李 明, 王東明

(江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院高淳分院骨科， 江蘇 南京 211300)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽沉積導(dǎo)致的關(guān)節(jié)受損與炎癥反應(yīng)，多發(fā)病于中年男性，遺傳、飲食等是其較常見的誘因，其中急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要于夜間驟然發(fā)病，能夠使關(guān)節(jié)出現(xiàn)壓痛、紅腫、發(fā)熱等表現(xiàn)，甚者可致殘，對患者的生活質(zhì)量有著嚴(yán)重影響[1,2]。痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎主要為拇指病變，其次可見于膝、踝關(guān)節(jié)等，其中膝關(guān)節(jié)負(fù)重相對較大，且其附近組織的血供狀態(tài)不理想。盡快減輕癥狀、緩解炎癥、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能是膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的主要目的。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要治療方式，能夠有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，并利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但術(shù)后仍需輔助藥物治療，生物制劑、非甾體類抗炎藥等藥物雖起效時間短，但難以明顯緩解病因，且不良反應(yīng)相對較多[3]。目前，參照中醫(yī)理論予以中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎已取得了一定效果，肝腎虧損型是膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常見類型，予以補腎利濕法可補益肝腎，散寒祛風(fēng)利濕[4]。相關(guān)研究顯示尿酸(UA)、血沉(ESR)及環(huán)氧化酶-2(COX-2)與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系[5]。因此，本研究主要探討了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合補腎利濕法對膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血清有關(guān)細(xì)胞因子濃度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇我院2017年11月至2019年6月收治的114例膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，參照隨機數(shù)字表法將114例膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者分為對照組57例與研究組57例。對照組年齡(49.65±6.11)歲；女23例，男34例；發(fā)病時間到入院時間0.5～10d，平均(3.49±0.46)d。研究組年齡(50.21±6.58)歲；女21例，男36例；發(fā)病時間到入院時間0.5～12d，平均(3.57±0.42)d。對照組和研究組患者基礎(chǔ)資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：吻合本病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6](滑囊液可見尿酸結(jié)晶，痛風(fēng)石經(jīng)臨床確診為尿酸結(jié)晶，并具備下列中6項：①關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作頻率≥1次，②炎癥反應(yīng)在24h內(nèi)發(fā)展至高峰，③患側(cè)關(guān)節(jié)的皮膚呈暗紅色，④關(guān)節(jié)炎為單側(cè)病變，⑤高尿酸血癥，⑥可見疑似痛風(fēng)石，⑦X線提示關(guān)節(jié)腫脹呈非對側(cè)性，⑧X線檢查反映骨皮質(zhì)膿腫未見骨侵蝕，⑨關(guān)節(jié)微生物檢查提示陰性)；符合中醫(yī)肝腎陰虛證型；膝關(guān)節(jié)疼痛顯著，且難以忍受；肝腎功能未見異常；非哺乳或者妊娠階段；年齡35～69歲。排除病程在1周以上；近期伴急性創(chuàng)傷；自身免疫系統(tǒng)病變；惡性腫瘤。

1.2治療方法:對照組接受關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療，常規(guī)麻醉后選擇仰臥位，選擇膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)或者前外側(cè)作為入路。選用關(guān)節(jié)鏡觀察各腔室，并以等離子刀及刨刀價格滑膜組織清除，取刮匙將韌帶、半月板及軟骨尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行徹底刮除，并取生理鹽水徹底沖洗。術(shù)后予以抗生素治療3d，患側(cè)肢體引流，并以石膏托限制活動，并于2d后將引流管拔除，7d后將石膏托去除，并適當(dāng)加壓包扎患肢。研究組基于對照組加以補腎利濕法中藥治療，方藥組成：懷牛膝15g、熟地黃15g、杜仲9g、防風(fēng)9g、獨活、蒼術(shù)12g、當(dāng)歸12g、黃芪3g、黨參9g、厚樸6g，每日1劑，取1000mL清水煎至400mL，早晚各使用200mL，服用10d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效觀察:臨床表現(xiàn)基本緩解，關(guān)節(jié)功能未見異常，UA等指標(biāo)未見異常，體征及癥狀積分下降在95%以上即臨床治愈；臨床表現(xiàn)顯著緩解，關(guān)節(jié)功能大致恢復(fù)，積分下降在75%以上。UA等指標(biāo)大致正常即顯效；臨床表現(xiàn)有一定減輕，關(guān)節(jié)功能可見輕度限制，積分下降在30%以上即好轉(zhuǎn)；臨床表現(xiàn)未見變化，關(guān)節(jié)功能明顯受到限制，積分下降在30%以下即無效。臨床治愈、顯效及好轉(zhuǎn)均判定為有效。

1.3.2體征及癥狀積分觀察:關(guān)節(jié)紅腫：0分表示未見紅腫；關(guān)節(jié)可見輕度紅腫，皮膚紋理可見變淺，周圍骨突較為明顯即1分；關(guān)節(jié)可見顯著紅腫，難以發(fā)現(xiàn)皮膚紋理，骨突與腫脹基本相平即2分；關(guān)節(jié)紅腫明顯，腫脹較骨突高即3分。關(guān)節(jié)疼痛：休息時疼痛未發(fā)生即0分；疼痛為輕度，可耐受，對生活及工作基本未見影響即1分；疼痛為中度，對生活及工作能夠形成一定影響即分；疼痛為重度，無法耐受，對生活及工作形成顯著影響即3分?；顒邮芟蓿汗δ芪匆姰惓?，且未見痛感即0分；關(guān)節(jié)活動受限為輕度，活動范圍下降在3/1以下，能夠負(fù)重即1分；關(guān)節(jié)活動受限為中度，活動范圍下降在3/1以上，能夠活動即2分；關(guān)節(jié)活動全部受到限制即3分。

1.3.3Lysholm評分觀察:包含支撐、跛行、交鎖、疼痛、腫脹、下蹲等方面，分?jǐn)?shù)越高提示膝關(guān)節(jié)功能越佳[7]。

1.3.4血清指標(biāo)測定:在治療前后分別收集所有患者外周靜脈血2mL，以酶聯(lián)免疫法測定UA、COX-2，ESR選用全自動動態(tài)血沉儀進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效分析:治療后，研究組總有效率較對照組高為94.73%比82.45%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效分析n(%)

2.2兩組患者體征及癥狀評分分析:治療后，兩組患者體征及癥狀評分較治療前顯著下降，且研究組體征及癥狀評分治療前后差值高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者體征及癥狀評分分析

2.3兩組血清UA、ESR、COX-2水平分析:治療后，兩組患者血清UA、ESR、COX-2水平顯著低于治療前，且研究組以上指標(biāo)治療前后差值較對照組高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清UA ESR COX-2水平分析

2.4兩組Lysholm評分分析:治療后，兩組Lysholm評分高于治療前，且研究組Lysholm評分治療前后差值較對照組高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組Lysholm評分分析

2.5兩組不良反應(yīng)分析:兩組不良反應(yīng)率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)分析n(%)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬骨科多發(fā)性疾病，疼痛較為劇烈，且反復(fù)發(fā)作，并可進(jìn)展至多個關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者能夠使關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形及異常，且可導(dǎo)致腎臟發(fā)生實質(zhì)性改變，早期容易與急性蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等混淆[8]。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)現(xiàn)已廣泛開展于臨床，關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)視野較為良好，可有效清除脫落軟骨片，尿酸鹽結(jié)晶及滑膜，從而緩解急性的臨床表現(xiàn)，避免慢性復(fù)發(fā)，糾正膝關(guān)節(jié)功能[9]。同時，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)能夠全面觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，利于發(fā)現(xiàn)其他病變。但國外臨床研究表明關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)后仍需系統(tǒng)、正規(guī)的內(nèi)科治療，從而提高長期效果。

膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，肝腎陰虛是其常見證型之一，腎虛難以運化水濕，不固精氣，無法濡養(yǎng)肢體經(jīng)脈，腎陰虛則可致肝陰不足，加之外邪入侵，合并內(nèi)濕，使關(guān)節(jié)內(nèi)聚痰淤，關(guān)節(jié)痹阻，不通則痛而發(fā)病。本研究以補腎利濕法可起補益肝腎，除濕祛風(fēng)之功，方中懷牛膝性味平、苦酸，可強筋骨、補益肝腎，祛瘀行經(jīng)，利血下行；熟地黃性溫、甘，可補血滋陰；杜仲性溫甘，可強筋骨，補肝腎。防風(fēng)、獨活、蒼術(shù)等可散寒祛風(fēng)，除濕消痹；當(dāng)歸可養(yǎng)血和營，黃芪、黨參、厚樸可健脾理氣。現(xiàn)代藥理研究表明懷牛膝能夠鎮(zhèn)痛、抗炎，修復(fù)破壞骨質(zhì)；熟地黃能夠增強免疫，清除免疫復(fù)合物；杜仲能夠利于骨骼代謝，對抗疲勞；蒼術(shù)能夠利于骨骼鈣化[10]。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合補腎利濕法治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者總有效率較關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)組高，且體征及癥狀評分下降更明顯，Lysholm評分較高，二者聯(lián)合可提高療效，從而緩解患者的痛苦。

高尿酸血癥為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的典型標(biāo)志，UA為嘌呤物質(zhì)代謝的一種終產(chǎn)物，排泄減少或者分泌濃度增加均能夠誘導(dǎo)血清中UA濃度上升，導(dǎo)致尿酸鹽形成結(jié)晶，并于組織內(nèi)沉積，從而誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)附近組織及滑膜出現(xiàn)病變，刺激急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[11]。血沉是目前評價疾病活動狀態(tài)的常用指標(biāo)，機體發(fā)生炎癥時可引起紅細(xì)胞聚集，致ESR增加[12]。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病期間能夠刺激炎性因子過度生成，從而參與疾病病變，其中前列腺素是其關(guān)鍵物質(zhì)，COX-2為其生成的重要酶，能夠誘導(dǎo)前列腺素的分泌，且可刺激其他炎性因子的表達(dá)，加劇機體炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙、熱痛及紅腫等表現(xiàn)，導(dǎo)致組織與細(xì)胞受損。本研究結(jié)果顯示兩組治療前UA、ESR及COX-2均顯著高于正常者，經(jīng)治療后均有明顯降低，但聯(lián)合補腎利濕法組下降更為明顯，表明膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者多伴一定程度的高尿酸血癥，且炎癥反應(yīng)較為明顯，經(jīng)二者聯(lián)合治療能夠降低UA濃度，糾正炎癥反應(yīng)，延緩病情進(jìn)展。同時，本研究顯示兩組治療期間均有少數(shù)患者出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，均有較輕微的癥狀，未對進(jìn)一步治療形成影響，安全性高。

綜上，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合補腎利濕法治療膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效果優(yōu)于單用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)者，可能與其更有效降低血清UA、ESR及COX-2水平有關(guān)。