王 鵬， 冷國雄 ， 權(quán)良明

(安徽省黃山市人民醫(yī)院/皖南醫(yī)學(xué)院附院泌尿外科， 安徽 黃山 245000)

尿路結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。根據(jù)研究[1]指出，尿路結(jié)石在全球的發(fā)病率為5%～10%，嚴(yán)重影響人類生活與健康。臨床中治療尿路結(jié)石的主要方法包括體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡與腹腔鏡等開放手術(shù)；但上述手術(shù)屬于有創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者具有傷害，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)器械的進(jìn)步與手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的提升，尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療模式已得到廣泛的開展與應(yīng)用。無管化經(jīng)皮腎鏡鈥碎石術(shù)是近年來用于尿路結(jié)石的治療新手段，在治療療效方面得到了肯定，且患者并發(fā)癥的發(fā)生率得到顯著減少[3]。但根據(jù)研究[4]指出，輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療尿路結(jié)石更加具有微創(chuàng)性，且隨著成像系統(tǒng)與光纖技術(shù)的提升，對(duì)更加復(fù)雜的病例治療效果更佳；同時(shí)在術(shù)后并發(fā)癥方面更具有優(yōu)勢。臨床中對(duì)于輸尿管軟鏡鈥激光碎石與無管化經(jīng)皮腎鏡鈥碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者的研究較少?；诖耍疚淖髡呓Y(jié)合自身臨床實(shí)踐，選取131例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象，旨在分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石與無管化經(jīng)皮腎鏡鈥碎石術(shù)對(duì)患者的治療效果，以期為臨床中該病患者的治療提供數(shù)據(jù)及理論支持?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析我院2016年8月至2019年5月收治的上尿路結(jié)石患者131人作為研究對(duì)象，根據(jù)患者采用的手術(shù)方式將其分為A組69例(行輸尿管軟鏡鈥激光碎石)與B組62例(行無管化經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石)。A組男性42例、女性27例，年齡21～75歲，中位年齡40.3歲，結(jié)石直徑0.8～2.2cm，平均(1.51±0.36)cm。B組男性43例、女性19例，年齡18～72歲，中位年齡39.7歲，結(jié)石直徑0.7～2.1cm，平均(1.47±0.35)cm。兩組患者一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)泌尿系B超、泌尿系平片、泌尿系CT或是磁共振尿路成像確診；②患者術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能與電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常；③患者臨床資料完整無缺失；④結(jié)石直徑<3cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有過腎病史及手術(shù)史；②患有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病或是重度功能異常；③存在明顯出血傾向、重度脊柱側(cè)彎無法進(jìn)行麻醉；④術(shù)前高熱，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示患者為重度尿路感染者。

1.3方法:A組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石進(jìn)行治療?；颊哌M(jìn)行全身麻醉后并進(jìn)行氣管插管，患者采用截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，將8，9.8Fr輸尿管硬鏡與攝像系統(tǒng)，液體泵管連接后，經(jīng)尿道口置入輸尿管硬鏡，沿尿道生理弧度到達(dá)膀胱，先拔除一期置入的輸尿管DJ管后向患側(cè)輸尿管置入導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入患者患側(cè)輸尿管。留置導(dǎo)絲于腎盂處，退出輸尿管硬鏡，退出時(shí)需全程觀察輸尿管，避免輸尿管退出過程造成患者尿道損傷。沿導(dǎo)絲置入軟鏡輸送鞘，深度與輸尿管硬鏡的標(biāo)準(zhǔn)相同，將軟鏡鞘置入腎盂與輸尿管連接部稍下處，拔除軟鏡鞘內(nèi)芯。再度沿導(dǎo)絲經(jīng)輸送鞘插入輸尿管軟鏡至腎盂處，觀察輸尿管軟鏡是否位于腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)后撤出。隨后對(duì)腎盂各個(gè)腎盞尋找結(jié)石，需從腎臟上盞至下盞處尋找。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入鈥激光光纖進(jìn)行碎石，將碎石粉末化，過程中注意保護(hù)輸尿管組織及黏膜避免造成損傷出血。必要時(shí)使用套石籃取出較大的結(jié)石，過程中避免因結(jié)石體積過大無法通過輸尿管與輸送鞘。碎石結(jié)束后將光纖撤出，置入導(dǎo)絲，退出軟鏡與輸送鞘；于輸尿管硬鏡直視下沿導(dǎo)絲置入輸尿管支架管；手術(shù)結(jié)束。B組采用無管化經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石進(jìn)行手術(shù)治療，同樣采用全身麻醉，截石位，膀胱鏡下逆行置入6F輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)，隨后改為俯臥位在B超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞處，尿液流出后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器從8F逐漸擴(kuò)張至18F、置入18F的工作鞘。將8，9.8Fr的輸尿管硬鏡從工作鞘中進(jìn)入腎盂、腎盞及上段輸尿管處，采用鈥激光進(jìn)行碎石，將碎石取盡后，放置輸尿管支架管一根，不留置腎造瘺管，皮膚穿刺口縫合關(guān)閉。

1.4觀察指標(biāo):觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。抽取患者術(shù)后第1d清晨空腹靜脈血，采用邁瑞B(yǎng)C6900血細(xì)胞自動(dòng)分析儀對(duì)患者術(shù)后血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)、白細(xì)胞(leukocyte，white blood cell,WBC)水平進(jìn)行檢測。對(duì)兩組患者術(shù)后2d、術(shù)后15d、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行B超檢測，評(píng)估患者結(jié)石清除率情況。記錄兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)熱、感染、膿毒血癥、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、白細(xì)胞與血紅蛋白水平比較:A組手術(shù)時(shí)間顯著長于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后住院時(shí)間顯著短于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后白細(xì)胞、血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳情見表1。

2.2術(shù)后2d、15d、1個(gè)月碎石清除率情況比較:兩組組間比較結(jié)果顯示：Wald2=4.119，P=0.042差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重復(fù)測量時(shí)點(diǎn)比較結(jié)果顯示：Wald2=43.434，P<0.001差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2d、術(shù)后15d碎石清除率與術(shù)后1個(gè)月對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳情見表2、表3。

2.3兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況:A組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱2例(2.90%)顯著低于B組8例(12.90%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.636，P=0.031)；其他并發(fā)癥：A組漏尿1例(1.45%)、腎周血腫2例(3.23%)；B組漏尿2例(2.90%)、腎周血腫3例(4.84%)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；總發(fā)生率A組5例(7.25%)顯著低于B組13例(20.97%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.187，P=0.023)兩組患者均未發(fā)生感染、感染性休克及膿毒血癥。詳情見表3。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間白細(xì)胞與血紅蛋白水平比較

表2 兩組碎石清除率廣義估計(jì)方程分析結(jié)果

表3 兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況n(%)

3 討 論

近年來，泌尿系統(tǒng)疾病發(fā)病的不斷提高，治療方案也越來越多樣化[5]。上尿路結(jié)石的治療包括藥物排石、水化療法等保守治療及體外沖擊波碎石、手術(shù)等外科治療[6]。以往，治療上尿路結(jié)石一般采用外科手術(shù)治療，但其具有創(chuàng)傷性，患者術(shù)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。而微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡的出現(xiàn)避免了開放性手術(shù)所造成的不良后果，成為繼外科手術(shù)后臨床中治療復(fù)雜尿路結(jié)石的主要手段。但隨著激光碎石的技術(shù)在臨床中的應(yīng)用以及腔內(nèi)技術(shù)、碎石工具的革新，外科手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用臨床中已顯著減少。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是尿路結(jié)石患者常用的微創(chuàng)手術(shù)，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率存在一定爭議，可隨著無管化的應(yīng)用，讓并發(fā)癥發(fā)生得到了較好控制；而輸尿管軟鏡的應(yīng)用讓尿路結(jié)石的治療得到了更進(jìn)一步提高。根據(jù)研究[7]指出，輸尿管軟鏡以近乎無創(chuàng)的手術(shù)方式，讓尿路結(jié)石患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率大幅度降低，同時(shí)達(dá)到對(duì)集合系統(tǒng)無死角探查，對(duì)復(fù)雜位置結(jié)石更具有優(yōu)勢。目前，臨床中有關(guān)輸尿管軟鏡鈥激光碎石與部分無管化經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床研究較少，對(duì)此進(jìn)行探討能為臨床中上尿路結(jié)石患者的治療提供幫助。

本研究結(jié)果表明，采用不同手術(shù)治療的兩組患者白細(xì)胞、血紅蛋白水平術(shù)后無顯著差異，且均處于正常范圍內(nèi)。這表明兩種治療方法均不會(huì)導(dǎo)致患者白細(xì)胞與血紅細(xì)胞異常，這與研究結(jié)果基本一致[8]。若白細(xì)胞與血紅細(xì)胞水平出現(xiàn)異常，這可增加患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究兩組患者術(shù)后碎石清除率比較，在術(shù)后2d、術(shù)后15d時(shí)B組顯著低于A組，在術(shù)后1個(gè)月時(shí)，兩組比較，差異無顯著性。這表明在遠(yuǎn)期療效中兩類手術(shù)并無明顯差異；也證明兩種手術(shù)都具有較好效果。輸尿管軟鏡鈥激光碎石在碎石清除率方面一直存在較大爭議；根據(jù)研究[10]指出，結(jié)石位置對(duì)于輸尿管軟鏡鈥激光碎石的碎石清除率存在一定的影響。本研究早期兩組患者碎石清除率存在差異，我們認(rèn)為主要與患者術(shù)后自身有一定關(guān)系，患者進(jìn)行碎石后，結(jié)石并不可能全部取出，需通過術(shù)后尿液排出。尿液中95%成分為水，這主要來自我們平時(shí)生活中攝入的水量，A組患者可能在術(shù)后進(jìn)水較少，排尿次數(shù)因此減少，從而導(dǎo)致早期碎石排出率低于B組。本研究中兩組患者術(shù)后均未發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，僅發(fā)熱B組顯著高于A組，這與研究結(jié)果也一致[11]。導(dǎo)致該情況的出現(xiàn)主要是部分無管化經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石需對(duì)患者進(jìn)行穿刺，刺激性反應(yīng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激性發(fā)熱所致。而輸尿管軟鏡鈥激光碎石操作工具基本為導(dǎo)絲、鏡體器械等對(duì)患者身體損傷幾乎沒有，患者出現(xiàn)也刺激性反應(yīng)概率較低，所以發(fā)熱情況顯著低于部分無管化經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石患者。另外，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石住院時(shí)間更短，這在一定程度上可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石與部分無管化經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石患者在遠(yuǎn)期碎石清除率中并無差異，采用前者進(jìn)行治療患者術(shù)后并發(fā)癥更少，這主要是因其具有更佳的微創(chuàng)性，且患者手術(shù)后住院時(shí)間更短，這在一定程度上可減少患者及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。