何 懿， 鄧國魁， 巫彩紅

(中國科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院, 安徽 合肥 230000)

腦腫瘤是一種較為常見神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，相較于人體腫瘤總體發(fā)病率來說，腦腫瘤的發(fā)病率偏低，但是其帶來的死亡率卻是非常之高[1]。大腦皮質(zhì)功能區(qū)亦可簡稱為腦功能區(qū)，一般指的是大腦皮層運(yùn)動(dòng)及語言區(qū)域，在這一區(qū)域中對(duì)患者的病灶進(jìn)行切除時(shí)，最重要的是要注意對(duì)其腦功能的保護(hù)，避免患者術(shù)后語言、運(yùn)動(dòng)甚至是感覺、情感及記憶等功能受到損害[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國臨床上不斷探索麻醉方法對(duì)腦功能區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用，而最為理想的麻醉效果則是在機(jī)體起到全麻的同時(shí)，還能減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而改善腦部的微環(huán)境。當(dāng)前丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼等是腦科手術(shù)中較為傳統(tǒng)的麻醉藥物，相關(guān)研究指出[3]，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼、舒芬太尼能夠?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，而瑞芬太尼還能夠改善丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果以及保護(hù)患者的認(rèn)知功能。此次研究將對(duì)大腦皮質(zhì)功能區(qū)腫瘤患者，在腫瘤切除術(shù)中探究應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或舒芬太尼對(duì)丙泊酚用量、認(rèn)知水平的影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年1月至2019年11月在本院接受開顱手術(shù)的大腦皮質(zhì)功能區(qū)腫瘤患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為大腦皮質(zhì)功能區(qū)患有腫瘤者；②年齡≧18歲；③心肺肝腎等重要臟器功能及電解質(zhì)等檢查正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常，溝通、認(rèn)知功能障礙者；②重要臟器功能障礙者。在大腦皮質(zhì)功能區(qū)腫瘤70例患者中，男40例，女30例；年齡18～66歲，平均年齡(37.67±7.35)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～32 kg/m2，平均(24.66±5.75)kg/m2。通過簡單隨機(jī)分組分為瑞芬太尼組(RF組=35例)以及舒芬太尼(SF組=35例)，兩組性別、年齡及BMI一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:術(shù)前，所有患者均需要嚴(yán)格禁食及禁水8h，且沒有服用任何藥物。進(jìn)入手術(shù)室之后，根據(jù)腫瘤的部位進(jìn)而讓患者位于不同的體位，選擇最佳的手術(shù)路徑，并開放靜脈通路，利用常規(guī)檢測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及心率(HR)。兩組麻醉誘導(dǎo)均通過咪達(dá)唑侖0.05ms/kg及維庫溴銨0.1ms/ks注射，采用靶控分步輸注，SF組的靜脈麻醉藥物選擇舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)，其靶控泵的初始靶濃度為0.15μg/mL，慢慢調(diào)節(jié)至0.3μg/mL，以及應(yīng)用丙泊酚(Corden Pharma S.P.A. Viale dell` Industria 3,20867 Caponago,Italy，國藥準(zhǔn)字H20171275)，靶濃度為1.5μg/mL，然后再以0.3μg/mL的幅度調(diào)整丙泊酚的用量，BIS進(jìn)行檢測(VISTA，ASPECT公司，美國)，使BIS維持在50～60區(qū)間，維持該靶濃度。RF組的靜脈麻醉藥選擇瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)，其靶控泵的初始靶濃度為1.5μg/mL，慢慢調(diào)節(jié)至3.00μg/mL，丙泊酚用量具體同上。當(dāng)實(shí)際血藥濃度到達(dá)設(shè)定的值，在經(jīng)過口氣管插管，在這之后SF組靶劑量調(diào)至0.2μg/mL，RF組靶劑量調(diào)至2μg/mL，調(diào)節(jié)丙泊酚的用量，使得BIS維持在60以下。在結(jié)束手術(shù)之前30min，醫(yī)護(hù)人員停止對(duì)患者輸注舒芬太尼、瑞芬太尼，當(dāng)患者進(jìn)行縫皮的時(shí)候，停止輸注丙泊酚，當(dāng)患者能夠自主呼吸并恢復(fù)、意識(shí)清醒之后拔管。SF組與RF組都沒有使用任何相關(guān)麻醉性藥物的拮抗藥，用來促使患者清醒過來。

1.3觀察指標(biāo):①根據(jù)監(jiān)測誘導(dǎo)前(T0)、插管時(shí)(T1)、插管后1min(T2)、插管后5min(T3)、拔管后(T4)的不同時(shí)間點(diǎn)，觀察兩組患者的丙泊酚血漿靶濃度、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及心率(HR)；②采用簡易智能檢查量表(MMSE)于患者術(shù)前、術(shù)后(清醒后)以及術(shù)后5d進(jìn)行定向能力(10個(gè)問題共計(jì)10分)，記憶能力(3個(gè)問題共計(jì)3分)、計(jì)算與注意能力(5個(gè)問題共計(jì)5分)、回憶能力(3個(gè)問題共計(jì)3分)、語言能力(9個(gè)問題共計(jì)9分)等測評(píng)，共計(jì)30分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：文盲≤14分、小學(xué)≤17分、初中以上≤20分則判定有認(rèn)知功能障礙。③觀察比較兩組患者手術(shù)結(jié)束后的不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)丙泊酚血漿靶濃度、SBP、DBP、HR變化情況:誘導(dǎo)前，兩組的丙泊酚血漿靶濃度、SBP、DBP、HR變化比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，插管后，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)丙泊酚血漿靶濃度相比較，RF組要明顯低于SF組(P<0.05)；拔管后，RF組的丙泊酚血漿靶濃度、SBP、DBP及HR均要比SF組的低(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分比較:根據(jù)兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分，其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后清醒后，RF組的MMSE評(píng)分要比SF組的高(P<0.05)，而是術(shù)后5d，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均已恢復(fù)，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3兩組患者不良反應(yīng)比較:RF組輸注麻醉后出現(xiàn)了17.14%的不良反應(yīng)，而SF組出現(xiàn)了40%的不良反應(yīng)，可看出，RF組要比SF組發(fā)生不良反應(yīng)率的低(P<0.05)。見表4。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)丙泊酚血漿靶濃度 SBP DBP HR變化情況 )

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分比較

表4 兩組不良反應(yīng)比較n(%)

3 討 論

顱內(nèi)腫瘤對(duì)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生占位效應(yīng)、爭奪營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物堆積以及瘤周水腫等因素，進(jìn)而造成機(jī)體的腦組織損傷，其治療主要依靠腫瘤切除手術(shù)，而當(dāng)病灶位于較為重要的功能區(qū)時(shí)，還需在較大程度的保留患者神經(jīng)功能，以免因過度切除而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，且于切除后一段時(shí)間后對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)檢查以了解預(yù)后情況[4]。而隨著近些年腦部疾病的發(fā)生趨勢(shì)上升，腦外科手術(shù)治療的應(yīng)用也隨之增多，其手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)操作以及麻醉誘導(dǎo)可能會(huì)造成機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的治療效果及預(yù)后產(chǎn)生較為嚴(yán)重的后果。有研究指出[5]，部分麻醉藥物對(duì)一些患者機(jī)體進(jìn)行重要部位手術(shù)，術(shù)后會(huì)產(chǎn)生煩躁、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，而比較適合的麻醉方法對(duì)手術(shù)的成功及預(yù)后治療效果顯得十分重要。近幾年來，為有效減輕手術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)及改善患者的術(shù)后效果及生活質(zhì)量，醫(yī)學(xué)上越來越多的麻醉技術(shù)應(yīng)用于腦外科手術(shù)中[6]。

丙泊酚是一種在臨床中比較常見的短效靜脈麻醉的藥物，能夠收縮腦血管調(diào)整機(jī)體腦血流量，從而降低顱內(nèi)壓，起到改善腦組織代謝的作用，其主要特點(diǎn)有半衰期短，起效快，清除率高及恢復(fù)迅速等，平常在麻醉誘導(dǎo)以及維持中廣泛應(yīng)用[7]。然而丙泊酚并不能大劑量的將其運(yùn)用到患者體內(nèi)，劉瑤等[8]指出，大劑量的丙泊酚會(huì)造成患者臨床出現(xiàn)低血壓、心率減慢等癥狀，其陣痛效果一般，導(dǎo)致患者手術(shù)中易出現(xiàn)體動(dòng)的現(xiàn)象。通常丙泊酚在臨床應(yīng)用中一般都會(huì)聯(lián)合一些阿片類藥物。瑞芬太尼是一種比較新型的鎮(zhèn)痛類的藥物，其鎮(zhèn)痛作用很強(qiáng)，大約是芬太尼的1.5～3倍，具有清除速率較快、較短的持續(xù)輸入半衰期以及體內(nèi)沒有蓄積等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)患者肝腎功能影響較小。而舒芬太尼最近幾年在臨床中的應(yīng)用也在逐漸增多。舒芬太尼是一種以阿片受體激動(dòng)為主的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的藥物，其優(yōu)點(diǎn)有比較有效的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)人體心血管的影響較小，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)較快等。有研究指出[9]，瑞芬太尼、舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在腦外科手術(shù)中，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚在自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間以及拔管的時(shí)間等各方面效果都要比丙泊酚在更好。在麻醉誘導(dǎo)中，不同劑量的丙泊酚，以及注入速度等因素會(huì)比較容易導(dǎo)致較強(qiáng)的循環(huán)抑制[10]。本研究結(jié)果中，通過比較兩組患者丙泊酚不同用量對(duì)其不同時(shí)間點(diǎn)丙泊酚血漿靶濃度、SBP、DBP、HR變化情況，顯示拔管后RF組的丙泊酚血漿靶濃度、SBP、DBP及HR均要優(yōu)于SF組。王永俠等[11]研究認(rèn)為，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚比芬太尼聯(lián)合丙泊酚更能保護(hù)患者的認(rèn)知功能，本研究結(jié)果顯示術(shù)后清醒后，RF組的MMSE評(píng)分要比SF組的高，與其結(jié)果相一致。

綜上，大腦皮質(zhì)功能區(qū)腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或舒芬太尼，能夠減少對(duì)丙泊酚用量，保護(hù)患者的認(rèn)知水平。