唐偉偉 宋來娜 李思康

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000；2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

咳嗽是臨床常見病，中醫(yī)治療咳嗽歷史久遠(yuǎn)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即對(duì)咳嗽有專門的論述，《素問·咳論篇》言：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”指出咳嗽病因可來自五臟六腑所傳之邪，若干于肺，則咳。明代名醫(yī)李梴的《醫(yī)學(xué)入門》以簡(jiǎn)馭繁，首將咳嗽分為外感與內(nèi)傷兩綱，雖然咳嗽為臨床上之常見病，且有一定的自愈性，但若未得到及時(shí)治療或合適治療，部分咳嗽可能會(huì)遷延不愈甚或演變?yōu)橄萚1]。而針灸、中藥作為中醫(yī)的主要療法，治療咳嗽頗具良效。

李思康是蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院針灸科主任、安徽省名中醫(yī)，從事臨床醫(yī)療工作近30年，曾受邀前往英國、法國、瑞士及塞浦路斯從事中醫(yī)交流活動(dòng)，具備豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)運(yùn)用針灸、中藥治療咳嗽病頗有見地。筆者有幸拜于李思康主任門下，侍診于李師左右，得李師指道，現(xiàn)作總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

咳嗽雖有外感內(nèi)傷之分，但以外感為常見，李師認(rèn)為外感咳嗽多因感受風(fēng)寒而發(fā)，正如《景岳全書·咳嗽》云：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主，”又所謂邪之所湊，其氣必虛，所指之虛雖并非人身整體皆虛，但必為機(jī)體局部或一過性的功能不足，如夜臥受寒、汗出當(dāng)風(fēng)、勞累后受風(fēng)寒等，雖然風(fēng)寒之邪是外感致咳的主要原因，但因四時(shí)邪氣的兼夾不同及各人身體素質(zhì)不同，人體與外邪作用之后常表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥；而內(nèi)傷咳嗽病位可兼及其他臟腑經(jīng)絡(luò)，但也不離乎肺，咳嗽是人體驅(qū)邪外出的病理反應(yīng)，論及治療也應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，如民國時(shí)期張簡(jiǎn)齋[2]曾治療宋美齡所患咳嗽，痰中有膿血，而宋美齡素有胃疾，簡(jiǎn)齋以千金葦莖湯加丹皮、瓜蔞、酒大黃等諸藥清解肺胃之痰熱瘀毒，三劑藥后咳嗽痰血均消，再予以疏和之劑調(diào)理，不久胃疾亦得以痊愈并未再犯。正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“然則五臟之咳……亦當(dāng)有兼治，雖有兼治，然無非以肺為主也。”對(duì)于常見的咳嗽病人，往往因起居不慎，感寒起病，并無器質(zhì)性病變，病情較為單一，病邪較為輕淺，此時(shí)運(yùn)用針灸疏導(dǎo)脾肺氣機(jī)，疏風(fēng)利氣，宣化痰飲，即可在疾病早期扭轉(zhuǎn)趨勢(shì)，防止病邪深入，縮短病程，減輕患者咳嗽之苦；若患者體質(zhì)虛弱，病程長，咳嗽呈進(jìn)展性或反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，則病邪較深，病情較為復(fù)雜，宜細(xì)辨其病性，常從痰、燥、虛著手論治，尤其重視有形之邪在咳嗽病中的作用，《金匱要略》言：“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之?！敝T如痰濕水飲、積食、瘀血等病理因素，易于與無形之邪相膠結(jié)而纏綿難解，正如清代醫(yī)家尤在涇[3]所云：“無形之邪，入結(jié)于臟，必有所據(jù)，水、血、痰、食，皆邪藪也。”水、血、痰、食停滯在體內(nèi)，皆為無形之邪生存的土壤，若無形之邪如熱邪與水相結(jié)，則用豬苓湯利水，有形水邪去，則無形熱邪易除，李師認(rèn)為其深刻地闡明了治療原則，臨床上首先以祛除病理因素為先，就咳嗽而言，病理因素以痰飲之邪為多見，病理因素去則六淫之邪難以遁形，隨之而易解。所以李師強(qiáng)調(diào)辨有形邪氣而除之，靈活運(yùn)用經(jīng)典方，以針?biāo)幗Y(jié)合，辨證論治，因勢(shì)利導(dǎo)，予邪出路，從而扶正祛邪。

2 病邪輕淺者以針灸為主，疏導(dǎo)氣機(jī)

2.1選穴處方 李師認(rèn)為《金匱要略》中所體現(xiàn)的治療原則，不但適用于中藥處方，而且指導(dǎo)著針灸的取穴，經(jīng)過長期的臨床總結(jié)[4]，擇取天突、豐隆、列缺三穴為治療咳嗽的主穴。其中，天突位處咽喉與肺之間，可以宣利肺氣，疏導(dǎo)氣機(jī)，順氣化痰，是治療有形痰飲的良穴，《針灸大成》引徐氏《針灸大全》，載道：“天突宛中治喘痰”，現(xiàn)代臨床研究[5-6]表明運(yùn)用天突穴治療咳嗽亦具有明顯的療效。而豐隆是胃經(jīng)的絡(luò)穴，《靈樞·經(jīng)脈篇》言：“足陽明之別，名曰豐隆。去踝八寸。別走太陰……合諸經(jīng)之氣，下絡(luò)喉嗌。其病氣逆則喉痹卒喑。”明代醫(yī)家張景岳研習(xí)、總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》后，在《類經(jīng)》中指出：“陽明之絡(luò)曰豐隆，別走太陰，故取此可以得脾氣。”故豐隆可通調(diào)脾胃兩經(jīng)，調(diào)理脾胃氣機(jī)的升降，治療五臟六腑內(nèi)生痰飲邪氣。而列缺作為肺經(jīng)上的絡(luò)穴，又為交經(jīng)八穴之一，通于任脈，具有利氣疏風(fēng)散邪，通調(diào)肺經(jīng)經(jīng)脈的作用。三穴合用可疏導(dǎo)氣機(jī)，疏風(fēng)散邪，宣化痰飲，對(duì)于咳嗽人群適用性較廣，常可貫穿咳嗽治療之中或輔助治療。

2.2操作方法 患者取仰臥位，常規(guī)消毒針刺部位：①天突：針尖垂直皮膚切面直刺快速透皮，快速透皮后均勻進(jìn)針納入約0.5寸(一寸為25 mm)，得氣后留針，不提插捻轉(zhuǎn)，加灸。此針刺法不同于教材常規(guī)操作[7]。②列缺：選取雙側(cè)穴位，沿上臂方向平刺0.8～1.5寸，得氣后留針，行捻轉(zhuǎn)手法，平補(bǔ)平瀉。③豐?。哼x取雙側(cè)穴位，直刺1.5～2寸，得氣后留針。注意事項(xiàng)：①天突穴上針刺透皮后，須放緩速度并勻力進(jìn)針，由于針尖所到達(dá)的位置必為空腔，因此針尖不可以有抵抗感。此操作類似某學(xué)者提出的針向氣管前刺的針刺方向[8]，有學(xué)者們通過核磁[9]或臨床解剖[10]對(duì)天突穴做了危險(xiǎn)深度的研究，針刺深度不超過13 mm，本刺法是非常安全的。②對(duì)于幼兒，因其哭鬧難以配合，采取不留針的方法。

3 病邪較深者宜針?biāo)幗Y(jié)合，細(xì)辨病性

3.1從“痰”論治，重視有形之邪氣 今人苦心焦慮，嗜欲不節(jié)或虛邪賊風(fēng)，不避其時(shí)，感受六淫，轍使人體臟腑氣機(jī)失調(diào)，水液代謝失常，聚而痰飲生[11]；尚有許多發(fā)熱后遺留咳嗽的門診病人，他們通常服用了抗生素、清熱藥等寒涼之品，易遏氣機(jī)，助長痰飲，此些皆為生痰之因。李師強(qiáng)調(diào)痰飲病邪在咳嗽中，又常與六淫相結(jié)，在針灸上選取常用穴天突、豐隆、列缺的同時(shí)，結(jié)合中藥，常仿仲景之法，如寒痰伏肺者，可予射干麻黃湯加減；濕溫阻喉，咽痛較甚者，可予銀翹馬勃散加減，痰嗽頑固者，可加皂莢粉1 g，實(shí)驗(yàn)研究[12]表明，銀翹馬勃散能有效地抑制炎癥性疼痛，有較好的抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用；有內(nèi)飲兼外風(fēng)者可予金沸草散和杏蘇散加減，擬參考方：旋復(fù)花6 g，法半夏9 g，蘇葉6 g，荊芥12 g，杏仁9 g，赤芍12 g，陳皮6 g，前胡9 g，桔梗9 g，此類方藥所應(yīng)病機(jī)與小青龍湯相仿而無小青龍湯之剛燥，臨床運(yùn)用空間較為廣泛，研究[13-14]表明金沸草散臨床上用于治療感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘等疾病，取得了較好的療效，實(shí)驗(yàn)研究[15]表明，金沸草散能減少受試實(shí)驗(yàn)小鼠的咳嗽次數(shù)，祛痰止咳作用顯著；若痰濕熱郁閉者，可予上焦宣痹湯及升降散加減，可予郁金6 g，豆豉9 g，枇杷葉9 g，射干9 g，法半夏9 g，桔梗6 g，通草3 g，大貝12 g，僵蠶5 g，蟬衣3 g等……縱觀其治法，不離祛痰順氣，所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，投以微溫而不燥之藥舒展氣機(jī)，使痰飲無所存留，也是順勢(shì)而為。且仲景在治療咳嗽時(shí)，其治法幾乎也不離痰飲[16-17]，甚至有學(xué)者認(rèn)為“仲景認(rèn)為咳嗽必因痰飲”[18]。當(dāng)然，有形之邪以痰為著而不止乎于痰，若夾瘀水，可酌與澤蘭、澤瀉、茜草之品；若夾食，根據(jù)輕重可予保和丸或枳實(shí)導(dǎo)滯丸。

3.2從“燥”論治 縱觀患咳嗽病之群體，燥咳者亦非少數(shù)，蓋六淫之邪氣從燥而化，與天時(shí)相合，則發(fā)病多發(fā)于秋冬，大抵秋冬之時(shí)，氣道隨空氣而燥化，附著于氣管壁的痰液也隨之燥化而難以咯出；與人體相合，今人體質(zhì)陰虛者眾，易于化燥。在臨床上，燥咳者不足以痰量之多與少為辨，而以氣道之痰難咯如牽絲為證[19]，其人常舌紅或絳少津，脈多細(xì)，治宜潤燥。因燥咳之人舌常紅絳，故易與火熱之癥相混，投以苦寒則愈發(fā)化燥，應(yīng)易黃連、黃芩、青黛等苦寒之品為海蛤殼、玄參等咸寒養(yǎng)陰之品。臨床上亦可見燥痰癥，投以清潤則痰愈發(fā)難化，膠著粘膩；投以溫燥則燥象畢露，治宜辛潤，用藥可仿桑杏湯、清燥救肺湯、養(yǎng)陰清肺湯之法稍佐法半夏6 g，旋覆花6 g，蘆根24 g以辛潤透邪。此外，?？奢o以針刺，在疏風(fēng)宣肺化痰常用穴基礎(chǔ)上酌加太溪、復(fù)溜滋腎陰以養(yǎng)陰生津。

3.3從“虛”論治 “邪之所湊，其氣必虛”，其“虛”也可為機(jī)體局部或某臟腑經(jīng)絡(luò)之虛，功能的不足，前人歸納五臟所傷的咳嗽特點(diǎn)：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾咳不甚”。而虛體之人則更易反復(fù)感邪，李師強(qiáng)調(diào)須辨有無表邪，因治表與治里大相徑庭，《證治匯補(bǔ)》載：“治分內(nèi)外，治表者，藥不宜靜，靜則流連不解，變生他病”，所以若病人有表證當(dāng)解表，宜辛散，而虛體之人不可過散，過散則傷陽，故發(fā)散之同時(shí)必按其虛之程度予以補(bǔ)虛，針灸選穴可從列缺、風(fēng)池、合谷、大椎中酌取兩穴，并酌取天突、中脘、氣海、關(guān)元、足三里、背腧穴等其中數(shù)穴。對(duì)于面色少華或萎黃，大便不堅(jiān)者，可擇脾胃經(jīng)，配商丘、足三里，并在中脘施灸以溫運(yùn)脾胃，補(bǔ)土生金。然陰虧久咳又脘腹綿痛者，仍以針灸暫先溫運(yùn)中州，痛止再圖補(bǔ)陰。在用藥上，急則治其標(biāo)，透其邪為先，散邪藥可根據(jù)寒、熱輕重，夾風(fēng)、痰、瘀、水等情況來擇藥選方，若痰與熱結(jié)，醫(yī)者見熱清熱，投以寒涼，則寒涼之藥反助痰濕，熱邪愈發(fā)不得出，反助疾生變，故辨治中須重視有形之邪，不可漏辨、錯(cuò)辨；運(yùn)用發(fā)汗劑時(shí)當(dāng)注意其用藥不可過峻，否則有開門揖盜之憂，可仿仲景小汗之法如桂枝麻黃各半湯；當(dāng)外邪較重，須常規(guī)使用麻黃、細(xì)辛、桂枝或羌活等發(fā)散藥時(shí)，為防藥物過散傷正，應(yīng)酌加人參、五味子、白芍、大棗、當(dāng)歸、附子之屬以顧護(hù)氣血陰陽。緩則治其本，或補(bǔ)不足為主，此時(shí)扶正亦為驅(qū)邪，多從脾腎論治，金水六君煎、百合固金湯、參苓白術(shù)散之屬可參，其中人參用3 g即可。然臨床所見患者往往病機(jī)并不單純，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜者眾，因此不可固守一方，須靈活應(yīng)對(duì)，當(dāng)權(quán)其虛實(shí)標(biāo)本緩急，補(bǔ)虛瀉實(shí)兼顧，寒藥熱藥并投，調(diào)其虛實(shí)，燮理陰陽，以圖穩(wěn)妥。臨床所見表證為重?zé)嵯笊醯牟∪?，并非不可以寒治熱，但必防寒涼太過，如大劑石膏中必佐麻黃，否則閉門留寇，衛(wèi)氣郁閉，營氣凝滯，熱反被冰伏，難以出表，形成寒包熱之勢(shì)甚或變生他病。而治內(nèi)傷者藥不宜動(dòng)，否則虛火難寧，宜忌辛燥之品，治法宜甘潤為主，如外邪得解，也應(yīng)及時(shí)去辛疏散邪之劑而酌加甘潤清補(bǔ)之劑。尚有患者年老體弱，或久病面容無華，舌脈乏神，因身體過于虛羸則針刺難以激發(fā)其微弱的正氣以驅(qū)邪，則勿再施以針，且調(diào)以藥，用藥之法如前。

4 病案舉例

許某，女，27歲。門診號(hào)：1653891。癥狀：反復(fù)咳嗽三月余，曾于外院治療，診斷為急性支氣管炎，口服西藥以緩解癥狀，效果不佳，三天前因受涼而咳嗽加重，遂來針灸科門診就診?？滔掳Y見：咳嗽以晨起較重，咽喉癢，輕度惡寒熱，偶有白痰難咯，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，形體較瘦，寐納差，二便可，舌黯苔黃膩少津，脈弦小數(shù)。中醫(yī)診斷：咳嗽。治則：養(yǎng)陰生津，利氣化痰。針灸治療方法：針取天突、復(fù)溜(雙)、太溪(雙)、列缺(雙)、豐隆(雙)，復(fù)溜與太溪行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，列缺豐隆平補(bǔ)平瀉，并予以電磁波治療儀照射天突，30分鐘后取針。藥用：南沙參15 g，生地6 g，枇杷葉10 g，大貝10 g，桑葉9 g，白扁豆9 g，山藥20 g，生曬參3 g，百合10 g，生姜汁1勺，一日一劑，早晚分服，每周針灸、中藥各5次為一療程，囑患者注意防寒避風(fēng)，清淡飲食，經(jīng)2個(gè)療程治療后，患者咳嗽已止。一月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語：咳嗽對(duì)應(yīng)西醫(yī)病名可為急慢性支氣管炎、急慢性咽喉炎、感染后咳嗽、部分哮喘、支氣管擴(kuò)張等，李師不以西醫(yī)的病名與治療方案強(qiáng)行對(duì)應(yīng)，而重視針灸辨經(jīng)或與中藥辨證相結(jié)合而每每獲效，臨床所見咳嗽以外感起病居多，病程短者，病之初多在表，治法以清疏解表，因初期病位多局限于衛(wèi)表，治療較易，多從脾肺論治；咳嗽病程較長且容易反復(fù)者，如伴隨氣道結(jié)構(gòu)性的改變及正氣的相對(duì)不足，難以根治，多從肺腎論治。該患者辨治宜宗程門雪：“時(shí)病重苔，雜病重脈”之意[20]，論其苔為痰熱，論其脈小數(shù)為氣陰虧虛，弦為氣機(jī)不利，辨證為氣陰不足，痰凝氣滯，故穴以復(fù)溜、太溪養(yǎng)陰，天突、列缺、豐隆理氣化痰，藥以參苓白術(shù)散和桑杏湯加減，增生地、百合養(yǎng)陰，杷葉降氣，表邪未盡，稍入姜汁以達(dá)腠理，甘潤辛開，培正驅(qū)邪，補(bǔ)而不滯。

5 小結(jié)

咳嗽病因較多，但病因有側(cè)重，臨床須重視辨有形邪氣而除之。且病情有輕重，病邪有淺深，病邪較輕淺時(shí)以針灸疏利氣機(jī)，化痰蠲飲，則咳疾豁然而解；若因素體虛弱，或因失治誤治，病邪較深，則應(yīng)細(xì)辨其病性，分析病邪性質(zhì)而順其病勢(shì)以治之，同時(shí)注意把握扶正時(shí)機(jī)，若外邪持久不散，身體愈發(fā)損耗則咳嗽愈發(fā)難解，臨床當(dāng)須審慎。且肺為清虛之體，在咳嗽的治療中，中醫(yī)的治療手段更注重依靠和利用人體自身的正氣與疾病抗?fàn)帲乐剐皻馍钊氲耐瑫r(shí)及早驅(qū)邪氣以維持肺體之清，恢復(fù)肺之宣肅，顧護(hù)正氣?！鹅`樞》言“陰陽形氣均不足者，勿刺以針，而調(diào)以甘藥?！鄙杏畜w質(zhì)對(duì)針刺不敏感者或懼針暈針者，亦有孩童嘔吐拒藥者，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇治療方案。且針灸和中藥各有長短，針灸可直接作用于局部，通過下調(diào)肺內(nèi)樹突細(xì)胞、抑制T細(xì)胞亞群比例來預(yù)防和減輕過敏反應(yīng)；通過調(diào)節(jié)免疫球蛋白、細(xì)胞因子釋放、炎癥效應(yīng)細(xì)胞等減輕氣道炎癥反應(yīng)[21]，消腫止痛，利咽止咳，針下而效立現(xiàn);而在調(diào)養(yǎng)氣血，滋陰補(bǔ)陽等方面，中藥則力更宏。將二者相合，針灸效速，中藥則能鞏固。李師根據(jù)具體情況，或施以針，或施以藥，或以針為主，或以藥為主或針?biāo)幗Y(jié)合。李師在治療上喜效先賢之法，并強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典過程中，并不在于學(xué)其方藥，而在于學(xué)習(xí)其方藥中所體現(xiàn)的思路、方法及治療原則。