張 威， 劉艷成， 趙 麗， 金寶城， 趙勝軍*， 樸海旺

(1.承德醫(yī)學院， 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000 3.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科， 河北 承德 067000)

老齡化社會的到來，骨質疏松癥成為全球范圍內重點關注的焦點，平均每三秒就有一人發(fā)生骨質疏松性骨折，而老年脊柱骨質疏松性椎體壓縮骨折具有高致殘性，嚴重影響老年患者生活質量[1]。國內研究調查顯示老年骨質疏松癥的總患病率也占很高的比例，約為6.6%～19.3%[2]。根據(jù)我國2013年人口普查結果，超過60歲的老人約為2.02億，推測至2050年，這一數(shù)字可能上升至4億，中國骨質疏松癥或骨密度低的患者將達到2.12億[3]。老年人機體功能下降，鈣吸收能力下降，鈣流失增加，呈負平衡，破骨細胞活躍，骨強度下降，骨密度降低，骨脆性增加，出現(xiàn)骨質疏松癥，而骨質疏松性骨折是骨質疏松癥的最嚴重并發(fā)癥，伴隨骨質疏松癥所出現(xiàn)的慢性疼痛、活動障礙、骨折等，對患者的身心都造成了很大的影響，患者很容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙、營養(yǎng)不良、自理能力下降等身心疾病[4]。臨床醫(yī)生往往只重視抗骨質疏松藥物治療，忽略了手術干預對減輕疼痛，緩解身心疾病的作用，因此，本研究通過收集老年椎體壓縮性骨折患者的一般資料，探討經皮椎體后凸成形術干預對緩解患者焦慮、抑郁、睡眠障礙、營養(yǎng)不良、生活自理能力的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究對象為承德市中心醫(yī)院骨二科住院骨質疏松性椎體骨折患者。采用回顧性分析的方法連續(xù)收集了2009年1月至2019年12月114例住院老年骨質疏松性椎體骨折患者。納入標準：①年齡≥65歲；②低能量損傷，X線片、CT及MRI綜合確定為新鮮骨折為責任椎體；③骨質疏松癥診斷由雙能X線吸收骨密度儀確定；④無感染及凝血功能障礙。排除標準：①椎體陳舊骨折不愈合；②合并椎體后壁不完整及有神經損害癥狀；③腫瘤、感染所致骨折；④合并脊柱側彎及腰背部肌肉萎縮所致腰痛者；⑤依從性差不能正常遵從醫(yī)囑者；⑥存在手術禁忌者。

1.2方法:回顧性分析114例老年骨質疏松性椎體骨折患者按是否接受手術治療，分為手術組和對照組，由經過專業(yè)培訓的臨床醫(yī)師評定兩組患者治療前后心身狀況，兩名醫(yī)師分別對同一患者進行評定，評定內容包括焦慮、抑郁、睡眠障礙、營養(yǎng)狀況，生活自理能力，取兩位評定者的平均分作為最終評定結果。

1.2.1手術組手術方法:患者俯臥,調整手術床過伸位體位復位，C型臂透視觀察復位形態(tài)并體外標記穿刺進針點。碘酒酒精消毒鋪無菌巾,局部浸潤麻醉選擇稀釋的1%利多卡因(根據(jù)患者耐受程度決定是否強化麻醉)。在C型臂透視引導下，雙側穿刺行責任椎體經皮椎體后凸成形術(Percutaneous Kyphoplasty,PKP)，術中特殊關注骨水泥彌散情況，確保彌散充分，推注骨水泥時注意避免出現(xiàn)骨水泥滲漏，并注意觀察血壓、指氧飽和度及心率變化，觀察下肢感覺及運動變化[5]。 手術方案設計及操作均由同一術者進行。術后自行翻身平臥，麻醉恢復室監(jiān)測生命體征30min,詳細記錄術前及術后腰痛VAS評分，規(guī)律抗骨質疏松癥藥物治療：基礎藥物選擇鈣劑+維生素D，鮭魚降鈣素皮下注射(如過敏選擇唑唻膦酸)[6]。

1.2.2對照組治療方法：患者仰臥位，骨折椎體水平墊復位枕，維持過伸位體位復位，對癥應用止痛藥物，規(guī)律抗骨質疏松癥藥物治療：基礎藥物選擇鈣劑+維生素D，鮭魚降鈣素皮下注射(如過敏選擇唑唻膦酸)。

1.2.3焦慮:評估方式：采用量化表進行，HAMA-14項版本，評分≥14分認定焦慮狀態(tài)，<14分認定無焦慮。特定的安靜房間，時間設定20min，臨床醫(yī)師對患者進行觀察及談話進行評分，具體內容包括：受傷前的一個月認知、睡眠、體重、食欲、軀體狀況、日常生活興趣等，根據(jù)患者具體反饋在量化表上評分。

1.2.4抑郁:評估方式：采用抑郁量化表進行，HAMD-24項版本，評分≥20分認定抑郁狀態(tài)，<20分認定無抑郁。特定的安靜房間，時間設定20min，臨床醫(yī)師對患者進行觀察及談話進行評分，具體內容包括：受傷前的一個月認知、絕望感、睡眠、體重、食欲、日夜變化、軀體狀況、日常生活興趣等，根據(jù)患者具體反饋在量化表上評分。

1.2.5睡眠狀況:評估方式：采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量化表進行，評分>7分認定睡眠障礙，≤7分認定睡眠正常。具體內容包括：主觀入睡時間、睡眠質量、睡眠效率、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能。

1.2.6營養(yǎng)狀況:評估方式：微型營養(yǎng)評定簡表(Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF)量化評分，評分>7分認定營養(yǎng)正常，評分≤7分認定營養(yǎng)不良。具體評分內容包括：近3個月有急性疾病或者應激狀態(tài)、食欲嚴重減退及體重丟失，運動能力評估，精神及神經疾病，體質量指數(shù)(BMI)。

1.2.7ADL:評估方式：應用Barthel指數(shù)量化表，≤60分認定生活不能自理，>60分認定生活基本能自理。具體評分內容共10項：洗澡、進食、面部修飾(梳頭、刷牙等)、穿衣(含系鞋帶)、如廁、小便、大便控制、(含衣物整理以及二便后清潔措施)、平地行走、下床與輪椅之間的轉移、樓梯行走能力評估。

2 結 果

2.1114例住院老年骨質疏松性椎體骨折患者平均年齡為(71.34±4.56)歲，手術組70例，平均年齡為(70.28±5.13)歲。對照組44例，平均年齡為(72.46±4.48)歲。男性45例，女性69例；兩組患者一般情況比較，年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況、獨居情況、婚姻狀況、居住情況、文化程度、醫(yī)保類型、慢病種類均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 老年骨質疏松性椎體骨折患者一般情況分析n(%)

2.2老年骨質疏松性椎體骨折患者手術組、對照組治療前分析，兩組患者治療前比較，焦慮、抑郁、睡眠情況、營養(yǎng)不良、生活自理情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3老年骨質疏松性椎體骨折患者手術組治療前后分析，手術組患者治療前后焦慮、抑郁、睡眠情況、生活自理情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，營養(yǎng)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組老年骨質疏松性椎體骨折患者治療前后分析，對照組患者治療前后焦慮差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，抑郁、睡眠、營養(yǎng)情況、生活自理情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 老年骨質疏松性椎體骨折患者治療前分析n(%)

表3 老年骨質疏松性椎體骨折患者治療前后分析

2.4老年骨質疏松性椎體骨折患者手術組、對照組治療后分析，兩組患者治療后焦慮、抑郁、睡眠情況、生活自理情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，營養(yǎng)不良差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 老年骨質疏松性椎體骨折患者治療后分析n(%)

3 討 論

骨質疏松癥(Osteoporosis，OP)是最常見的全身骨骼疾病，臨床特點：骨量低，骨強度下降，組織微結構損壞，導致骨脆性增加，骨折風險性增加。而骨質疏松骨折是由于骨鈣含量不平衡或身體鈣質流失所導致的一系列諸如骨強度降低、骨骼脆性增加等病癥的綜合征[7]。由于患者骨鈣質密度含量的降低，骨骼十分脆弱，日常生活運動即就可能造成骨折。骨折影響患者的生活質量，患者的生活能力明顯受到影響，并有較高的致殘率及致死率，骨質疏松椎體壓縮性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fracture，OVCF)是一種常見的骨折類型。高齡老年患者多合并多種內科疾病，衰弱，合并OVCF患者主要以疼痛、后凸畸形為臨床表現(xiàn)，甚至合并脊髓及神經損傷，嚴重影響老年人日常生活及活動，生活質量急劇下降，保守治療長時間臥床，加速骨量丟失，形成惡性循環(huán)[8]，且由于治療骨質疏松癥的觀念不足，依從性差，容易出現(xiàn)軀體以外的疾病，情緒消極失控，心理負擔加重，機體狀況變差，自我調整能力不足，老年人獨居，沒有心里疏通途徑，很容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙、營養(yǎng)不良、生活能力下降等心身疾病。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年OVCF患者行PKP手術治療后，焦慮、抑郁評分狀態(tài)得到明顯改善。與保守藥物治療相比，手術治療可以明顯減輕椎體壓縮性骨折引起的疼痛。焦慮、抑郁是老年人常見的心理疾病，多由器質性疾病引起，加之老年人心理調節(jié)能力差，易產生焦慮、抑郁負性情緒[9]。老年人隨著年齡增長，骨質丟失，營養(yǎng)吸收差，會出現(xiàn)骨質疏松，OVCF患者因活動等體位變動后，椎體受壓會出現(xiàn)壓縮性骨折進一步加重，骨質疏松性骨折疼痛比較隱匿，常被誤認為急性腰扭傷、腰背部肌筋膜炎、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥等疾病?；颊吆苋菀缀鲆?，常采取保守治療，或者不治療的方式[10]。OVCF造成的慢性疼痛，長期困擾患者，疾病遷延不愈，患者會出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁。而經過PKP手術治療后患者負性情緒明顯得到改善。從研究可以看出，住院老年OVCF患者焦慮、抑郁發(fā)病率較高，在臨床診療的過程中，應該關注患者焦慮、抑郁情緒，根據(jù)情況進行心理疏導，適時開展手術治療，緩解患者焦慮、抑郁的情緒，達到身心同治的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，經過手術治療后的老年OVCF患者睡眠障礙得到明顯改善，患者入睡困難明顯減輕，睡眠時間延長，睡眠質量提高。而選擇保守治療的患者，睡眠障礙似有加重趨勢。睡眠是通過人體中樞系統(tǒng)進行的一種主動消除疲勞的神經調節(jié)機制，可以讓人體主動處于充分休息階段[11]。日常行為中睡眠障礙形式多樣，程度不一，例如睡眠減少或過度，難以入睡或者經常存在睡眠模式調整。形式多樣的睡眠問題引起多種臨床癥狀，無論是機體免疫力低下，還是抑郁及焦慮的發(fā)生幾率都明顯升高，從而引發(fā)精神及心理疾病，疼痛已經逐漸成為第五大生命體征，OVCF患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛，疼痛會導致患者入睡困難、睡眠覺醒，從而使睡眠質量下降，嚴重影響患者工作、生活。疼痛和睡眠障礙相互影響，疼痛影響睡眠，導致睡眠障礙，睡眠障礙反過來又降低了疼痛的閾值，如此反復導致機體功能惡性循環(huán)[12]。與非手術治療相比，手術治療可以明顯減輕患者疼痛，改善患者睡眠。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年OVCF經過治療，營養(yǎng)狀況未得到明顯改善，究其原因可能是本研究收集的是患者治療后一周的心身狀況，術后評估患者心身狀況時間比較短，營養(yǎng)狀況短時間內改善不明顯。高齡患者，隨著機體衰弱，消化系統(tǒng)退變，腺體分泌消化液功能下降，同時對各種營養(yǎng)成分的吸收功能明顯下降，打破了維持正常機體代謝的營養(yǎng)供需平衡。而高齡老人無論是骨折后的康復，還是內科疾病的恢復，甚至心理及精神方面的健康恢復，很大程度上受到營養(yǎng)狀態(tài)的影響，呈正相關。從研究可以看出，住院老年OVCF患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良高達72.8%，因此，在以后的臨床治療過程中，應當觀察老年OVCF患者營養(yǎng)狀況評估。

本研究發(fā)現(xiàn)，經過手術治療后的老年OVCF患者生活自理能力得到明顯改善。OVCF是老年人常見的一種疾病，可形成脊柱后凸畸形，椎體塌陷導致椎體功能高度喪失，還會發(fā)生脊柱不穩(wěn)定，活動受限，嚴重影響患者生活自理能力。PKP有療效好、創(chuàng)傷小、副作用少、易于操作等優(yōu)點[13]。因為PKP給患者帶來的痛苦小，術后恢復快，早期可下地活動，患者較術前自理能力明顯提高。

OVCF是一種常見的脊柱疾病，好發(fā)于老年人，在社會老齡化深度不斷加劇的過程中，此種疾病發(fā)病率呈上升趨勢，目前PKP可以迅速解除胸、腰背部的劇烈疼痛，早期恢復至傷前狀態(tài)，且取得顯著效果。結合患者的身心狀況積極進行手術治療，能夠更好地提高患者的生命質量，焦慮、抑郁、睡眠情況、生活自理能力明顯改善，為老年OVCF患者帶來更大的益處。