系統(tǒng)疾?。虎谠星凹淳哂刑悄虿∈?；③合并乙肝、梅毒等傳染?。虎芫哂懈文I功能異常，甲狀腺功能異常，多囊卵巢綜合征等。

1.2GDM診斷標準[6]:行75g OGTT：要求孕婦禁食至少8h后至次日清晨(最遲不超過上午9時)，抽血檢測空腹血糖，將75g葡萄糖溶于200mL～300mL水中，讓孕婦在5min之內(nèi)喝完，在1h以及2h抽取靜脈血，檢測血糖值。若①空腹血糖高于5.1mmoL/L;②服糖后1h血糖高于10.0mmoL/L;③服糖后2h血糖高于8.5mmoL/L，三條之中符合任意一條則診斷為GDM。

1.3方 法

1.3.1分組方法:依據(jù)全部孕婦的診斷結(jié)果分為GDM組(n=127)和正常組(n=130)。

1.3.2實驗室檢測:全部研究對象至少禁食8h后，在清晨8時～10時采集肘部靜脈血完成血液分析。血紅蛋白(Hb)、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)。使用日本希森美康公司的Sysmen-2300全自動血細胞分析儀和配套試劑盒完成檢測。將靜脈血標本在常溫下靜置20min后，離心(4000r/min，半徑10cm，15min)后取上層血清，放入-70℃低溫冰箱內(nèi)待測。使用美國BD公司的7940全自動生化儀及配套試劑盒，使用酶聯(lián)免疫吸附法對SI水平進行測定。使用美國羅氏公司的Cobas e606全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒對SF和TRF水平進行測定。全部操作嚴格按照儀器和試劑盒的說明書進行。

1.3.3數(shù)據(jù)獲取:依據(jù)本研究的納入與排除標準，進入醫(yī)院的電子病歷管理系統(tǒng)，獲取符合要求的患者信息。主要需記錄患者的如下信息：年齡，身高，體重，孕周，血液相關(guān)指標，血糖指標，鐵元素相關(guān)指標，GDM診斷情況等。

1.4觀察指標:①對比兩組孕婦的一般臨床資料。②對比兩組孕婦的血液相關(guān)指標、血糖指標、鐵元素相關(guān)指標。③分析鐵元素相關(guān)指標和空腹血糖的相關(guān)性。④以多因素分析探討GDM的獨立影響因素。

2 結(jié) 果

2.1兩組孕婦的一般臨床資料比較:GDM組和正常組的年齡、BMI、孕周的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組孕婦的一般臨床資料比較結(jié)果

2.2兩組孕婦的血液相關(guān)指標、血糖指標、鐵元素相關(guān)指標比較結(jié)果:GDM組的空腹血糖、服糖1h血糖、服糖2h血糖、SI、SF、TRF均高于正常組(P<0.05)。兩組的Hb、MCV、MCH、MCHC數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2、3、4。

表2 兩組孕婦的血液相關(guān)指標比較結(jié)果

表3 兩組孕婦的血糖指標比較結(jié)果

表4 兩組孕婦的鐵元素相關(guān)指標比較結(jié)果

2.3鐵元素相關(guān)指標和空腹血糖的相關(guān)性:SI、SF、TRF和空腹血糖之間均呈正相關(guān)(P<0.05),見表5，圖1、2、3。

2.4GDM的影響因素分析:將患者的診斷結(jié)果作為因變量，其中0=正常，1=GDM，對以上單因素分析中的項目進行多因素分析，變量納入方法為“進入”，結(jié)果顯示，SI、SF、TRF均成為GDM的獨立影響因素(P<0.05),見表6。

表5 鐵元素相關(guān)指標和空腹血糖的相關(guān)性

表6 GDM的獨立多因素分析

圖1 SI和空腹血糖之間的相關(guān)性散點圖

圖3 TRF和空腹血糖之間的相關(guān)性散點圖

3 討 論

GDM是一種比較特殊的糖尿病，甚至有部分學(xué)者并不認為將GDM定義為糖尿病是合理的結(jié)果[7]。針對GDM的研究在近些年熱度也在持續(xù)的上升，本研究僅對GDM同血清鐵、鐵蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白的相關(guān)性進行了比較簡單的分析。目前我國人群的營養(yǎng)補充水平普遍較高，尤其是處于妊娠期間的女性，往往部分營養(yǎng)素容易出現(xiàn)過度攝入的情況，這反而容易造成不良的結(jié)果[8]。鐵元素的攝入就是其中比較典型的案例，處于妊娠期間的孕婦對鐵元素的需要量的確會出現(xiàn)增高，但是若出現(xiàn)過量的鐵攝入，會導(dǎo)致消化道內(nèi)無法吸收的鐵增多[9]。有研究結(jié)果認為，人體內(nèi)鐵在超負荷的情況下，會誘發(fā)局部的氧化應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，致使胰島細胞損傷從而發(fā)生胰島素抵抗、胰島素的分泌量相對不足等。處于該種狀態(tài)下的孕婦，體內(nèi)會由于胰島素抵抗的作用而外周組織對葡萄糖的利用程度不足，致使血糖增高[10]。有研究結(jié)果顯示，幾乎超過50%的GDM患者均存在不同程度的胰島素抵抗，而發(fā)生GDM的孕婦在將來出現(xiàn)血糖控制能力下降的風(fēng)險明顯提升。GDM患者的血糖增高，且會通過濃度差異的原因不斷以胎盤為介導(dǎo)進入到胎兒的體內(nèi)，使胎兒同樣處于血糖增高的狀態(tài)，這也是導(dǎo)致巨大兒，早產(chǎn)，羊水過多，流產(chǎn)等發(fā)生的主要原因之一[11]。所以有專家就提出了鐵超負荷時GDM獨立危險因素的假說。

本研究中主要選擇了三種與人體鐵元素相關(guān)的指標進行分析，分別為SI、SF以及TRF。SI是較為基礎(chǔ)的人體鐵元素含量指標，其數(shù)值的增高在一定程度上是營養(yǎng)良好的表現(xiàn)，但是過度增高卻可以出現(xiàn)生物氧化損傷催化劑的功效。SI的增高可以使體內(nèi)氧自由基水平上升，構(gòu)成多種細胞損傷，其中就包括胰島β細胞，在該種類細胞出現(xiàn)損傷的情況下，外周組織對于胰島素的敏感度不足，胰島素分泌量下降，胰島素的分泌不足又會反饋性的干擾人體內(nèi)鐵元素平衡狀態(tài)，誘發(fā)糖尿病的出現(xiàn)。SF目前被公認為是反應(yīng)人體內(nèi)鐵儲備情況最為敏感的指標。女性在妊娠期間體內(nèi)往往處于一種類似炎性反應(yīng)的狀態(tài)，各類炎性反應(yīng)因子釋放能夠誘導(dǎo)SF的合成過程。有研究認為，在妊娠期間較高的SF水平可直接增加糖尿病的患病風(fēng)險，而SF也可以透過胎盤屏障進入到胎兒體內(nèi)，對正常的生長發(fā)育過程造成干擾。TRF是人體內(nèi)的鐵的轉(zhuǎn)運體，該種物質(zhì)的代謝水平較高可以直接促進鐵元素的利用與吸收。但是SF可以誘導(dǎo)胰島細胞表面TRF的大量合成，導(dǎo)致人體內(nèi)鐵的蓄積，促進GDM的病情進展。

本研究采用了回顧性調(diào)查的方法，選擇了部分孕婦的數(shù)據(jù)進行分析。由于受到客觀條件的限制，所以本研究所選擇的樣本均為孕中期的孕婦。在對兩組的一般情況對比中顯示具有良好的可比性。在各項血液指標的對比中，并沒有顯示出兩組的數(shù)據(jù)具有明顯的差異。本研究中所選擇的血液指標主要以血紅蛋白為核心，目前關(guān)于血紅蛋白和GDM之間的關(guān)系仍然存在不小的爭議。有研究結(jié)果認為孕婦體內(nèi)較高水平的血紅蛋白可能會增加GDM的發(fā)病風(fēng)險，加重病情[12]。但是也有研究結(jié)果顯示，即使血紅蛋白數(shù)值高于130g/L，也不會明顯提升GDM的發(fā)病危險[13]。目前兩種理論均具有一定的數(shù)據(jù)支持，但是也無法作為絕對正確的論斷。本研究的結(jié)果更加偏向于GDM同血紅蛋白水平無關(guān)的論點，但也需要考慮到，孕中期人體內(nèi)的代謝還處于代償范圍之內(nèi)，指標異常發(fā)生的風(fēng)險較低，異常狀態(tài)可能出現(xiàn)的比較晚。

GDM組的各類血糖指標均明顯高于正常組，這是一個十分合理的結(jié)果，本來兩組的區(qū)分指標就是75gOGTT試驗的血糖指標。GDM組的各項鐵元素相關(guān)指標也均高于正常組，這十分符合以上所論述的SI、SF以及TRF與人體血糖之間的關(guān)聯(lián)，人體內(nèi)的高鐵儲備可能是造成葡萄糖耐受情況不良的主要機制之一，而SI、SF以及TRF的升高與GDM的發(fā)病之間具有關(guān)系。SI、SF、TRF與空腹血糖之間均呈正相關(guān)，進一步證明了鐵儲備和血糖之間的關(guān)聯(lián)性。需要指出的是，在以往的研究中，對于SF與血糖之間關(guān)聯(lián)性的研究比較常見，而SI以及TRF則屬于研究相對較少的指標，本研究中將三個指標作為一個系統(tǒng)進行聯(lián)合的分析，從多個角度對鐵儲備的情況完成描述。研究中只是分析了SI、SF、TRF與空腹血糖之間，而沒有對三種指標和OGTT試驗中1h以及2h的血糖值進行相關(guān)性分析，這一方面是考慮到篇幅限制，另外也是空腹血糖更加符合人體的自然狀態(tài)，而1h血糖以及2h血糖則是在人為設(shè)置的試驗環(huán)境中所造成，其對于一般人群的參考意義相對不足。多因素分析結(jié)果顯示SI、SF、TRF均成為了GDM的獨立危險因素。這進一步提示GDM孕婦體內(nèi)的鐵元素營養(yǎng)狀況要明顯高于正常的孕婦，但過多的鐵儲備也使GDM發(fā)病的風(fēng)險增高。需要說明的是，從以往類似的研究結(jié)果可見，GDM的影響因素眾多，不會僅限于本研究最后所得出的指標，本研究受到條件的限制，也沒有對更多的指標進行分析，希望在將來可以進行補充。另外本研究也只是進行了孕中期孕婦的靜態(tài)指標分析，沒有對孕婦的分娩結(jié)局完成相應(yīng)的探討，也希望在今后的實驗中補充。

綜上所述，GDM的患者體內(nèi)容易出現(xiàn)鐵儲存增多的現(xiàn)象，SI、SF、TRF的增高與GDM發(fā)病之間具有一定的關(guān)聯(lián)性，在實際工作中需要加大關(guān)注力度。