上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

《臨證指南醫(yī)案》為中醫(yī)臨床必讀之書，是葉天士門人華岫云收集其臨床治案輯錄而成，為后世研究葉天士的學(xué)術(shù)觀點提供了豐富的資料。葉天士不僅是溫病大家，在眩暈等內(nèi)傷雜病上亦頗有造詣。該書除專立“眩暈”門外，亦于“中風(fēng)”“肝風(fēng)”“虛勞”等30個疾病門共計78則醫(yī)案中提及眩暈。這些病案反映了其對眩暈的分類、病因病機(jī)、證候及臨證辨治用藥特點的認(rèn)識。本文擬就此作一探析，以期為現(xiàn)代中醫(yī)臨床診治眩暈提供思路。

病因病機(jī)

對眩暈的記載最早可追溯至殷商，出土的此代文物中有“疾王旋”等相關(guān)文字記述。[1]歷代文獻(xiàn)對此病證有多種稱謂，僅在《臨證指南醫(yī)案》一書中的描述就不相同，如眩暈、目眩暈、頭暈?zāi)垦?、頭眩目花、頭眩、頭暈等，雖描述各異，但總體還是沿用南宋陳無擇提出的“眩暈”病名?！杜R證指南醫(yī)案》中眩暈是指以眼目一時昏花或者發(fā)黑，頭昏旋轉(zhuǎn)，甚則猝倒而不可救為主要臨床表現(xiàn)的病證，常兼見頭額悶脹、目跳耳鳴、心悸等癥狀。正如華岫云所總結(jié)：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞?！盵2]

葉天士辨治眩暈從“陽化內(nèi)風(fēng)”立論，將其分為夾火、夾痰、中虛、下虛，認(rèn)為眩暈的根本在于“肝風(fēng)”，而引起肝風(fēng)內(nèi)動的原因，與脾胃、腎、心有關(guān)。葉天士治療眩暈受到諸多前人學(xué)術(shù)觀點的影響，但法古而不泥古，并多有創(chuàng)見。如肝陰易耗，肝陽易亢，虛風(fēng)內(nèi)生，擾動頭目，則眩暈跌仆，主張從肝論治，此觀點化裁于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；若中焦脾土衰憊，肝失培養(yǎng)，則會導(dǎo)致肝氣乘脾，久之引起運化失常，釀濕成痰，阻擾腦竅，則成眩暈，此看法實則是繼承于張仲景“痰飲為病”和朱丹溪“痰火致?！钡膶W(xué)術(shù)思想；葉天士提出眩暈責(zé)之于腎，有“上實下虛”之證的觀點，主要得益于張景岳提出的“無虛不作?！?，認(rèn)為致虛的原因不外乎上氣不足、髓海失養(yǎng)。

在此基礎(chǔ)之上，葉天士進(jìn)一步補充了眩暈有“陽升血熱”之證。其病機(jī)為心血虧耗，陰不涵陽，心君之火夾厥陰相火上炎，擾亂神竅。雖然“陽化內(nèi)風(fēng)”最初是闡述“中風(fēng)”的病機(jī)，但“中風(fēng)”之前多有眩暈，因此葉天士也常以“陽化內(nèi)風(fēng)”來闡述眩暈病機(jī)。

辨證論治

葉天士根據(jù)前人論述，結(jié)合自己的認(rèn)識，在眩暈證治方面多有創(chuàng)見。龔商年[2]在《臨證指南醫(yī)案》“癲癇門”中言：“人身亦一陰陽也，陰陽和則神清氣定，一有偏勝，自致不測之疴?！比梭w陰陽與自然萬物類似，一旦失去平衡，則百病由生。治療疾病本質(zhì)上是使用藥物、針灸等手段來調(diào)整陰陽，平衡寒熱，陰陽調(diào)和則疴疾自消，眩暈證治也是如此。本文試以陰陽寒熱虛實為綱加以論述。

1.實證

風(fēng)陽上擾 此證治以甘味息風(fēng)。

案一：張 肝風(fēng)內(nèi)沸，劫爍津液，頭暈，喉舌干涸。[2](《臨證指南醫(yī)案·眩暈》)

案二：梁 木火體質(zhì)，復(fù)加郁勃，肝陰愈耗，厥陽升騰，頭暈?zāi)垦Ｐ募拢B(yǎng)肝息風(fēng)，一定至理。近日知饑少納，漾漾欲嘔，胃逆不降故也。先當(dāng)泄木安胃為主。[2](《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》)

此兩案均為肝陽上亢、陰虛風(fēng)動證。葉天士認(rèn)為此類患者或因陽亢(如案二)，或因憂思惱怒煩勞(如案二、“肝風(fēng)”門沈案、“木乘土”門唐案)，致雷火不潛，相火升騰，劫灼津液，肝風(fēng)失去陰液之濡潤，疏泄太過，內(nèi)風(fēng)上逆，擾動頭目，故目跳頭暈。

葉天士創(chuàng)立“陽化內(nèi)風(fēng)”學(xué)說，認(rèn)為嗔怒動陽，陽化內(nèi)風(fēng)，擾動頭目，發(fā)為眩暈。治療“陽化內(nèi)風(fēng)”，善用甘味藥以養(yǎng)肝陰，常用酒制首烏、枸杞子、黑芝麻以補肝腎、益精血，如本案用甘味之阿膠以滋陰補血，此即“甘味息風(fēng)”；兼用天麻、鉤藤、菊花等藥以平抑肝陽。此外，葉天士言“肝風(fēng)內(nèi)沸，劫爍津液”，認(rèn)為肝陽上亢，最易劫灼津液，耗傷陰精，因此治療時常加入生地、天冬、麥冬以養(yǎng)陰生津，肝陰得以濡養(yǎng)，津液得復(fù)，則肝風(fēng)自息，眩暈則止。

陽升血熱 此證治以清熱涼血、養(yǎng)血息風(fēng)。

案一：吳 脈弦小數(shù)，形體日瘦，口舌糜碎，肩背掣痛，肢節(jié)麻木，膚腠瘙癢，目眩暈耳鳴，已有數(shù)年。此屬操持積勞陽升，內(nèi)風(fēng)旋動，爍筋損液，古謂壯火食氣，皆陽氣之化。先擬清血分中熱，繼當(dāng)養(yǎng)血息其內(nèi)風(fēng)。安靜勿勞，不致痿厥。[2](《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》)

此案為陽升血熱證。操持積勞導(dǎo)致心血虧耗，一則陰血無以涵養(yǎng)肝陽，心君之火夾厥陰相火上炎，擾亂神竅，出現(xiàn)口舌糜爛、眩暈等癥；二則營液內(nèi)耗，無以充養(yǎng)肝血，致虛陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動。治療前者，葉天士先用丹參、犀角、羚羊角、連翹、竹葉心以清熱涼血，待陽升血熱受挫后再予以養(yǎng)血息風(fēng)，使用何首烏、白芍、黑芝麻、女貞子、墨旱蓮、阿膠。針對后者，葉天士提出“養(yǎng)心氣以通肝絡(luò)”，使用小麥、炙甘草、阿膠、茯神等以補心氣、養(yǎng)心血、安神定志，待心血充足，則肝血充盈，虛陽自潛。

痰濁上擾 此證治以土木同治。

案一：某 酒客中虛痰暈。[2](《臨證指南醫(yī)案·眩暈》)

案二：某 陽明虛，內(nèi)風(fēng)動，右肢麻痹，痰多眩暈。[2](《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》)

此兩案均為痰濁致眩證。葉天士認(rèn)為素喜飲酒、飲食不節(jié)等因素是眩暈的重要成因。案一患者素喜飲酒，酒家濕熱，易釀痰飲，如《素問·厥論》篇所言：“酒氣與谷氣相搏，熱盛于中，故熱遍于身內(nèi)熱而溺赤也?！本菩链鬅?，久則損傷中焦脾土，釀濕成痰，郁久化熱，濕熱內(nèi)蘊，損傷膽腑，痰火上炎，擾動頭目，故出現(xiàn)眩暈。

葉天士認(rèn)為，眩暈?zāi)孙L(fēng)火痰合而為病，當(dāng)膽胃同治(如“眩暈”門徐案、某案、汪案)，此即“少陽陽明同治法”。他認(rèn)為，飲食不節(jié)、久病勞倦、煩勞可損傷中焦陽氣(“嘔吐”門某案、“不食”門鄭四三案等)，致使脾胃衰憊。其一清陽不升；其二失于運化，痰濕內(nèi)生；其三土衰木旺，肝氣乘脾，造成濕痰夾肝風(fēng)上擾清陽之象，且過亢之肝陽，又可橫逆犯胃，引起胃失和降，循環(huán)往復(fù)，形成一個“陽愈亢土愈衰痰愈多風(fēng)火愈旺的惡性循環(huán)”。[3]治療上若是只鎮(zhèn)肝息風(fēng)，則會劫爍津液，使已傷之脾胃更加衰憊，故應(yīng)當(dāng)土木同治，健脾化痰與平肝息風(fēng)相結(jié)合，如吳四五案中強調(diào)的“治痰須健中，息風(fēng)可緩暈”。[2]因此，常用橘紅、半夏、茯苓、薏苡仁、白術(shù)以燥濕化痰、健脾益氣，此為從胃治；用羚羊角、黑山梔、花粉清泄上焦之火，此為從膽治；再佐以天麻、鉤藤、菊花以平肝潛陽。

李東垣在《蘭室秘藏·頭痛》中言：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除，其苗為定風(fēng)草，獨不為風(fēng)所動也。”從葉天士的多個醫(yī)案中可看出，葉天士宗東垣之法，治療因痰致眩時常使用天麻、半夏以化痰息風(fēng)。

血絡(luò)瘀滯 此證治以辛香化瘀。

案一：欽 初產(chǎn)，汗出眩暈，胸痞腹痛。宜通惡露。[2](《臨證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》)

此案為血絡(luò)瘀滯證。如明代《仁齋直指方》所言 “瘀滯不行，皆能眩暈”。此案患者產(chǎn)后下血過多，元氣大損，惡露乘虛上攻，眼花頭暈，說明血絡(luò)瘀滯亦是眩暈的病機(jī)之一。葉天士創(chuàng)立“久病入絡(luò)”學(xué)說，認(rèn)為“瘀”是其基本病理變化。因辛能散瘀、行氣，直達(dá)絡(luò)中，驅(qū)邪外出，故絡(luò)病常用辛味藥。葉天士治療因瘀致眩時采用治絡(luò)之法，以辛為治，如采用辛味之香附、延胡索、郁金調(diào)理氣機(jī)，再配赤芍、牛膝以散瘀止痛，此即“辛香流氣”之法。

2.虛證

華岫云在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中言：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄……全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之?！盵2]肝臟有賴于腎精、脾氣、精血等精微物質(zhì)的濡養(yǎng)。若肝陰失于上述精微物質(zhì)的濡養(yǎng)，則肝陽易亢，虛風(fēng)內(nèi)生，擾亂清竅，發(fā)為眩暈。

血虛生風(fēng) 此證治以辛甘化風(fēng)。

案一：嚴(yán)四五 營虛，內(nèi)風(fēng)逆，心悸頭暈。[2](《臨證指南醫(yī)案·眩暈》)

案二：陳四五 操持煩勞，五志陽氣夾內(nèi)風(fēng)上擾清空，頭眩耳鳴，目珠痛。但身中陽化內(nèi)風(fēng)，非發(fā)散可解，非沉寒可清，與六氣火風(fēng)迥異。用辛甘化風(fēng)方法，乃是補肝用意。[2](《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》)

此兩案為血虛生風(fēng)證。《證治匯補·眩暈》提出“眩暈生于血虛也”，或久病體虛，脾胃虛弱，氣血化生無源，或外傷、婦女產(chǎn)后，失血過多，氣隨血耗，氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)，因此發(fā)為眩暈。

案一患者不知何因?qū)е聽I血虛，心神失養(yǎng)、髓海失充，故出現(xiàn)心悸頭暈。葉天士遵從巢元方“由血氣虛，風(fēng)邪入腦，而引目系”的觀點，從“風(fēng)、虛”立論來闡釋眩暈的病機(jī)，認(rèn)為營血虧虛，不僅血虛無以濡養(yǎng)腦竅，而且肝血虧耗，陰虛無以制陽，虛風(fēng)內(nèi)生，內(nèi)風(fēng)上逆，清竅被蒙，故出現(xiàn)頭暈，這也是“陽化內(nèi)風(fēng)”學(xué)說的內(nèi)容。治療上，葉天士選用辛甘化風(fēng)法，創(chuàng)立“養(yǎng)血息風(fēng)方”和“枸杞桂圓方”以養(yǎng)血息風(fēng)。此法化裁于“肝苦急，急食甘以緩之”之說。如病案中使用甘味之品炒杞子、桂圓肉、柏子仁、川石斛以補養(yǎng)肝血，血充則風(fēng)自息，再佐以生牡蠣、冬桑葉、甘菊炭以平抑肝陽。

脾胃陽虛 此證治以溫補中陽。

案一：某 積勞傷陽，先已脘痛引背，昨頻吐微眩，脈弱汗出。胃中已虛，肝木來乘，防有呃忒吐蛔。仿仲景食入則嘔者，吳茱萸湯主之。[2](《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》)

此案為脾胃陽虛證。葉天士在多個醫(yī)案中談及積勞損傷陽氣，且“衛(wèi)外之陽內(nèi)應(yīng)乎胃”，衛(wèi)陽與胃氣相通應(yīng)，陽氣受損，一則清氣不能上達(dá)，二則肝乘虛橫逆犯胃，胃氣上沖，再則脾虛則痰濕內(nèi)生，濁陰上逆，故出現(xiàn)嘔吐、眩暈。治療上，葉天士化裁張仲景的吳茱萸湯，取辛熱之吳茱萸、姜汁，以達(dá)溫胃散寒、降逆止嘔之功，佐以半夏、茯苓以燥濕化痰、增強止嘔之效，再用粳米以顧護(hù)胃氣。

腎精不足 此證治以滋水涵木。

案一：某二四 暈厥，煩勞即發(fā)。此水虧不能涵木，厥陽化風(fēng)鼓動，煩勞陽升，病斯發(fā)矣。據(jù)述幼年即然，藥餌恐難杜絕。[2](《臨證指南醫(yī)案·眩暈》)

案二：田二七 煩勞，陽氣大動，變化內(nèi)風(fēng)，直冒清空，遂為眩暈。能食膚充，病不在乎中上。以介類沉潛真陽，咸酸之味為宜。[2](《臨證指南醫(yī)案·眩暈》)

此兩案為腎精不足證。腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓之海。《靈樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見?！闭f明腎精耗傷，無以充養(yǎng)髓海，腦失濡養(yǎng)，則眩冒耳鳴。本案患者先天腎精不足，故幼年即發(fā)，病情久延，損傷腎精腎氣，無以充養(yǎng)髓海；并且煩勞引動雷火，肝陽浮越，擾動清竅，發(fā)為眩暈。

《素問·五臟生成篇》載：“徇蒙招尤……上實下虛，過在足少陽、厥陰，甚則入肝?！比~天士繼承此觀點，認(rèn)為眩暈之病，或因先天腎精虧虛，或因年高腎氣衰，致腎精無以充養(yǎng)肝陰，厥陽化風(fēng)鼓動，又遇煩勞，則肝陽上亢，變化內(nèi)風(fēng)，直冒清空，實為“根本虛在下，熱化內(nèi)風(fēng)在上，上實下虛”[2]。

治療上，葉天士宗“緩肝之急以息風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱”之法[2]，用熟地、阿膠、建蓮、淡菜膠等藥以補益肝腎、補血養(yǎng)血。在此基礎(chǔ)上，常用靈磁石、龜板、牡蠣以鎮(zhèn)肝潛陽，五味子、山萸肉等酸味之品以收斂固澀，補肝腎之陰，味咸之牡蠣與味酸之五味子同用，是為水生木，更輔以茯神、遠(yuǎn)志以達(dá)寧心安神之效。此兩案與田二七案、“中風(fēng)”門曾五二案均體現(xiàn)了葉天士治療眩暈善用咸酸、味厚之藥滋腎陰、潛肝陽。本證的根本病機(jī)雖為陰虛，但容易陰損及陽，故葉天士常用肉蓯蓉、枸杞等柔劑代替剛燥之桂枝、附子來溫補陽氣。另外，葉天士認(rèn)為久病不已，元氣精血必傷，填補腎精時善用血肉有情之品，比之草木無情之藥，其培補之力更宏，例如在案例中使用了龜板、淡菜膠、阿膠，亦值得學(xué)習(xí)。

腎氣衰憊 此證治以溫腎涼肝。

案一：李七三 高年頗得納谷安寢，春夏以來頭暈跗腫，不能健步。此上實下虛，腎氣衰，不能攝納，肝風(fēng)動，清竅漸蒙。大凡腎宜溫，肝宜涼，溫納佐涼，乃復(fù)方之劑。[2](《臨證指南醫(yī)案·眩暈》)

此案為腎氣衰憊證?！杜R證指南醫(yī)案·六氣解》中言：“水土溫和,則肝木發(fā)榮,木靜而風(fēng)恬；水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風(fēng)生?！被颊吣旮撸I陽氣漸衰，水寒無以溫養(yǎng)肝木，木氣生長緩慢，故內(nèi)風(fēng)起。葉天士在治療上提出“溫腎涼肝”法。腎陽衰憊，如“中風(fēng)門”曾五二案中使用虎潛丸以扶助腎陽，而案一使用滋補腎陰之都?xì)馔瑁侨埦霸馈吧蒲a陽者，陰中求陽”之意，再加入附子以補火助陽，此即“溫腎”；然而補陽之品多溫燥，且肝陽上亢，溫燥之品更易助陽，加重病情，因此去鎖陽，取車前子、淡天冬、建蓮之甘寒以養(yǎng)肝陰，此即“涼肝”。

葉天士雖取前人之法，但并不拘泥于古方而一成不變，而是根據(jù)患者實際情況，常常在經(jīng)典方藥基礎(chǔ)上稍作加減。每味藥的使用均恰到好處，用藥極輕靈，雖平淡，但效果更甚，正如華岫云所言：“案中治法，如作文之有平濃奇淡，諸法悉備?！盵2]

結(jié) 語

《臨證指南醫(yī)案》為臨證治療提供諸多經(jīng)驗，如華岫云在“凡例”[2]中所言“醫(yī)道在乎識證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵”，且“今觀此案，其識證如若洞垣，所用法與方，皆宗前賢，而參以己意，稍為加減之”。說明識證是最為緊要之事，立法、用方只需遵循前人經(jīng)驗，根據(jù)病況稍加增減便可，此宗旨至今指導(dǎo)著中醫(yī)臨證。

葉天士博采眾家之長并多有創(chuàng)見，從而形成一套眩暈診療體系。病因上，主張情志因素、飲食不節(jié)是眩暈發(fā)病的重要誘因，平時應(yīng)當(dāng)保持心情舒暢、飲食規(guī)律、防止跌仆以預(yù)防調(diào)護(hù)。病機(jī)上，明確提出“陽化內(nèi)風(fēng)”，強調(diào)肝腎陰虛、氣血虧耗都是“肝陽化風(fēng)”的重要成因，使眩暈病機(jī)的闡釋趨于完善。治法上，開創(chuàng)性地提出了“溫腎涼肝法”“辛甘化風(fēng)法”“辛香流氣法”等治法，豐富了眩暈的治療思路，對后世治療眩暈具有重要的指導(dǎo)價值。