姚久秀，戴國(guó)華

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)是循證醫(yī)學(xué)的重要組成部分，高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlledtrial,RCT)的Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)在循證醫(yī)學(xué)中具有最高的證據(jù)等級(jí)。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是指在原有慢性心臟病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰的癥狀和體征[1],其病程長(zhǎng)，患病率、再住院率、病死率高，流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)現(xiàn)有心衰患者450萬，每年新發(fā)心衰患者約50萬例[2]，已成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題?，F(xiàn)有研究表明，中醫(yī)藥能有效改善CHF患者的癥狀,提高生存質(zhì)量，本文對(duì)CHF治療中系統(tǒng)評(píng)價(jià)的中藥湯劑、中成藥、中藥注射劑及用于評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)進(jìn)行綜述，并對(duì)當(dāng)前系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性進(jìn)行分析，以期為后續(xù)研究提供參考。

1 中醫(yī)藥干預(yù)CHF系統(tǒng)評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

1.1 中藥湯劑

中藥湯劑可根據(jù)辨證論治理論對(duì)組方靈活加減，以實(shí)現(xiàn)患者的個(gè)體化治療，在CHF治療中應(yīng)用廣泛。王遠(yuǎn)平等[3]對(duì)真武湯加減治療CHF的療效進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示真武湯在增加總體有效率、提高患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、改善每搏輸出量(SV)等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。張洪源等[4]對(duì)苓桂術(shù)甘湯加減輔助治療CHF的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，與常規(guī)西藥組相比，苓桂術(shù)甘湯組明顯提高CHF患者LVEF值，降低患者血清 N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)，減小左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，且能延長(zhǎng)6 min步行距離(6MWD)。朱玉菡[5]系統(tǒng)評(píng)價(jià)四逆湯輔助治療心腎陽虛型CHF患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)四逆湯合西醫(yī)治療可以明顯降低CHF患者NT-proBNP水平，減少死亡率以及不良反應(yīng)發(fā)生率，且能顯著提高臨床有效率、LVEF值及6MWD。黃芪葶藶子配伍治療CHF的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6]顯示，黃芪、葶藶子是改善CHF患者心功能的有效藥對(duì)。由此可見，溫陽利水類方藥在CHF治療中應(yīng)用廣泛且療效確切，CHF最常見的證候要素是氣虛、血瘀和陽虛[7]，鄧?yán)8]系統(tǒng)評(píng)價(jià)以益氣溫陽、活血利水為組方思路的中藥復(fù)方治療CHF的臨床療效，結(jié)果表明該中藥復(fù)方可提高CHF患者臨床綜合療效，增加LVEF、6MWD，縮小LVEDD。此外，生脈飲[9]、血府逐瘀湯[10]、強(qiáng)心寧煎劑[11]治療CHF的系統(tǒng)評(píng)價(jià)均提示中藥輔助治療CHF可提高臨床療效。

1.2 中成藥

中成藥具備便于攜帶、取用方便、無需煎煮、急需可用等優(yōu)點(diǎn)，因而在CHF患者中接受度高、依從性好。孫元隆等[12]系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊治療CHF的療效，Meta分析顯示芪藶強(qiáng)心膠囊在改善LVEF，降低LVEDD，提高6MWD等方面安全有效。章軼立等[13]評(píng)價(jià)芪參益氣滴丸治療CHF氣虛血瘀證的療效及安全性，發(fā)現(xiàn)芪參益氣滴丸在改善心功能及中醫(yī)證候評(píng)分，降低B型利鈉肽(BNP)水平，提高 LVEF等方面有更明顯療效。通心絡(luò)膠囊[14]可明顯提高臨床有效率，使LVEF值增加，心絞痛發(fā)生頻率降低，硝酸甘油使用量減少，而且對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯影響。振源膠囊[15]可提高患者心功能療效、LVEF值，增加心輸出量(CO)，降低BNP水平及焦慮量表評(píng)分，且不良反應(yīng)發(fā)生率小，臨床應(yīng)用安全性良好。麝香保心丸[16]可增加CHF患者臨床有效率、LVEF值，延長(zhǎng)6MWD，減小LVEDD，但對(duì)血漿 BNP水平改善無明顯優(yōu)勢(shì)。益心舒膠囊[17]在改善 LVEF、LVEDD、6MWD等方面有明顯的療效，且安全性良好。除此之外，補(bǔ)益強(qiáng)心片[18]、血脂康[19]、養(yǎng)心氏片[20]、心寶丸[21]均有系統(tǒng)評(píng)價(jià)肯定其在CHF治療中的療效。參松養(yǎng)心膠囊干預(yù)CHF合并室性早搏[22]、穩(wěn)心顆粒治療CHF合并心房顫動(dòng)[23]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)了其有效性和安全性。上述研究表明，中成藥在CHF治療中應(yīng)用范圍廣，氣虛證、血瘀證、陽虛證、陰虛證、水飲證及CHF合并癥均有相應(yīng)中成藥可辨證應(yīng)用。

1.3 中藥注射劑

中藥注射劑生物利用度高、起效迅速、可用于臨床急救，在CHF住院患者中普遍應(yīng)用。張家美等[24]對(duì)心脈隆注射液輔助治療CHF的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示心脈隆注射液能提高臨床療效，增加LVEF值、6MWD，降低 BNP水平和中心靜脈壓，并能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。劉志強(qiáng)等[25]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了心脈隆注射液治療CHF的安全性，發(fā)現(xiàn)總不良反應(yīng)發(fā)生率及皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率心脈隆組較對(duì)照組均明顯升高。林煒基等[26]系統(tǒng)評(píng)價(jià)黃芪注射液治療CHF的療效，Meta分析顯示，黃芪注射液輔助常規(guī)西醫(yī)治療可進(jìn)一步提高臨床總有效率，改善心功能及血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，安全性方面納入的22項(xiàng)RCT僅有8項(xiàng)不良反應(yīng)報(bào)道，但程度均較輕，未發(fā)生危及生命的不良反應(yīng)。袁楊等[27]對(duì)生脈注射液治療的CHF患者進(jìn)行系統(tǒng)分析顯示，西藥聯(lián)合生脈注射液可顯著提高CHF患者的臨床療效，改善心功能分級(jí)，降低血漿 BNP水平，增加LVEF、6MWD，提高心力衰竭生存質(zhì)量量表積分，納入的11項(xiàng)研究中僅有4項(xiàng)進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，均顯示生脈注射液安全性良好。丹紅注射液治療CHF的療效和安全性Meta分析[28]表明，西醫(yī)常規(guī)治療同時(shí)輔以丹紅注射液在提高有效率、增加6MWD、LVEF值、降低NT-proBNP水平等方面療效更佳。參麥注射液的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[29]顯示，其輔助治療CHF可增加心功能改善率、LVEF值、SV和CO，但對(duì) BNP、6MWD、心率無明顯影響，安全性評(píng)價(jià)納入1 352例患者，共有64例發(fā)生不良反應(yīng)，未發(fā)生危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)。杜浩等[30]對(duì)參附注射液治療 CHF的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)參附注射液組的臨床療效、LVEF值、6MWD等顯著提高，且LVEDD、NT-proBNP及BNP水平明顯降低。林勇等[31]運(yùn)用Meta分析評(píng)價(jià)參芪扶正注射液治療CHF的臨床有效性，結(jié)果表明參芪扶正注射液可進(jìn)一步降低血漿BNP水平，提高總體有效率，改善患者心功能。此外，大株紅景天注射液[32]、人參注射液[33]、葛根素注射液[34]、益氣復(fù)脈注射液[35]干預(yù)CHF的Meta分析顯示，西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合上述中藥注射劑均能提高療效，改善心臟彩超指標(biāo)和理化指標(biāo)。綜上所述，中藥注射劑在CHF治療中療效顯著，但安全性評(píng)價(jià)證據(jù)不足，在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)階段納入安全性指標(biāo)，將有助于對(duì)中藥注射劑的安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

2 中醫(yī)藥干預(yù)CHF系統(tǒng)評(píng)價(jià)中療效評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇現(xiàn)狀

2.1 臨床癥狀體征

臨床癥狀體征是最易獲得的臨床資料，改善CHF患者的癥狀及體征是中醫(yī)藥干預(yù)的特色之一。中醫(yī)藥治療CHF的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中常以中醫(yī)證候積分、Lee氏心力衰竭計(jì)分、NYHA心功能的改善程度作為臨床療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)改善程度劃分顯效、有效、無效等。

2.2 心臟彩超指標(biāo)

心臟彩超在CHF診斷分型中起著關(guān)鍵作用，其中LVEF是評(píng)價(jià)左室收縮功能的首選指標(biāo)，也是CHF系統(tǒng)評(píng)價(jià)中最常見的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。其次，左室收縮末期內(nèi)徑和LVEDD也用于評(píng)價(jià)左室收縮功能，SV與CO為評(píng)估心臟泵血功能的指標(biāo)。CHF患者心臟收縮功能下降、心肌重構(gòu)會(huì)影響上述各項(xiàng)指標(biāo)，臨床研究通過監(jiān)測(cè)治療前后上述指標(biāo)的變化以評(píng)價(jià)干預(yù)措施療效。

2.3 BNP和NT-proBNP

BNP和NT-proBNP由心肌細(xì)胞內(nèi)的proBNP分解而來，是心臟血管神經(jīng)激素，二者可用于心力衰竭的診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)程度分層、預(yù)后評(píng)價(jià)[1]。BNP和NT-proBNP測(cè)量方便、結(jié)果精確、可重復(fù)檢測(cè)，其變化常用于評(píng)價(jià)藥物臨床療效。目前國(guó)際上通常把BNP作為評(píng)價(jià)心力衰竭的最佳實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[36]。

2.4 6MWD

6MWD對(duì)心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，根據(jù)患者6 min步行距離將心力衰竭分為輕度、中度、重度，該試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單、安全、方便，被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)藥治療 CHF的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，但其特異性較差，有其他引起運(yùn)動(dòng)功能減退的疾病時(shí)無法應(yīng)用。

2.5 生活質(zhì)量量表

生活質(zhì)量是患者最關(guān)心的指標(biāo)，也是對(duì)干預(yù)措施較為敏感的指標(biāo)。CHF患者的生活質(zhì)量常用普適性量表36條簡(jiǎn)明健康問卷和特異性明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)。對(duì)于生存質(zhì)量差的CHF患者，一項(xiàng)可以改善其臨床狀態(tài)的干預(yù)措施即使無法改變病死率也是有價(jià)值的[37]。但由于原始研究對(duì)生活質(zhì)量報(bào)告不一，系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)較少，后續(xù)研究有待加強(qiáng)關(guān)注。

2.6 終點(diǎn)事件

終點(diǎn)事件是對(duì)患者影響最大、最想避免的臨床事件[38]，CHF常見的終點(diǎn)事件是心源性死亡和心力衰竭入院。終點(diǎn)事件在CHF系統(tǒng)評(píng)價(jià)中應(yīng)用較少，而干預(yù)措施的療效必須經(jīng)人們認(rèn)可的終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行證實(shí)，因此以終點(diǎn)事件為主要結(jié)局的多中心臨床研究應(yīng)進(jìn)一步開展，為中醫(yī)藥干預(yù)CHF的有效性和安全性提供高質(zhì)量證據(jù)。

3 中醫(yī)藥治療CHF系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性

①納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的原始研究質(zhì)量較低。原始研究中大都未提及隨機(jī)序列產(chǎn)生方法、盲法、分配隱藏、脫落等，導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量低下。同時(shí)納入的文獻(xiàn)中不乏小樣本研究，這可能使檢驗(yàn)效能降低，從而導(dǎo)致系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論的推薦等級(jí)和證據(jù)水平降低。②系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量普遍較低。龐穩(wěn)泰等[39]用AMSTAR2量表對(duì)芪藶強(qiáng)心膠囊治療心力衰竭的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)均為低質(zhì)量和極低質(zhì)量，表明現(xiàn)階段系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告缺乏規(guī)范性。③同一中藥制劑治療CHF的系統(tǒng)評(píng)價(jià)多次重復(fù)進(jìn)行，而不同研究的結(jié)論并不完全一致，不能為臨床實(shí)踐提供強(qiáng)有力的證據(jù)。

4 展望

綜上所述，中醫(yī)藥在治療CHF中有一定優(yōu)勢(shì)，作為西醫(yī)治療的輔助治療有助于提高臨床療效，但現(xiàn)有研究質(zhì)量普遍較低，無法得出更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)論。高質(zhì)量的原始研究是提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的前提，符合多中心、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲設(shè)計(jì)的臨床研究將提高原始研究的方法學(xué)質(zhì)量。系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)參考PRISMA聲明[40]中的具體條目進(jìn)行報(bào)告，以提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告規(guī)范。為避免同一研究重復(fù)發(fā)表，應(yīng)在研究開始前進(jìn)行注冊(cè)，已有研究表明，在PROSPERO平臺(tái)進(jìn)行注冊(cè)有助于提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量、減少報(bào)告偏倚、減少重復(fù)發(fā)表[41]。對(duì)于不同系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論不一致的問題，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)或可提高結(jié)果的可信性?？偠灾?，提高中醫(yī)藥治療CHF系統(tǒng)評(píng)價(jià)注冊(cè)及報(bào)告的規(guī)范性，以提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量，是提高中醫(yī)藥系統(tǒng)評(píng)價(jià)循證等級(jí)的必經(jīng)之路。