張勤生，吳明陽(yáng)

[河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，河南 鄭州 450002]

張磊國(guó)醫(yī)大師是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南省中藥新藥評(píng)審委員會(huì)委員，系國(guó)家二部一局第二批師承制導(dǎo)師，國(guó)家“十五”攻關(guān)“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、經(jīng)驗(yàn)傳承研究”課題的名老中醫(yī)；曾任河南中醫(yī)藥大學(xué)(原河南中醫(yī)學(xué)院)教研室主任、醫(yī)教部副主任、教務(wù)處副處長(zhǎng)、處長(zhǎng)，河南省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)，河南省中醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，河南省中藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，《河南中醫(yī)》編委，《中醫(yī)研究》顧問(wèn)；主編《張磊醫(yī)學(xué)全書集》《張磊臨證心得集》《張磊醫(yī)案醫(yī)話集》《〈產(chǎn)鑒〉注釋》《〈產(chǎn)鑒〉新解》等著作。張磊教授深受儒學(xué)思想的影響，崇尚致中和平，精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典。張老在七十余年的教學(xué)和臨床工作中，形成了獨(dú)特的“動(dòng)、和、平”的學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)立了具有臨證特色的八法，臨床擅長(zhǎng)治療內(nèi)、外、婦、兒等疑難雜病。

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是慢性胃炎的一種特殊類型，是指由于多種因素致使胃黏膜上皮反復(fù)侵害導(dǎo)致黏膜固有腺體局限性或廣泛性的萎縮(數(shù)量降低，功能減退)，甚則消失的消化系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病，常伴有腸上皮化生、異型增生及炎性反應(yīng)。該病主要表現(xiàn)為上腹部脹滿，疼痛或不痛，噯氣，泛酸，食欲不振，惡心，泄瀉或便秘，貧血，消瘦，乏力，焦慮，等等。但CAG癥狀、體征不具有特異性，不能作為診斷的依據(jù)，其診斷主要依據(jù)胃鏡和胃黏膜病理學(xué)組織檢查，尤其是后者對(duì)該病的診斷意義更大[1]。近年來(lái)，黏膜重度腸上皮化生和重度異型增生也被定義為胃癌前病變[2]。我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，CAG作為胃癌最常見(jiàn)的癌前疾病，其患病率一直處于較高水平。西醫(yī)治療CAG常以根除幽門螺桿菌(Hp)、改善胃動(dòng)力、抑酸、保護(hù)胃黏膜及對(duì)癥治療為主，而腺體萎縮、化生及增生難以逆轉(zhuǎn)，病情仍易反復(fù)發(fā)作。研究表明，中醫(yī)藥治療該病療效顯著，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3-5]。筆者有幸跟隨張老身側(cè)學(xué)習(xí)，獲益匪淺?，F(xiàn)將張老運(yùn)用達(dá)郁湯治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 CAG的病因病機(jī)

根據(jù)CAG的臨床表現(xiàn)，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃痛”“胃痞”等范疇。該病常因感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦體弱等多種因素導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，脾胃升降失司，痰濁、瘀血內(nèi)生，最終致使脾胃虛弱而日久難愈[1]。《素問(wèn)·舉痛論篇》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛……寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！闭f(shuō)明該病的發(fā)病與外感受寒有關(guān)，寒性收引、凝滯，客于胃腑、經(jīng)脈可引發(fā)胃脘脹痛、噯氣等癥狀；飲食不節(jié)，饑飽不均，也可損傷脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，清濁不分，升降失常，濕濁內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，可見(jiàn)腹脹、腹痛、惡心等癥狀，如《素問(wèn)·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”《醫(yī)學(xué)正傳·卷一》曰：“饑甚方食，而食反不運(yùn)化，多為嘔吐吞酸等證……饑不得食，胃氣已損，脾氣已傷?！比酥橹灸宋迮K精氣所化，暴怒傷肝，肝木克伐脾土，肝郁脾虛；或過(guò)思傷脾，脾失健運(yùn)，均可傷及胃腑，出現(xiàn)腹痛、胃脘脹滿等癥狀，如《景岳全書》云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！比魟诰塍w弱致脾胃虛弱，脾之運(yùn)化、胃之受納功能失常，氣血生化不足，可出現(xiàn)痞滿、乏力、消瘦、食欲不振等癥狀，如《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也?！痹摬〔∥辉谖?，與肝脾兩臟密切相關(guān)，又可涉及膽腑。脾胃同居中焦，為后天之本、氣血生化之源，是主要的消化器官，人體的生命活動(dòng)有賴于脾胃升降相宜，共同運(yùn)化水谷精微生成的氣血津液。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，有助于脾胃的升降和膽汁的分泌，以維持脾胃正常的消化和吸收功能。若肝失疏泄，氣機(jī)失常，中焦氣機(jī)不暢，則脾胃的升降和膽汁的排泄障礙，可見(jiàn)腹脹、腹痛、噯氣、反酸或惡心、嘔吐、泄瀉等。肝的生理功能正常對(duì)脾胃至關(guān)重要，因此，肝郁氣滯在CAG的發(fā)病過(guò)程中是至關(guān)重要的[6]，正如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》曰：“木郁之發(fā)……木有變。故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下?！?/p>

2 達(dá)郁湯方藥組成及分析

達(dá)郁湯是張磊教授依據(jù)《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》所載“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之”之理法而組的方劑，屬于“和法”范疇，方是以四逆散、達(dá)原飲、越鞠丸為基礎(chǔ)化裁而成，由柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草片、黃芩、草果、蒼術(shù)、香附、梔子、羌活、防風(fēng)、蒲公英組成。方中以柴胡、蒼術(shù)為君，以疏木土之郁。臣以香附、草果，助君藥之力，疏肝氣，燥脾濕。郁而氣滯，故佐以枳實(shí)理氣；郁久則生熱，佐以梔子、黃芩、蒲公英以清熱；木土既壅郁，則又亂于腹內(nèi)，佐以少量羌活、防風(fēng)，既可以祛除濕邪，又可鼓蕩氣機(jī)之滯；白芍柔肝又護(hù)陰。甘草片調(diào)和諸藥而為使。諸藥合用，共奏疏達(dá)肝脾、清散郁熱之效[7-9]。達(dá)郁湯重在暢達(dá)肝脾之郁，肝脾之郁化解后則邪去而正安，臟和氣順則病消。方藥劑量如下：柴胡、炒枳實(shí)、炒蒼術(shù)、制香附、黃芩、梔子各10 g，白芍、蒲公英各15 g，防風(fēng)、羌活各3 g，草果、甘草片各6 g。該方適用于肝脾兩郁，癥見(jiàn)：脅肋脹痛，腹脹滿，口苦、口黏，食欲不振，心煩急躁，眠差，多夢(mèng)，腸鳴泄瀉，或大便干，小便黃，舌淡紅，舌苔薄膩或黃厚膩，脈沉滯或弦滑。主治病證可涉及慢性肝炎、膽囊炎、肋間神經(jīng)痛、急性胃腸炎、慢性胃腸炎、胃潰瘍、無(wú)名低熱等證屬肝脾兩郁、郁而化熱者[10-11]。

3 病案舉例

患者，女，61歲，2018年3月5日初診。主訴：間斷胃脘脹痛3年余?，F(xiàn)病史：患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹痛，飲食后腹脹加重，情緒波動(dòng)時(shí)脹痛明顯，并伴有胸悶、脅肋不適，曾自購(gòu)中、西成藥及間斷服用中藥湯劑(具體不詳)，癥狀時(shí)好時(shí)差。為進(jìn)一步治療，前來(lái)就診。癥見(jiàn)：胃脘脹痛，生氣時(shí)加重，并伴胸悶、脅肋不適，食后偶有噯氣、反酸，晨起口干苦，口有異味，心煩，易生氣，眠淺易醒，夜尿頻、每日2～3次，大便每日1次、偏干，舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈弦數(shù)。2018年3月1日胃鏡檢查示：萎縮性胃炎。內(nèi)鏡取材病理活檢報(bào)告示：胃竇輕度腸化生，輕度萎縮，Hp(-)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬肝脾兩郁夾熱。治宜疏肝健脾，清熱散郁。處方：柴胡、白芍、炒枳實(shí)、炒蒼術(shù)、制香附、梔子、炒麥芽、炒神曲、竹葉各10 g，防風(fēng)、羌活3 g，草果、甘草片6 g，決明子、蒲公英15 g。共10劑，1 d 1劑，水煎服。2018年3月28日二診：患者服完10劑后自覺(jué)癥狀有改善，自購(gòu)10劑繼續(xù)服用，現(xiàn)仍覺(jué)胸悶、脅肋不適、易生氣、睡眠差，其余諸癥較前減輕，舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈弦滑。守原方，加炒川楝子、醋延胡索10 g，15劑，繼續(xù)進(jìn)行鞏固治療。2018年5月9日三診：服藥后癥狀較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)情緒可，仍時(shí)有胃脘脹痛、噯氣，但次數(shù)較前減少，無(wú)胸悶、脅肋不適，無(wú)口干口苦，睡眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。二診方去川楝子、延胡索、竹葉、蒲公英、決明子，加夜交藤30 g。20劑，繼續(xù)服用。2018年7月16日四診：服藥后患者諸癥基本消失，偶有胃脘脹痛，余無(wú)不適。三診方去夜交藤，再服15劑，囑復(fù)查胃鏡。2018年8月17日胃鏡檢查示：胃竇非腸化型萎縮。隨診3個(gè)月，病情穩(wěn)定。

按 患者以胃脘脹痛為主訴，但常于情緒波動(dòng)及飲食后癥狀加重，平時(shí)易生氣，此為情志不舒、氣機(jī)郁滯所致。情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，形成氣郁；氣郁而化熱、化火，可成火郁，火熱擾動(dòng)心神，則見(jiàn)心煩、急躁、失眠、口干苦；肝郁而犯脾土，肝脾不調(diào)，脾土健運(yùn)失司，宿食停聚，而成痰郁、食郁，從而更不利于中焦氣機(jī)通暢，脾之健運(yùn)不易恢復(fù)。張磊教授遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之”之理法而組達(dá)郁湯，以疏肝木之郁、平脾土之郁，發(fā)兩者之郁火。達(dá)郁湯疏達(dá)肝脾、清散郁熱，實(shí)為“和”法之體現(xiàn)；肝木既暢達(dá)，氣暢而郁消，郁消熱亦除；肝木郁解，不犯脾土，脾土健運(yùn)得復(fù)，痰濁宿食可消，痰郁、食郁得化，中焦氣機(jī)通暢，故胃脘脹痛等諸癥可除，收效甚佳。

4 小 結(jié)

達(dá)郁湯是張磊教授在遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下，在四逆散、達(dá)原飲、越鞠丸基礎(chǔ)上化裁而成。該方具有疏達(dá)肝脾、清散郁熱之功效，針對(duì)病機(jī)肝脾兩郁，重在暢達(dá)肝脾之郁，肝脾之郁化解后，則邪去而正安，臟和氣順病消，屬于“和法”范疇。該方主治病證可涉及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，證屬肝脾兩郁、郁而化熱者，如：患者情志失調(diào)，肝郁氣滯，肝氣橫犯脾胃，木土壅滯，脾胃運(yùn)化失司，臟腑功能失調(diào)，氣郁可兼夾痰濁、濕熱等病理變化，日久發(fā)為慢性萎縮性胃炎，辨證屬肝脾兩郁之證者，給予達(dá)郁湯加減治療，針對(duì)病機(jī)而治，故療效顯著。另外，臨證運(yùn)用該方，貴在加減變通。若伴見(jiàn)內(nèi)熱煩渴，可加知母以滋陰潤(rùn)燥；若心經(jīng)有熱心煩者，加竹葉、燈心草清心除煩；食滯不化而納呆者，加炒麥芽、神曲消食開(kāi)胃；若腸燥便干，加決明子潤(rùn)腸通便；若脾虛濕滯便溏者，加炒白術(shù)、炒白扁豆健脾化濕，去梔子；若胃氣不和嘔逆者，加半夏、陳皮和胃止嘔[11]。