藍曉嫦

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510370）

哌醋甲酯屬于一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，是臨床上用于治療注意缺陷多動障礙（ADHD）和發(fā)作性睡病的處方藥物。近年來有不少文獻及新聞報道健康人把它作為“聰明藥”使用，而這種非醫(yī)療目的的濫用潛在危害是非常大的，包括成癮?，F(xiàn)報道我院收治的1 例濫用哌醋甲酯導(dǎo)致成癮的病例，總結(jié)該病例成癮的特點及其不良反應(yīng)，擬提高大眾對濫用該類藥物的危害引起重視。

1 病例資料

1.1 病情介紹

患者吳某，男性，25 歲，主訴“服用哌醋甲酯4 年，停用后嗜睡1 周”于2019 年5 月28 日入住我院?；颊哂? 年前外出英國讀書期間因感壓力大，希望提高學(xué)習(xí)效率，聽朋友介紹后自行從藥店購買哌醋甲酯服用以幫助集中注意力學(xué)習(xí)，服用后自覺精神好，能不停思考，睡眠需求減少，感覺學(xué)習(xí)效率提高，此后開始長期服用該藥，開始時每天1 片（10 mg/片），服用約半個月后感覺效果不如之前，逐漸加量，約1 個月左右就加量至每天10多片，最多時一日服用過15片，多為一次性服用，有時覺得效果不夠會加服一次，稱后來要加大劑量才能達到想要的效果，如不服藥則出現(xiàn)持續(xù)的思睡、乏力不適，對什么都提不起興趣，什么都不想做，間中伴有頭痛，表現(xiàn)為頭部緊箍感，最長戒斷1 周后因無法忍受而再次服藥。近4 年在英國讀書、工作期間基本長期服用哌醋甲酯，學(xué)習(xí)、工作能如常勝任，脾氣變得急躁，服藥后喜歡高效率做事，如團隊同事跟不上他的速度時容易生氣發(fā)脾氣，但整體來說人際關(guān)系尚可。今回國后家屬發(fā)現(xiàn)其用藥失控，擬幫助其戒斷該藥物，1 周前開始停藥，停用后出現(xiàn)全身乏力、嗜睡，除了被叫醒吃飯外其他時間基本都在睡覺，精神萎靡，胃納差，進食少，有時易激惹。家屬擔(dān)心其病情，送來我院要求住院治療。起病以來，無高熱、昏迷、抽搐史，無持續(xù)情感高漲或低落表現(xiàn)，近1 周飲食差，睡多，大小便正常。既往史、家族史無特殊。個人史：對蝦蟹過敏，無煙酒嗜好，無其他毒品濫用史。

1.2 檢查結(jié)果

患者入院后體查：T 36.7 ℃，P 87 次/min，R 19 次/min，Bp 113/64 mmHg，體型消瘦，四肢活動自如，心肺腹、神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

精神檢查：意識清，定向準，自訴病史，稱最初因為學(xué)習(xí)壓力大而購買哌醋甲酯服用，后來覺得用了該藥后睡眠需要減少，更有精神復(fù)習(xí)及創(chuàng)作，就根據(jù)自我感覺需要而服用，從每日1 片發(fā)展到每日需要10 片以上才能達到所需的效果；如果不吃藥的話就沒有精神，動力缺乏，沒有靈感，執(zhí)行力差，整天不想做事。而且吃了藥以后脾氣變得急躁，感覺團隊的同事跟不上他的速度就會很生氣、發(fā)脾氣，承認對該藥有心癮，稱如果一天沒吃藥就感覺少了點什么，會想找該藥吃。未引出幻覺妄想，情緒穩(wěn)定，智能記憶力正常，自知力部分存在。

輔助檢查：5 月29 日甲狀腺功能檢查示甲狀腺素56.30 nmol/L，總?cè)饧谞钕僭彼?.73 nmol/L，偏低，余指標正常。性激素示血清泌乳素553.89 mIU/L，孕酮0.90 nmol/L，稍偏高，血常規(guī)、生化大致正常。頭顱MRI：雙側(cè)頂葉腦溝略增寬，垂體較扁，考慮部分空蝶鞍。腹部彩超：肝內(nèi)強光團，考慮為肝內(nèi)鈣化灶，膽囊可疑息肉樣病變。甲狀腺彩超未發(fā)現(xiàn)異常。胸片、心電圖正常。6 月4 日復(fù)查甲狀腺素60.99 nmol/L（參考值62.68～150.8 nmol/L），余指標正常。

1.3 診治及隨訪

入院后予補液、營養(yǎng)腦神經(jīng)支持治療，輔以心理治療及健康教育，患者嗜睡、疲憊乏力癥狀逐漸緩解，對濫用藥物的不良后果有一定認識，心理渴求消失，于2019 年6 月8 日痊愈出院。出院后能堅持服藥，隨訪兩個月無復(fù)發(fā)，后因失訪目前有無復(fù)發(fā)未確定。

2 討論

2.1 藥理學(xué)特性及病例特點

哌醋甲酯是哌啶衍生物，臨床上用于治療兒童和成人注意缺陷/多動障礙（ADHD），其結(jié)構(gòu)與苯丙胺相近，作用機制也相似，主要通過阻斷腦內(nèi)去甲腎上腺素（NA）和多巴胺（DA）的再攝取，間接增強了NA 能和DA 能的傳遞功能，導(dǎo)致突觸后多巴胺增加，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用，有非醫(yī)療目的濫用的傾向。另外，有研究提示[1]，除了傳統(tǒng)上認為的DA 系統(tǒng)外，哌醋甲酯有可能也通過5-HT 系統(tǒng)影響抑制功能，從而達到治療ADHD 患者的沖動抑制障礙。故從藥理學(xué)特性分類，哌醋甲酯是一種精神活性物質(zhì)，長期濫用有成癮/依賴的可能。

ICD-10 對于精神活性物質(zhì)所致的依賴綜合征診斷標準有明確規(guī)定：在過去一年的某些時間內(nèi)體驗過或表現(xiàn)出下列至少三條，一是對使用該物質(zhì)的強烈渴望或沖動；二是對活性物質(zhì)使用行為的開始、結(jié)束及劑量難以控制；三是當活性物質(zhì)的使用被終止或減少時出現(xiàn)生理戒斷狀態(tài)；四是耐受的依據(jù)，例如必須使用較高劑量的精神活性物質(zhì)才能獲得過去較低劑量的效應(yīng)；五是因使用精神活性物質(zhì)而逐漸忽視其他的快樂或興趣，在獲取、使用該物質(zhì)或從其作用中恢復(fù)過來所花費的時間逐漸增加；六是固執(zhí)地使用活性物質(zhì)而不顧其明顯的危害性后果。本例患者由于受朋友影響，在國外留學(xué)期間私下購買哌醋甲酯服用以希望提高學(xué)習(xí)效率，后逐漸出現(xiàn)了耐受性增加、使用劑量難以控制、停止使用后出現(xiàn)戒斷反應(yīng)以及對藥物有心理渴求等，已達到了依賴綜合征的診斷標準，也就是哌醋甲酯成癮。

2.2 流行趨勢

據(jù)報道[2]，近年來使用哌醋甲酯的人數(shù)明顯增加，除了一部分人作為處方藥用來治療注意力缺陷/多動障礙（ADHD）的癥狀，越來越多的健康人使用哌甲酯和類似的興奮劑作為“認知增強劑”來提高他們長時間集中注意力的能力。一項基于互聯(lián)網(wǎng)的流行病學(xué)調(diào)查指出[3]，在18～49 歲的美國成年人中，有7.01%的人一生中至少有一次非醫(yī)療目的使用過治療ADHD 的藥物，其中為了提高工作效率是最常見的原因，朋友和家人是藥物的重要來源。國內(nèi)也有多地新聞報道哌醋甲酯在各類考試或競賽中作為一種可能的“聰明藥”隱秘傳播，具有嚴重的濫用風(fēng)險。

哌醋甲酯被我國衛(wèi)生行政部門列入第一類精神藥品名單，是嚴格的處方藥，普通群眾并不容易通過正規(guī)渠道得到。把它作為所謂“認知增強劑”“聰明藥”來非醫(yī)療目的使用的案例，其藥物來源多來自國外或者通過網(wǎng)絡(luò)平臺等非法渠道獲得。2019 年8 月廣州警方偵破的首宗銷售管制類精神科藥品犯罪案，新聞報道犯罪嫌疑人通過微博、微信、QQ 等社交平臺推銷、販賣名為“聰明藥”（含有哌醋甲酯成分的“利他林”）的精神科藥品。

2.3 濫用的危害

非法販賣者以聲稱該藥可以幫助提高注意力，提神、提升創(chuàng)造力為宣傳口號，對象多為在校高中生、大學(xué)生，不知內(nèi)情的學(xué)生們因此受到誘惑而購買使用，造成的危害極大。有研究表明[4]，常規(guī)劑量（20 mg）哌醋甲酯并不能影響健康人任何創(chuàng)造性任務(wù)上的表現(xiàn)，也不能提高其生產(chǎn)力，反而會導(dǎo)致血壓升高、心率增快。長期濫用哌醋甲酯除了會成癮外，還會導(dǎo)致認知功能的障礙。苯丙胺類興奮劑引起認知功能損害的機制可能有腦萎縮，包括側(cè)腦室擴大、腦溝加深、腦回變窄、灰質(zhì)減少等，通過引起DA、5-HT 和NE 等神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)適應(yīng)，而造成突觸連接的代謝性重構(gòu)，阻斷海馬和伏核的長期激活和抑制機制。其損害可表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、記憶、注意力和執(zhí)行功能等方面的受損[5]，F(xiàn)allon SJ 等[6]報道該藥可能同時損害靈活的認知過程。本例患者早期使用該藥時確實能達到提高精力、提高學(xué)習(xí)專注力，但長期使用后就出現(xiàn)了耐受性的增加，思維能力下降（感覺沒有靈感），無法專注工作等認知損害表現(xiàn)，而且在戒斷期有明顯的精神疲倦、長時間嗜睡等戒斷癥狀，嚴重影響正常的生活和工作。患者頭顱MRI 結(jié)果顯示雙側(cè)頂葉腦溝略增寬，提示可能存在腦萎縮，其原因未明，不排除與長期濫用哌醋甲酯影響有關(guān)，也符合上述研究結(jié)論表現(xiàn)。

2.4 小結(jié)

結(jié)合這個病例的情況以及國內(nèi)外的調(diào)查報道，哌醋甲酯容易濫用的原因除了該藥的藥理特性本身有成癮潛力之外，還與大眾對于這個藥的“提神”“提高注意力”的效應(yīng)過度夸大，而忽略了長期濫用容易成癮以及對認知功能的損害作用，缺乏對該藥物的全面認識。臨床上可以做的工作就是嚴格按照精麻藥處方管理規(guī)定開具相關(guān)處方，處方時要同時向患者和家屬說明藥物不良反應(yīng)，特別是濫用有致成癮的風(fēng)險；同時，在社區(qū)、學(xué)校對青少年進行禁毒宣傳教育的時候建議也增加對于這類處方藥濫用危害的宣傳教育，提高民眾對這類有成癮潛力的處方藥的正確認識，減少濫用風(fēng)險。