王昆鵬, 楊 婕 , 呼鐵民, 孟 杰, 閆麗娜, 于 淼

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

機(jī)體的止血與血栓機(jī)制是重要的身體防御機(jī)制，并保持著出凝血的動(dòng)態(tài)平衡。顱腦外傷后，干擾凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，腦組織釋放大量凝血酶原激酶入血，從而干擾凝血過程，導(dǎo)致凝血功能障礙[1]。凝血過程的啟動(dòng)可加速腦血管微小血栓形成，造成腦供血不足甚至外傷性腦梗死，影響患者的神經(jīng)功能。同時(shí)，過度的高凝狀態(tài)可使體內(nèi)凝血因子的消耗過量，容易繼發(fā)腦內(nèi)再次出血，嚴(yán)重增加患者的病死率。本研究總結(jié)87例入住于神經(jīng)外科的顱腦損傷患者的病例資料，分析患者入院時(shí)凝血功能與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象:本課題以2017年10月至2018年10月入住于我院神經(jīng)外科的87例顱腦損傷患者為研究對(duì)象。其中男68例(78.2%)，女19例(21.8%)，年齡27～78歲，平均年齡為(52.83±12.92)歲。致傷原因包括車禍傷62例(71.3%)，高處墜落傷4例(4.6%)，自行摔傷6例(6.9%)，暴力傷12例(13.8%)，落石砸傷3例(3.4%)。主要診斷為腦挫裂傷49例(56.3%)，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例(6.9%)，顱骨骨折13例(14.9%)，彌漫性軸索損傷5例(5.7%)，腦干損傷2例(2.3%)，硬膜下血腫12例(13.9%)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；患者由于頭外傷入院，完善頭顱CT或MRI檢查，診斷明確；患者臨床資料齊全；定期復(fù)診，出院后能夠通過門診、住院及電話隨診等方式與患者或家屬取得聯(lián)系，獲知患者近況的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者為多發(fā)傷入院，且主要受傷部位非頭部；未能配合治療自動(dòng)離院，或轉(zhuǎn)至他院等，使患者預(yù)后無法獲知者；出院后，不能按時(shí)復(fù)診，不能與患者取得聯(lián)系的患者；合并嚴(yán)重的高血壓、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病的患者。

1.3研究指標(biāo)分析顱腦外傷患者的入院后格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)與凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)、白蛋白(albumin，ALB)、血糖(glucose，GLU)的相關(guān)關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1一般資料:研究對(duì)象87例中，其中年齡≥65歲者17例，<65歲者70例；GCS評(píng)分≤8分24例(27.6%)，9～12分的17例(19.5%)，≥13分46例(52.9%)；中線移位≥5mm者32例(36.7%)；瞳孔散大者7例(8.1%)。

2.2雙變量相關(guān)分析結(jié)果:Person相關(guān)分析結(jié)果顯示：入院時(shí)GCS與血PT、APTT、FIB、D-D、ALB、GLU值有直線相關(guān)關(guān)系；相關(guān)系數(shù)r的絕對(duì)值越大則兩變量的相關(guān)關(guān)系越強(qiáng)，經(jīng)分析，與GCS相關(guān)強(qiáng)度由大到小依次為D-D、PT、FIB、GLU、APTT和ALB。住院費(fèi)用與入院時(shí)GCS、血PT、APTT、D-D、ALB值和住院天數(shù)有直線相關(guān)關(guān)系，即入院時(shí)GCS值越低，血PT、APTT、D-D越高、ALB值越低，則住院費(fèi)用就越高?；颊咦≡禾鞌?shù)與入院時(shí)GCS、血PT、APTT、PLT、D-D、ALB值及住院費(fèi)用有直線相關(guān)關(guān)系，即入院時(shí)GCS值越低，血PT、APTT、D-D越高、PLT和ALB值越低，則住院費(fèi)用就越高，見表1。

表1 各變量值之間的雙變量相關(guān)關(guān)系

2.3多元線性回歸方程結(jié)果:首先，以GCS為因變量，以未納入凝血指標(biāo)的ALB、GLU為自變量建立多元線性回歸方程，用復(fù)相關(guān)系數(shù)(R)和決定系數(shù)(R2)來評(píng)價(jià)，結(jié)果示R=0.360，R2=0.130，說明因變量GCS能被自變量(ALB、GLU)解釋占13%，其它因素及偶然因素的原因占87%，經(jīng)F檢驗(yàn)，F(xiàn)=6.249，P=0.003<0.01，所擬合的多元線性回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其次，以GCS為因變量，選擇與GCS有顯著相關(guān)性的包括凝血指標(biāo)在內(nèi)的血PT、APTT、FIB、D-D、ALB、GLU值為自變量，建立多元線性回歸方程，經(jīng)逐步擬合，有三個(gè)自變量納入方程，即“最優(yōu)”方程為Y=23.077-0.246 D-D-0.700 PT-0.233 GLU,說明GCS與D-D、PT、GLU有線性回歸關(guān)系，R=0.836，R2=0.615；說明因變量GCS能被自變量(D-D、PT、GLU)解釋占61.5%，其它因素及偶然因素的原因占38.5%；經(jīng)F檢驗(yàn)，F(xiàn)=29.350，P=0.000<0.01，所擬合的多元線性回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4GCS與血D-D、PT、GLU 值的ROC曲線分析結(jié)果:以GCS為狀態(tài)變量，參照臨床診療指南(2012版)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)[2]，將GCS評(píng)分≤8分者劃分為傷情較重者，以D-D、PT、GLU為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線圖，根據(jù)確定的ROC曲線臨界點(diǎn)結(jié)果，得出D-D靈敏度和特異度之和最大的截?cái)帱c(diǎn)對(duì)應(yīng)的界值為4.58，靈敏度為73.4%，特異度為91.3%，說明：當(dāng)患者入院時(shí)的血D-D值≥4.58ug/ml時(shí)，提示患者傷情較重；PT靈敏度和特異度之和最大的截?cái)帱c(diǎn)對(duì)應(yīng)的界值為13.55，靈敏度為65.2%，特異度為75%，說明：當(dāng)患者入院時(shí)的血PT值≥13.55s時(shí)，提示患者傷情較重；GLU靈敏度和特異度之和最大的截?cái)帱c(diǎn)對(duì)應(yīng)的界值為8.29，靈敏度為60.9%，特異度為85.9%，說明：當(dāng)患者入院時(shí)的血GLU值≥8.29mmol/L時(shí)，提示患者傷情較重，見表2，圖1、2、3。

表2 ROC曲線結(jié)果

圖1 D-D預(yù)測(cè)入院GCS值ROC曲線圖

圖2 PT預(yù)測(cè)入院GCS值ROC曲線圖

圖3 GLU預(yù)測(cè)入院GCS值ROC曲線圖

圖4 D-D、PT、GLU單項(xiàng)診斷與聯(lián)合診斷ROC曲線圖

3 討 論

機(jī)體在正常生理情況下，循環(huán)系統(tǒng)中的血液保持著凝血與纖溶系統(tǒng)相對(duì)平衡的狀態(tài)，一方面,機(jī)體纖維蛋白溶解系統(tǒng)對(duì)保持血管壁的正常通透性，避免血液在血管內(nèi)凝固，以及對(duì)創(chuàng)傷組織的修復(fù)起到重要作用；另一方面，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，以達(dá)到止血的目的[3]。顱腦損傷后，機(jī)體的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)均被激活，高凝狀態(tài)發(fā)生比纖溶亢進(jìn)快，但纖溶亢進(jìn)比高凝狀態(tài)持續(xù)時(shí)間長，容易造成繼發(fā)性出血而加重病情。因此，了解顱腦損傷后機(jī)體的出凝血機(jī)制，對(duì)判斷患者病情、監(jiān)測(cè)患者預(yù)后具有重要意義。顱腦損傷后凝血功能異常機(jī)制可能與創(chuàng)傷后腦組織中大量凝血因子、組織因子釋放入血而激活外源性凝血系統(tǒng)，腦血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷消耗大量凝血因子使機(jī)體處于低凝狀態(tài)有關(guān)，患者血PT、APTT延長，同時(shí)在纖溶酶及凝血酶作用下，血液中的纖維蛋白大量溶解，生成D-D，使血液中D-D水平大幅度升高，并且顱腦損傷程度越重，患者凝血功能受損越嚴(yán)重[4]。Folkerson LE等[5]研究發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)傷性顱腦損傷后，40%～76%的患者存在凝血功能異常。凝血異常的發(fā)生率與損傷程度有關(guān)，黃俊強(qiáng)等[6]研究結(jié)果表明，傷后GCS為9～12分者凝血異常發(fā)生率為54.4%，GCS為6～8分的發(fā)生率87.0%、GCS為3～5分的發(fā)生率93.3%。本研究應(yīng)用入院時(shí)GCS評(píng)分并結(jié)合臨床癥狀來評(píng)價(jià)患者的腦損傷嚴(yán)重程度，將GCS評(píng)分≤8分者判定為重型顱腦損傷。趙建斕等[7]研究認(rèn)為，ALT<100×109L-1、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.25、PT>14s、APTT>36s、D-D>5mg/L和纖維蛋白原<1.5g/L均為顱腦損傷嚴(yán)重程度的影響因素。趙呈進(jìn)等[8]研究表明，D-D參與顱腦外傷后的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，增加進(jìn)展性出血性損傷的發(fā)生率，加劇繼發(fā)性腦損傷；并且患者入院時(shí)D-D升高程度與顱腦損傷程度呈正相關(guān)。袁丁等[9]的研究結(jié)論認(rèn)為，顱腦損傷后D-D的異常反映出纖維蛋白溶解系統(tǒng)異常變化，顱腦損傷的嚴(yán)重程度與D-D的異常有明顯相關(guān)性。腦損傷后引起交感神經(jīng)興奮，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)被激活，在兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等協(xié)同作用下刺激肝糖原迅速分解，代謝亢進(jìn)，血糖升高。

GCS評(píng)分是評(píng)價(jià)患者傷情的主要指標(biāo)之一，本研究雙變量相關(guān)分析結(jié)果示入院后GCS評(píng)分與住院天數(shù)和住院費(fèi)用均有很強(qiáng)的負(fù)相關(guān)性；患者入院后的血PT、APTT、D-D值與住院天數(shù)和費(fèi)用均存在正相關(guān)，與GCS呈負(fù)相關(guān)，也就是說，發(fā)生凝血功能異常的患者比無凝血功能異常的患者病情恢復(fù)慢、住院時(shí)間長，與張青德等[10]的研究結(jié)果一致。本研究應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)建立多元線性回歸方程，經(jīng)逐步擬合，結(jié)果示患者入院后的GCS與D-D、PT和GLU有線性回歸關(guān)系，說明血D-D、PT和GLU對(duì)患者入院病情嚴(yán)重程度的有影響，由多元線性回歸方程中標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)看出，對(duì)傷后病情影響大小的順序依次為血PT、D-D、GLU值，其中血PT值對(duì)傷情的作用最大。同時(shí)，納入凝血指標(biāo)后的多元線性回歸方程的擬合優(yōu)度要明顯優(yōu)于未納入凝血指標(biāo)的方程。ROC曲線結(jié)果提示，PT≥13.55s、D-D值≥4.58、GLU值≥8.29mmol/L均對(duì)患者病情有預(yù)測(cè)作用；三個(gè)指標(biāo)相比較而言，血D-D值的ROC曲線下面積、靈敏度和特異度均較其它兩個(gè)指標(biāo)高，可以認(rèn)為，血PT、D-D、GLU這三個(gè)數(shù)值在顱腦損傷患者的傷情判斷中均有預(yù)測(cè)作用，但是血D-D的預(yù)測(cè)效果最好。本研究結(jié)果示，三個(gè)自變量的靈敏度較低，在實(shí)際應(yīng)用中，我們可以將多項(xiàng)指標(biāo)相結(jié)合，應(yīng)用SPSS軟件做血D-D、PT、GLU的聯(lián)合診斷，得出ROC曲線下面積為0.885，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.041，95%CI為(0.805～0.964)，ROC曲線下面積、靈敏度與特異度均明顯大于單項(xiàng)指標(biāo)的診斷，見圖4。在臨床工作中，我們也可以盡量增加樣本含量，以提高實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，在顱腦損傷患者的傷情判斷中，我們可以應(yīng)用血漿中PT、D-D值以及應(yīng)激性高血糖的程度與影像學(xué)結(jié)果相結(jié)合，以便更為準(zhǔn)確、快速地判斷患者病情嚴(yán)重程度，及時(shí)給予干預(yù)處理，并且關(guān)注凝血指標(biāo)的變化，在臨床顱腦損傷的救治中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。