陳穎棋 宓軼群

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

疼痛是臨床上最常見的疾病特征之一，在所有年齡段的群體中，疼痛病人都將是一個(gè)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題，據(jù)估計(jì)，每年疼痛性疾病的總成本比心臟病和癌癥都要高，占到GDP的3%[1]；加之，各種類型的止痛藥物的副作用是客觀存在的，占世界人口5%的美國(guó)人消費(fèi)了全球80%的阿片類藥物，根據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)數(shù)據(jù)顯示，2017年，在7萬(wàn)多例濫用藥物死亡案例中，因服用阿片類藥物過量死亡人數(shù)約占4.8萬(wàn)，與2016年相比死亡率增加了45.2%[2]。因此快速解決疼痛，綠色鎮(zhèn)痛的新策略日益提倡并落實(shí)。針灸治療操作簡(jiǎn)單，效果顯著，無(wú)明顯副作用，針刺鎮(zhèn)痛成為一種止痛的輔助替代療法已得到肯定。超過人耳聽力上限(20 kHz)的聲波稱為超聲波，其通過粒子的局部震動(dòng)產(chǎn)生機(jī)械能在介質(zhì)中傳播，超聲波與介質(zhì)的相互作用所產(chǎn)生的各種生物學(xué)效應(yīng)使其醫(yī)治疼痛性疾病成為可能。超聲已被廣泛應(yīng)用于各醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其中在治療疼痛為主的康復(fù)臨床中的表現(xiàn)備受關(guān)注。本文通過總結(jié)針灸與超聲波治療疼痛的優(yōu)勢(shì)與不足，試圖找到兩者最佳臨床療效的結(jié)合點(diǎn)，為綠色止痛新策略帶來新的思路和方法。

1 針灸治療疼痛

人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位稱腧穴，人體的生理病理狀態(tài)可通過腧穴反映出來。朱兵等[3]從生物進(jìn)化的角度闡述體表療法的作用機(jī)制，存在體表的特殊結(jié)構(gòu)使針灸體表刺激療法成為可能，皮膚應(yīng)激刺激能夠刺激角質(zhì)細(xì)胞分泌糖皮質(zhì)激素等多種內(nèi)分泌物質(zhì)，發(fā)揮廣泛的生物學(xué)效應(yīng)。所以通過針灸的方法可使經(jīng)絡(luò)疏通、氣血協(xié)調(diào)、陰陽(yáng)調(diào)和，從而緩解疼痛，針刺鎮(zhèn)痛的主要特點(diǎn)是鎮(zhèn)靜、止痛、和“調(diào)氣治神”[4]。針灸用于治療疼痛性疾病中最具代表性的是頭痛、三叉神經(jīng)痛、痛經(jīng)、骨性關(guān)節(jié)炎和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[5]。

針灸鎮(zhèn)痛是對(duì)人體整體機(jī)能的綜合調(diào)控，其機(jī)制涉及到中樞、外周、內(nèi)分泌和免疫[5-7]，針灸可激活中樞和外周的內(nèi)源性阿片系統(tǒng)[8-9]，抑制痛敏核團(tuán)興奮性及炎性反應(yīng)；改善局部血液循環(huán)。針刺促進(jìn)內(nèi)源性5-羥色胺的合成還能減少疼痛病人的情緒應(yīng)激反應(yīng)，通過心理學(xué)機(jī)制的作用來改善患者的生活質(zhì)量，這是鎮(zhèn)痛藥物所不能達(dá)到的。針灸療法實(shí)際上是一種物理刺激，量效關(guān)系是影響臨床療效的直接因素，針刺的手法輕重、刺入深淺、角度、刺激頻率、針具的粗細(xì)、留針時(shí)間；施灸的壯數(shù)、成分和溫度控制等均會(huì)產(chǎn)生不同的療效。

2 超聲波治療疼痛

超聲波是一種機(jī)械波，具有振幅、頻率、波長(zhǎng)和聲速的物理特性。超聲波在傳播過程中發(fā)生的機(jī)械作用、溫?zé)嵝?yīng)和理化作用，可引起局部組織細(xì)胞漿液中物質(zhì)的運(yùn)動(dòng)，改變組織及其周圍環(huán)境 pH值，生物膜通透性增強(qiáng)，促進(jìn)局部病變組織的血液循環(huán)和新陳代謝，影響生物活性物質(zhì)含量，解除交感神經(jīng)緊張狀態(tài)從而發(fā)揮止痛作用[10]。超聲波作用于人體局部組織后即產(chǎn)生了直接的局部作用，但其所產(chǎn)生的影響卻不僅限于局部，人體組織經(jīng)超聲作用后所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物可通過神經(jīng)體液作用到全身而發(fā)揮效應(yīng)。超聲治療無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便及其對(duì)人體組織生物效應(yīng)的特點(diǎn)被廣泛運(yùn)用在軟組織損傷[11]、下腰痛[12]、肌筋膜疼痛綜合征、癌癥痛、頸肩腰腿痛[13]、婦科疾病等痛癥的治療。

超聲療法通過不同劑量作用于病變部位而達(dá)到治療目的，高強(qiáng)度超聲會(huì)對(duì)人體組織產(chǎn)生不可逆?zhèn)14]。超聲治療劑量是決定療效的關(guān)鍵因素，主要包括治療的強(qiáng)度、時(shí)間和療程，達(dá)到治療效果且不損害人體健康即為合適的超聲劑量。不同疾病不同個(gè)體的不同病理狀態(tài)對(duì)超聲治療劑量要求不同，研究發(fā)現(xiàn)高劑量(1.5～3 W/cm2)超聲對(duì)治療肌筋膜疼痛綜合征相比低劑量和中劑量超聲更加經(jīng)濟(jì)有效[15]，故沒有一個(gè)固定的治療劑量標(biāo)準(zhǔn)，視特定目標(biāo)而確定閾值劑量、累積劑量、劑量當(dāng)量等[16]。

3 超聲波鎮(zhèn)痛與針刺鎮(zhèn)痛的相同點(diǎn)

3.1二者同是物理刺激療法 雖說針刺是一種帶有侵入性的物理刺激療法，但針刺不同于藥物，針刺并不會(huì)給人體輸入任何外來物質(zhì)，而完全是通過對(duì)局部皮膚腧穴的刺激來調(diào)動(dòng)人體自身的各個(gè)系統(tǒng)功能來治療疾病[17]。治療超聲也是用設(shè)置好參數(shù)的超聲探頭通過耦合劑作為介質(zhì)，作用于局部組織，使局部組織產(chǎn)生各種生物學(xué)效應(yīng)來建立療效的前提和基礎(chǔ)。

3.2二者同存在量效關(guān)系 針刺的手法輕重、刺入深淺、角度、刺激頻率、針具的粗細(xì)、留針時(shí)間；施灸的壯數(shù)、成分和溫度控制等均會(huì)產(chǎn)生不同的療效?，F(xiàn)代針刺鎮(zhèn)痛研究結(jié)果表明，針刺后只留針不捻轉(zhuǎn)不能提高痛閾[18-19]，不同的電針頻率可誘導(dǎo)激活不同的阿片肽物質(zhì)而表現(xiàn)出鎮(zhèn)痛效應(yīng)的某種特異性頻率[18，20]，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)手針的操作方法完全取決于醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)，在鎮(zhèn)痛方面其標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)律并不完全等同于電針[21]。超聲治療具有抗炎、止痛的作用，其途徑包括調(diào)節(jié)基因表達(dá)、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、影響酶活性、細(xì)胞分化和增殖、細(xì)胞因子分泌、血管生成和干細(xì)胞分化[22]。針刺的得氣感可理解為超聲治療所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)，二者均可發(fā)生級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)而對(duì)機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。針刺手法的選擇和運(yùn)用是療效的關(guān)鍵，超聲治療也要遵循治療劑量大小的原則，因此二者均有明顯的量效關(guān)系。

3.3二者存在相同的神經(jīng)傳入通路 超聲波鎮(zhèn)痛的機(jī)制研究可能更多在神經(jīng)分子生物和神經(jīng)傳導(dǎo)通路層面，疼痛感須通過感覺神經(jīng)傳入，上傳至大腦的痛覺中樞進(jìn)行處理，超聲波的熱效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)所產(chǎn)生的能量可破壞或激活周圍神經(jīng)的功能，而周圍神經(jīng)對(duì)超聲波具有良好的吸收能力，周圍神經(jīng)是疼痛感知和發(fā)生的前提和基礎(chǔ)，同時(shí)也是鎮(zhèn)痛作用的影響因素?？梢哉f神經(jīng)和各種痛覺、觸壓覺和溫度覺感受器是針刺和超聲這樣來自外界信號(hào)接收和傳入神經(jīng)系統(tǒng)的共同通路。

4 針灸與超聲波結(jié)合的可能性

超聲波治療屬于超聲醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，超聲醫(yī)學(xué)包括超聲診斷和超聲治療，臨床上已出現(xiàn)不少超聲醫(yī)學(xué)與針灸結(jié)合應(yīng)用的范例。超聲彈性成像技術(shù)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肌肉、肌腱和神經(jīng)的彈性變化[23]，用于評(píng)估針刺治療腦中風(fēng)后肌痙攣[24]和中醫(yī)手法治療肌筋膜疼痛綜合征[25]的療效以及針刺穴位“得氣”時(shí)肌張力[26-27]和組織位移[28]的變化等。超聲可評(píng)價(jià)針灸對(duì)臟器活動(dòng)和血流情況的干預(yù)效應(yīng)[29-32]，超聲可引導(dǎo)針刺操作，提高安全性[33]。針灸和超聲波治療疼痛性疾病的療效肯定[34-35]，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的生物物理學(xué)方面存在的共性關(guān)系是兩者結(jié)合的重要切入點(diǎn)。

5 針灸與超聲波結(jié)合的必要性

針灸是中國(guó)古老的一項(xiàng)醫(yī)學(xué)技藝，具有鮮明的民族文化特征，隨著2010年中國(guó)針灸被列入人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表作名錄，針灸更受世界矚目。但針灸僅憑主觀的直覺以及經(jīng)驗(yàn)來診治疾病，被認(rèn)為是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，對(duì)現(xiàn)代針灸的發(fā)展具有一定的局限性，同時(shí)給針灸臨床研究帶來極大的挑戰(zhàn)。循證醫(yī)學(xué)在針灸領(lǐng)域發(fā)展迅速,但古老的東方針灸療法與西方科學(xué)評(píng)價(jià)方法存在差異。在當(dāng)今針灸日益被主流醫(yī)藥學(xué)接受和應(yīng)用的潮流下,如何利用超聲波、功能核磁、熱紅外成像等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展出既能被嚴(yán)格的現(xiàn)代科學(xué)研究標(biāo)準(zhǔn)所接受，又不失中醫(yī)臨床實(shí)踐精髓的研究方法是現(xiàn)代針灸發(fā)展亟待解決的問題[36]。

6 針灸與超聲波結(jié)合的現(xiàn)狀

針灸與超聲波的結(jié)合，是共同發(fā)揮傳統(tǒng)針灸技術(shù)與現(xiàn)代聲學(xué)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的體現(xiàn)。超聲波可作為針灸臨床與實(shí)驗(yàn)研究中的評(píng)價(jià)手段、輔助工具和治療手段而發(fā)揮不同的作用[37]。超聲針灸療法上世紀(jì)末已開始應(yīng)用[38]，金完成等[39]采用強(qiáng)度0.5～1.0 W/cm2連續(xù)超聲波穴位治療過敏性鼻炎是屬較早的報(bào)道。有學(xué)者利用彩色多普勒超聲影像對(duì)危險(xiǎn)穴位進(jìn)行安全深度與角度的測(cè)量[40]；超聲波結(jié)合針灸治療腰椎間盤突出癥有效率為90%，明顯高于單純的針灸治療[41]；低頻超聲接觸移動(dòng)法治療肋間神經(jīng)痛見效快、安全無(wú)痛[42]。超聲診斷可為超聲波和針灸治療疼痛性疾病提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像的客觀依據(jù)，如疼痛部位的肌肉和肌腱彈性、血流情況和血管大小[43]、積液和滲出情況、針刺深度角度[44]等，體現(xiàn)臨床治療的可視性、真實(shí)性、精準(zhǔn)性和安全性。

超聲針灸治療儀利用聲能、熱能等物理刺激作用于穴位，通過神經(jīng)反射作用、神經(jīng)體液作用、神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌作用調(diào)節(jié)人體機(jī)能來緩解疼痛和治療疾病[34，38，45]。根據(jù)超聲針灸作用于人體的方式可分為兩類：侵入式超聲針灸和非侵入式超聲針灸[46]。前者是在刺入腧穴的針柄上連接超聲波換能器使聲能以導(dǎo)波形式傳遞給針灸針，從而加強(qiáng)對(duì)腧穴深層的刺激；后者是利用自聚焦超聲換能器，通過特制的超聲探頭直接作用于人體；具有無(wú)創(chuàng)無(wú)痛無(wú)感染、消除針刺恐懼感、治療效果明顯[47-49]等優(yōu)點(diǎn)，還可以作為一些危險(xiǎn)系數(shù)較高的穴位的替代治療手段。針刺鎮(zhèn)痛具有頻率響應(yīng)性的特征，研究表明[51]電針2 Hz與100 Hz兩種頻率交替刺激能促使機(jī)體同時(shí)釋放3種肽物質(zhì)以達(dá)到更為理想的鎮(zhèn)痛效果。利用二維像控陣方法可對(duì)靈活的傳統(tǒng)針刺手法進(jìn)行仿真模擬，優(yōu)化“針形”聲場(chǎng)，聲能在皮下聚焦的深度、廣度、角度和強(qiáng)度可任意調(diào)節(jié)，克服了以前聚焦區(qū)域小、焦域模式單一的缺點(diǎn)；為超聲模擬針刺鎮(zhèn)痛相關(guān)的超聲計(jì)量學(xué)、生物學(xué)以及針刺鎮(zhèn)痛手法的量化研究提供理論依據(jù)[46，50]。

7 總結(jié)

雖然超聲針灸相關(guān)的機(jī)制、原理及操作方法學(xué)制定的問題仍未解決，但就生物物理學(xué)層面來看二者的作用機(jī)制存在異曲同工之妙，實(shí)踐也已證明超聲針灸在臨床應(yīng)用的意義與價(jià)值。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲針灸將會(huì)得到進(jìn)一步的研究，也將完成不同學(xué)科間的整合和溝通，表現(xiàn)出鮮明的實(shí)用性、實(shí)踐性、實(shí)驗(yàn)性和學(xué)科的交叉性，值得期待和研究的是，超聲和針灸結(jié)合可為綠色止痛提供新策略、新思路和新方法。