福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院(福州，350000)

脫肛，又稱直腸脫垂，是指直腸黏膜或直腸全層及部分乙狀結(jié)腸脫垂的盆底良性疾病[1]。流行病學調(diào)查顯示，脫肛的發(fā)病率為0.5%，多見于老人、兒童、經(jīng)產(chǎn)婦及重體力勞動者[2- 3]。脫肛主要分為脾虛氣陷型、陰虛內(nèi)熱型和脾腎陽虛型，臨床上尤多見脾虛氣陷型脫肛，常用李東垣所創(chuàng)的補中益氣湯或聯(lián)合其他療法進行治療[4]?，F(xiàn)就近年來臨床上運用補中益氣湯或聯(lián)合其他療法治療脾虛氣陷型脫肛的研究進展作一綜述。

中醫(yī)認識

《諸病源候論》載“脫肛者……多由久利大腸虛冷所為”，明確指出久瀉久痢可導致脫肛?！动兛菩牡眉份d“老人氣血已衰，小兒氣血未旺，皆易脫肛”，表明老人和小兒因為氣血不足，中氣下陷，不能固攝，所以容易發(fā)生脫肛。劉佃溫[5]提出，凡是影響中焦氣機正常升降者都能引起脫肛。王雪冰等[6]認為，脫肛的發(fā)生與稟賦不足、外邪侵襲、飲食內(nèi)傷、妊娠分娩、久瀉久痢或便秘等因素有關(guān)。胡慧菁等[7]認為，該病的發(fā)生是由各種病因?qū)е轮袣獠蛔悖庀孪?，不能升提，無力上舉，失固而脫所致。因此，本病的主要病機為中氣不足，氣機下陷。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“虛則補之”“下者舉之”，明確指出脫肛的基本治則為補虛和升提。賈斌[8]指出，由于患者正氣虧虛，清陽不升，固攝失司，內(nèi)收松弛所致直腸脫垂，應(yīng)當以健脾補氣和升陽舉陷為主。韓寶[9]表明，本病是因中氣不足導致氣虛下陷、固攝失職，故治宜補中益氣與固澀并用。因此，在臨床上治療脾虛氣陷型脫肛常用的代表方為李東垣所創(chuàng)的補中益氣湯。

現(xiàn)代醫(yī)學認識

現(xiàn)代醫(yī)學認為，脫肛的發(fā)病機制主要有三種：滑動疝學說、腸套疊學說和提肌功能障礙綜合征學說。

1.滑動疝學說

本學說認為，脫肛的本質(zhì)是滑動性疝，即久泄久痢、便秘等各種病因引起腹壓升高，導致盆腔陷凹的腹膜皺襞不斷下垂，從而使覆蓋在這下面的直腸前壁壓入直腸壺腹內(nèi)，最終行成的滑動疝從肛門脫出[10- 11]。

2.腸套疊學說

該學說提出在直腸和乙狀結(jié)腸的交界處出現(xiàn)感覺下降，先引起周圍肌群過度收縮，隨后糞便嵌塞，直腸擴張，反射性引起直腸肌肉收縮，在這樣長期作用下，就會使直腸前壁凹入直腸腔內(nèi)并不斷下移，從而出現(xiàn)腸套疊，最終引起直腸脫垂[12]。

3.提肌功能障礙綜合征學說

此學說認為，長期便秘、久病或體質(zhì)虛弱等病因可引起盆底神經(jīng)病變、提肌板下垂，然后直腸尾骨縫、裂隙韌帶、提肌懸?guī)б约捌渌嚓P(guān)的韌帶和組織逐漸分離并下垂，從而導致提肌下垂、裂隙變寬，直腸在失去提肌和韌帶的支持后出現(xiàn)松弛下垂。如果病因一直不解決，那么上述的情況就會不斷加重，最后導致直腸發(fā)生套疊或脫出肛外[13]。

根據(jù)上述的三個發(fā)病學說，現(xiàn)代醫(yī)學認為因維持直腸處于正常位置的功能下降導致了脫肛，這與因中氣下陷，升舉無力導致脫肛的中醫(yī)學認識相吻合。

補中益氣湯治療脾虛氣陷型脫肛現(xiàn)狀

1.單用補中益氣湯治療

本病的主要病機為中氣下陷，依據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，使用補中益氣湯加減治療可有效減輕患者的臨床癥狀。葉玲等[14]對60例脫肛患者都運用補中益氣湯治療，經(jīng)過8周后，患者的癥狀均得到改善，總有效率高達95%。溫翠婷等[15]對納入研究的20篇文獻使用Meta分析，認為補中益氣湯治療脫肛的療效肯定。

2.補中益氣湯的聯(lián)合治療

因本病屬于虛勞疾患，難治又容易復(fù)發(fā)，如果僅使用補中益氣湯治療，難以取得理想的療效，所以在臨床上，常常與針灸、注射和手術(shù)等療法綜合運用。

聯(lián)合針灸療法 針灸通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴來調(diào)節(jié)全身氣機和氣血陰陽, 使患者臨床癥狀得到改善，因而針灸也是治療本病的有效療法之一。研究發(fā)現(xiàn)，對本病同時使用補中益氣湯和針灸進行治療的效果更優(yōu)[16]。宮安明等[17]將患者分成對照組和觀察組，前者給以針刺治療，后者予補中益氣湯結(jié)合針刺治療，治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組的療效高于對照組，對患者臨床癥狀的緩解和生活質(zhì)量的提高更顯著。龐紅威[18]對治療組患者采取針灸聯(lián)合補中益氣湯治療，而對照組患者單用中藥治療，結(jié)果表明，聯(lián)合治療的總有效率更高。王昆[19]對兩組患者分別使用補中益氣湯治療和補中益氣湯結(jié)合針灸治療，比較其治療有效率和癥狀改善情況，發(fā)現(xiàn)后者均更優(yōu)。李建平[20]將患者分為3組，一組結(jié)合針灸和補中益氣湯進行醫(yī)治，另兩組單用針灸或單用補中益氣湯治療，發(fā)現(xiàn)單純針灸治療和單純中藥治療的療效無差異，而聯(lián)合治療組優(yōu)于前兩組。

聯(lián)合注射療法 注射療法是指把芍倍注射液或消痔靈注射液等硬化劑注射到局部, 運用藥物的致炎和異物刺激作用, 在直腸黏膜和肌層之間或者直腸和周圍組織之間發(fā)生纖維化并形成瘢痕，使脫垂的直腸被黏連固定。但因注射療法的復(fù)發(fā)率較高，且其療效受硬化劑的種類、濃度、劑量及注射的方法、次數(shù)等因素影響，臨床上常聯(lián)合服用補中益氣湯治療[21]。冼柏青等[22]采用Meta分析對比補中益氣湯結(jié)合消痔靈注射術(shù)與單純使用消痔靈注射術(shù)治療脫肛的多篇文獻，研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用補中益氣湯組提高了10%的治療有效率和66%的治愈率，并且降低了80%的復(fù)發(fā)率。有研究表明，消痔靈注射治療直腸脫垂，并服用補中益氣湯的臨床療效較好[23]。鄭南方等[24]將96例患者分成對照組和研究組，對照組予芍倍注射液治療，研究組予補中益氣湯結(jié)合芍倍注射液治療，結(jié)果顯示，研究組總有效率為88%，而對照組為71%，同時研究組并發(fā)癥的發(fā)生率為4%，而對照組為17%，因此，無論是總有效率還是并發(fā)癥的發(fā)生率，研究組均優(yōu)于對照組。賈彥超等[25]將46例患者分為兩組，一組運用補中益氣湯聯(lián)合消痔靈注射液治療，一組單純使用補中益氣湯治療，結(jié)果表明，聯(lián)合治療組比單純中藥治療組的治療效果好。智建文等人[26]給予對照組患者消痔靈注射液治療，觀察組患者則以此為基礎(chǔ)增加服用補中益氣湯，研究發(fā)現(xiàn)觀察組的治愈率明顯更高。

聯(lián)合手術(shù)療法 當脫肛比較嚴重，僅采用保守治療無效時，就需要通過手術(shù)來治療。多項研究顯示，在術(shù)后服用補中益氣湯，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率[27- 29]。馬東等[30]將患者分成研究組和對照組，研究組給予補中益氣湯聯(lián)合RPH- 4套扎手術(shù)，對照組給予RPH- 4套扎手術(shù)，結(jié)果表明，研究組治療直腸脫垂的術(shù)后效果更好，更利于術(shù)后患者的恢復(fù)和療效的鞏固。程永升等[31]對60例脫肛患者分別使用選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(TST)治療和補中益氣湯結(jié)合TST治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合中藥治療較單純手術(shù)治療的總有效率更高，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。李勝等[32]將脫肛患者隨機分成3組，采用TST聯(lián)合補中益氣湯治療是A組，單純的TST治療是B組，單純的補中益氣湯治療是C組，研究表明，A組能更有效緩解臨床癥狀，明顯減少術(shù)后不良反應(yīng)，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，提高治愈率。諶春等[33]運用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療肛門墜脹，發(fā)現(xiàn)使用補中益氣湯的患者具有更好的治療效果。蔣玲燕等[34]對氣虛下陷型脫肛患者進行直腸黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)治療，觀察組的患者同時服用補中益氣湯，結(jié)果表明，觀察組的療效肯定，術(shù)后臨床癥狀和復(fù)發(fā)率降低。陳爾東等[35]對30例脾虛氣陷型脫肛患者進行手術(shù)治療后，一組患者給予補中益氣湯治療，一組患者未給予，觀察他們治療情況以及在一年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況，結(jié)果表明，補中益氣湯可明確預(yù)防脫肛術(shù)后的復(fù)發(fā)并提高患者的生活質(zhì)量。

總 結(jié)

綜上，脾虛氣陷型脫肛在臨床治療時，僅服用補中益氣湯往往難以達到滿意的療效。而大量的臨床隨機試驗和臨床運用都證實，補中益氣湯聯(lián)合針灸、注射及手術(shù)等治療手段治療脫肛有良好的療效，且綜合治療療效優(yōu)于單項治療。目前中醫(yī)藥輔助治療脫肛已逐漸被國內(nèi)臨床醫(yī)生接受和認可，變成綜合治療的重要組成部分。運用上述治療方法，結(jié)合中醫(yī)辨證施治優(yōu)勢，構(gòu)建更高效、更準確的綜合治療方案，對提高脫肛的治愈率、降低復(fù)發(fā)率和改善患者的生活質(zhì)量等方面都有應(yīng)用價值和意義。但就總體而言，目前文獻報道多為小樣本的臨床隨機試驗或醫(yī)案個例，尚缺乏大樣本的臨床觀察。并且由于中醫(yī)辨治施治特色，目前缺乏統(tǒng)一的診斷標準和療效評價，以及如何通過循證醫(yī)學為中醫(yī)藥治療脫肛提供更可靠的依據(jù)。這些都是研究過程中的難題，也是深入研究必須克服的障礙。