高松占，孫文功，楊險(xiǎn)峰，劉楊青，馮 浩，楊朝旭，陳建淮

(1.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院男性科，河南 鄭州 450052； 2.解放軍第九八八醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450052； 3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院男科，江蘇 南京 210029)

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是臨床常見的男性性功能障礙疾病，是指陰莖持續(xù)時(shí)間達(dá)不到或不能維持足夠的勃起硬度，以完成使夫妻雙方均滿意的性生活，病程至少3個(gè)月以上，屬中醫(yī)學(xué)“陽痿”范疇。臨床上根據(jù)引起ED的病因，可分為器質(zhì)性、心因性、混合性三大類[1]。目前，對(duì)于ED的治療，西醫(yī)主要采用對(duì)癥治療，方法局限，臨床效果不理想，尤其對(duì)于心因性ED患者，往往陰莖功能尚可，卻每每臨房不舉，久而久之心理逐漸形成壓力，條件反射，病情也愈來愈重。對(duì)于不同原因造成的ED，西醫(yī)治療多以口服PDE-5抑制劑為主。對(duì)于心因性ED的患者來說，在自慰等其他性刺激時(shí)，陰莖往往能夠充分勃起，但是臨房前確無法滿足性交要求。對(duì)于這類患者打開“心結(jié)”才是關(guān)鍵[2]。中醫(yī)治療陽痿由來已久，歷代醫(yī)家多從肝郁、腎虛、濕熱方面著手，采用補(bǔ)腎、疏肝、清利濕熱等方法治療可收獲理想療效[3]。非器質(zhì)性ED使用中醫(yī)治療取得了較好療效，然而并不是單純地從“肝主情志”角度“從肝論治”并投以疏肝解郁藥物治療這么簡(jiǎn)單，而是從氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)角度去論治，在疏肝的同時(shí)注重培護(hù)后天之本，條暢脾胃氣機(jī)，與黃元御先生“一氣周流”理論的框架不謀而合[4]。筆者通過對(duì)黃元御先生著作、文獻(xiàn)方面的研究，在“一氣周流”理論基礎(chǔ)上，總結(jié)出ED發(fā)生的病因病機(jī)，重新認(rèn)識(shí)ED，尤其關(guān)注心因性ED方面的治療，系統(tǒng)闡述ED的病因病機(jī)和治療要點(diǎn)，形成對(duì)ED辨治的一套完整思路，以提高療效，便于大規(guī)模的推廣運(yùn)用。

1 何謂“一氣周流”

1.1 “一氣周流”的來源

“一氣周流”學(xué)術(shù)思想源自清代黃元御的《四圣心源》，筆者根據(jù)自己對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》四大經(jīng)典的深刻研究總結(jié)出獨(dú)特的理論體系。追溯其理論思想的來源，是以中國古代哲學(xué)的“天人一體觀”與“氣化學(xué)說”為原型。黃元御提出了“左升右降，中氣斡旋，一氣周流”理論，并從陰陽、五行、臟腑、氣血、營衛(wèi)出入等多方面進(jìn)行闡釋，將機(jī)體的生理活動(dòng)與天地陰陽運(yùn)動(dòng)聯(lián)系起來[5]。

1.2 “一氣周流”的內(nèi)容

“一氣周流”理論的核心內(nèi)容是土樞四象，木、火、金、水四象軸轉(zhuǎn)輪行。黃元御認(rèn)為，宇宙中萬物的發(fā)生、生長、變化皆由氣的運(yùn)動(dòng)變化而成?！端氖バ脑础吩疲骸瓣庩栁磁?，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”中氣的升降得到左升的木、火之氣和右降的金、水之氣?！饵S元御醫(yī)學(xué)全書》曰：“中者，土也。土分戊己……戊土為胃，己土為脾。”[6]己土上行，陰升而化陽，陽升于左則為肝，升于上則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右則為肺，降于下則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水[6]。黃元御認(rèn)為，脾胃是氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐，通過自身的斡旋，帶動(dòng)四象之氣的轉(zhuǎn)運(yùn)，這股氣左升右降不斷循環(huán)，構(gòu)成一個(gè)相對(duì)運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)態(tài)，這就是“一氣周流”。在黃元御所診醫(yī)案中，一旦中氣升降失司，圓運(yùn)動(dòng)失去平衡，則百病由生，可見其對(duì)中焦運(yùn)化功能的重視。土樞四象，“一氣周流”，既是一套中醫(yī)學(xué)理論體系，又是審證治病思路。

ED患者由于性生活屢次失敗，精神狀態(tài)長期處于壓抑狀態(tài)，肝木不升，導(dǎo)致氣機(jī)不暢。筆者多用炙甘草、干姜、大棗之品以培土調(diào)理中氣的升降，同時(shí)稍佐疏肝之品，軸復(fù)則輪轉(zhuǎn)，使機(jī)體達(dá)到一個(gè)平和狀態(tài)，氣機(jī)條達(dá)舒暢，形成整個(gè)的“一氣周流”，即使不用溫腎壯陽之品，患者亦可恢復(fù)勃起功能。

2 從“一氣周流”中再探ED病機(jī)

2.1 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)ED病機(jī)的認(rèn)識(shí)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展、工業(yè)化進(jìn)程的加深、人類生活上惡習(xí)的沾染和生活環(huán)境的變化，ED的發(fā)病規(guī)律也發(fā)生了改變[7]。古代醫(yī)家認(rèn)為，ED的病位在陰莖，多責(zé)于腎，病性以虛、寒為主。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五臟功能失常均可導(dǎo)致ED的發(fā)生，病因多為虛實(shí)相兼、寒熱錯(cuò)雜、陰虛多于陽虛、情志不暢、血瘀、痰濕、熱證等[8]。

2.2 運(yùn)用“一氣周流”分析ED病機(jī)

“土樞四象”在“一氣周流”思想體系中很重要，脾胃之氣總司機(jī)體全身陰陽的升降、臟腑的運(yùn)動(dòng)變化，是全身之氣運(yùn)行的動(dòng)力和樞紐[9]。ED病位在陰莖，而陰莖乃中醫(yī)學(xué)所說宗筋所屬，《素問·厥論篇》云：“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也?！笨梢婈幥o與宗筋關(guān)系密切；宗筋聚于陽明，陽明主潤宗筋，說明ED與脾胃關(guān)系密切?，F(xiàn)代少數(shù)中醫(yī)治療ED投以過度溫陽滋腎之品，完全不考慮脾胃功能是否可以承載。肝者宗筋之主也，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“厥陰者肝脈也，肝者筋之合也，筋者聚于陰氣?！笨梢姼谓?jīng)同陰器聯(lián)系緊密，故有“肝司陰器”之說。

ED為機(jī)體“一氣周流”運(yùn)動(dòng)失常，無法形成完整的運(yùn)動(dòng)，脾胃之氣衰竭，無法為周流提供原動(dòng)力，出現(xiàn)一系列氣病、血病的癥狀。陰莖從西醫(yī)學(xué)角度分析屬于微血管病變，往往是心腦血管疾病發(fā)病前的先兆，具有很高的敏感性。故在治療ED時(shí)，要以恢復(fù)脾胃元?dú)鉃橹?，“中土為軸，樞轉(zhuǎn)四象”，調(diào)和陰陽氣血，達(dá)到陰平陽秘的治療效果，則陰莖的勃起功能自然會(huì)改善。

心因性ED患者因多種原因造成臨房不舉，夫妻生活不和諧，內(nèi)心自然會(huì)產(chǎn)生負(fù)擔(dān)，首先出現(xiàn)的癥狀如焦慮、心神不寧、多夢(mèng)眠淺等多是肝氣郁而不疏造成的，這個(gè)時(shí)間段患者僅僅認(rèn)為可能是狀態(tài)不佳，對(duì)自己的功能還是滿懷信心的，這是心因性ED第一階段；嘗試多次失敗后，挫敗感、工作壓力再加上妻子的不滿意和抱怨，患者承受著巨大的壓力，該階段患者大多伴有食欲不佳、乏力、便溏，甚者噯氣、泛酸，這是心因性ED第二階段；患者由于自暴自棄或者礙于面子長期拖延等原因，導(dǎo)致陰莖長時(shí)間失于濡養(yǎng)，晨勃消失，脾氣焦躁、腰酸乏力等癥狀明顯，這是心因性ED第三階段。3個(gè)階段分別主責(zé)肝、脾胃、腎，臨床上也可通過相對(duì)應(yīng)的疏肝、健脾益氣、益腎3種治療方法達(dá)到治療效果。

2.2.1 肝郁失疏，氣機(jī)不暢

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“循股陰入毛中，過陰器?！备谓?jīng)同陰莖關(guān)系密切，肝藏血，主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)。肝調(diào)則全身氣機(jī)運(yùn)行無阻，氣血充盛，宗筋得養(yǎng)。情志不暢導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，升發(fā)受阻；或是肝氣虛弱，升發(fā)不及，肝的疏泄功能均可發(fā)生異常。肝經(jīng)濕熱或肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，使宗筋失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致陰器不用，如“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏泄，亦致陰痿不起”。(《雜病源流犀燭》)

2.2.2 脾胃為病

《四圣心源·勞傷解》[10]云：“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降。升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣?！逼⑽腹δ艿暮脡脑跈C(jī)體氣機(jī)“周流”中起著至關(guān)重要的作用?！杜R證指南醫(yī)案》[11]云：“陽明虛則宗筋縱，蓋胃為水谷之海，納食不旺，精氣必虛。”脾胃功能運(yùn)化失司，元?dú)饣С?，脾虛則濕聚，濕困土氣，久郁則痰飲內(nèi)生，脾陽不振，升發(fā)無力，水谷精微無法濡養(yǎng)全身，造成宗筋失養(yǎng)。己土不升，戊土不降，軸不行則輪不轉(zhuǎn)，肝木郁而不升，患者抑郁更甚。第一階段的肝木久郁，也會(huì)導(dǎo)致木克脾土，脾胃的中軸之職失常，氣機(jī)逆亂，運(yùn)化失常加劇。肝同脾胃相互為用，相互影響，導(dǎo)致陽事不振而成ED。正如《四圣心源·勞傷解》[10]所說：“脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣之善運(yùn)也?！?/p>

2.2.3 腎為病

腎者，先天之本；脾者，后天之本。腎之元陽為一身陽氣之根本，尤以脾陽最為重要?！端氖バ脑础穂10]曰：“腎主藏水，腎水溫則化氣。”腎臟秉承先天之精溫煦滋養(yǎng)全身，是推動(dòng)一氣運(yùn)動(dòng)的先天動(dòng)力。腎精虧虛，腎陽不足，水濕運(yùn)化無力，久而傷脾，水不涵木，“一氣周流”阻滯[12]。

3 “一氣周流”辨證論治心因性ED特點(diǎn)

3.1 “話療”

心因性ED患者大多會(huì)有自己的小秘密，這些小秘密往往就是造成他們臨房不舉的根源。門診上遇到這類患者多是焦慮、自我，很難一開始建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系，這時(shí)候“話療”就很重要。此時(shí)需要將中醫(yī)辨證與體質(zhì)、心理調(diào)節(jié)綜合性把握患者病情，讓患者敞開心扉，對(duì)日后的治療有幫助?！霸挴煛毕袷橇硪环N疏解肝郁的治法，恢復(fù)一氣斡旋，使“一氣周流”得以復(fù)常。

3.2 遣方用藥

臨床用藥需重視氣機(jī)的平衡，關(guān)注其升降沉浮的運(yùn)動(dòng)方式，并結(jié)合患者體質(zhì)和性格的不同，因人制宜，目的是恢復(fù)機(jī)體一氣的“左升右降，中氣斡旋，一氣周流”；或重左路肝木升發(fā)，或重右路肺金沉降，或重脾胃健運(yùn)。肝郁失疏者，癥見：夜勃、晨勃減少，硬度減弱，常常自慰硬度尚可而臨房不舉，多情志不舒，唉聲嘆氣，焦慮；舌偏紅，苔薄黃，脈弦滑。兼癥：頭暈?zāi)垦?，兩肋疼痛，口苦咽干，煩躁易怒。治宜疏肝解郁通絡(luò)，常用沈氏達(dá)郁湯、逍遙散加減治療[13-15]。 脾胃不足者，癥見：勃起不堅(jiān)，神疲乏力，氣虛多汗，動(dòng)則汗出，脘痞納呆，食欲不佳；舌淡胖大，苔白膩，脈濡弱。治療時(shí)可根據(jù)患者兼癥不同靈活投方，如：氣虛汗多者，給予四君子湯補(bǔ)中土；頭暈乏力、大便溏稀者，給予補(bǔ)中益氣湯升脾土，或半夏瀉心湯降胃土、補(bǔ)脾土；脾胃濕重者，可加蒼術(shù)增強(qiáng)祛濕之力；頭暈昏沉者，可加石菖蒲開竅祛濕；氣虛明顯者，可加大黃芪、黨參用量[16-17]。腎虛不足者，癥見：勃起硬度偏軟，腰膝酸軟，常伴口渴咽干，夜寐不安；舌紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。治宜滋腎養(yǎng)陰，常用二地鱉甲煎治療。腎陽不足常見于老人，元陽不足則畏寒肢冷，腎陽失于溫煦則夜尿頻多、舌淡、苔白、脈沉細(xì)弱，給予壯陽起痿湯補(bǔ)腎助陽。瘀滯明顯者，加葛根、川芎、丹參引氣血貫通，疏通經(jīng)脈；腰膝酸軟者，加杜仲、牛膝、續(xù)斷強(qiáng)壯腰膝[18-20]。筆者將這類患者的病機(jī)歸納為一氣周流不暢，治宜調(diào)和中焦、健脾疏肝、清降肺胃，給予下氣湯加減。下氣湯是黃元御學(xué)術(shù)傳承人麻瑞亭的經(jīng)典名方，方中半夏、茯苓、甘草片助脾胃升降；陳皮、杏仁入氣分，清降肺胃；白芍、何首烏、牡丹皮入血分，疏肝升陷，兼以平膽[21-23]。還可根據(jù)辨證論治給予藥對(duì)治療，如桔梗、枳殼一升一降，調(diào)暢氣機(jī)；半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，兩者相配可調(diào)整陰陽，恢復(fù)營衛(wèi)循行，用于陽痿兼見失眠患者；柴胡、桂枝條達(dá)肝木而解郁；龍骨、牡蠣引浮陽下潛，使心腎交濟(jì)[24-25]。

4 小 結(jié)

筆者依據(jù)“一氣周流”理論，對(duì)辨治心因性ED思路進(jìn)行了闡釋與總結(jié)，旨在為臨床辨治ED提供新思路?，F(xiàn)代巨大的生活壓力讓疾病表現(xiàn)出千變?nèi)f化的臨床癥狀，臨床中不僅要關(guān)心患者的身體健康，還要關(guān)注心理的健康。本于專注機(jī)體生理本質(zhì)，無論腎虛、肝郁，還是脾胃運(yùn)化失職所致的ED，病機(jī)總歸人身之一氣運(yùn)行失常，治療上重在調(diào)節(jié)中氣的升降，帶動(dòng)四象之氣的周流，讓機(jī)體氣機(jī)達(dá)到一個(gè)陰陽平和的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。臨床上準(zhǔn)確把握患者體質(zhì)與心理，遣方用藥，通過調(diào)整一身之氣的運(yùn)轉(zhuǎn)，使“一氣周流”如常，恢復(fù)患者健康的“性”福生活。