初春，趙麗娜，李晶

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱 150040)

動(dòng)脈硬化是引起心腦血管疾病的重要原因，它的致病率和致死率也在逐年攀升，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的原因有很多，其中原發(fā)性高血壓病(Essential Hypertension，EH)是其主要發(fā)病原因之一。動(dòng)脈硬化(atherosclerosis，AS)的早期彈性功能改變要早于結(jié)構(gòu)變化，所以在血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變前預(yù)測(cè)血管彈性變化，將有助于早期動(dòng)脈硬化的判定及治療?；贓H中醫(yī)證型定量評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈彈性與PWVES、NLR的相關(guān)性，為早期預(yù)測(cè)和中醫(yī)辨證施治提供無(wú)創(chuàng)的檢查方法[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月16日—2019年6月23日期間，符合納入條件的高血壓患者均來(lái)自我院心內(nèi)科，共計(jì)104例(頸動(dòng)脈208條)，為高血壓組(EH組)104例患者的病歷資料完善。由兩名副主任醫(yī)師進(jìn)行辨證,其中肝火亢盛證的年齡平均(45.82±8.40)歲，共計(jì)17例；陰虛陽(yáng)亢證年齡平均(53.07±10.70)歲，共計(jì)14例；痰濕壅盛證年齡平均(51.14±10.42)歲；共計(jì)29例，氣陰兩虛證年齡平均(51.75±9.96)歲，共計(jì)44例。本研究來(lái)自治未病中心的57位健康人群，其年齡平均(52.05±11.33)歲，設(shè)定為正常組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者的高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自《2018年中國(guó)高血壓防治指南》。中醫(yī)分型分為肝火亢盛、氣陰兩虛、痰濕壅盛和陰虛陽(yáng)亢，中醫(yī)診斷依據(jù)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，納入EH組的患者經(jīng)二維灰階掃查排除頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)>1.0 mm。須排除繼發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗、心功能異常、外周血管疾病和其它嚴(yán)重疾病。

1.3 儀器和方法

1.3.1 儀器

采用Supersonic Airplorer法國(guó)聲科的多普勒超聲診斷儀，其內(nèi)置UltraFast極速成像技術(shù)，幀頻20 000 Hz，頻率為6～9 MHz，探頭SL10-2 MHz。

1.3.2 超聲檢查

囑病患呈平臥位，充分暴露出頸部。在二維灰階下進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃查，先橫向后縱向，觀察雙側(cè)頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈近段至遠(yuǎn)段，頸外動(dòng)脈主干及分支。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

1.4.1 PWV

首先采用二維灰階模式，探頭置于頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸最大切面，盡量使探頭長(zhǎng)軸與血管最大切面平行，顯示清晰的頸動(dòng)脈前后壁的內(nèi)-中膜，測(cè)得PWV。啟動(dòng)PWV模式：將探頭放置于感興趣位置，調(diào)節(jié)增益，帶圖像穩(wěn)定后點(diǎn)擊“PWV”鍵，圖像采集需要2 s，該過(guò)程中探頭位置保持穩(wěn)定，不可加壓，直到圖像處理完畢，探頭全程不可離開(kāi)患者，直至采集完成。測(cè)BS、ES值：頸動(dòng)脈收縮期起始時(shí)PWV(beginning of the systole，BS)及收縮期結(jié)束時(shí)PWV(ending of the systole，ES)數(shù)據(jù)不超過(guò)BS和ES的15%用△表示，視作數(shù)據(jù)具有可信性。

1.4.2 檢查者的基本資料

根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018》測(cè)量收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)[2]。測(cè)定血常規(guī)，用EDTA-k2抗凝真空管采集靜脈血2 mL采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀XE-5000進(jìn)行測(cè)定，取中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NE)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)得出NLR(中性粒/淋巴細(xì)胞比率)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組間SBP及DBP比較

見(jiàn)表1。57例正常組與104例高壓組在收縮壓與舒張壓水平的對(duì)比中，表現(xiàn)出了明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。

表1 正常組和EH組SBP及DBP的比較

2.2 兩組間BS、ES和NLR水平比較

正常組與高血壓患者頸動(dòng)脈BS、ES聲像圖如圖2所示。EH組的患者在與正常組的NLR水平、BS、ES速度比較上，三者分別高于正常組，其中BS有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，NLR、ES有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

圖2 正常組與高血壓患者頸動(dòng)脈BS、ES聲像圖

表2 正常組和EH組NLR、ES、BS水平比較

2.3 正常組與EH組各中醫(yī)證型的BS、ES、NLR水平比較

在104例高血壓患者中，17例肝火亢盛型高血壓病，44例氣陰兩虛型高血壓病，29例痰瘀互結(jié)型高血壓病和14例陰虛陽(yáng)亢型高血壓病，其中ES水平在肝火亢盛型、氣陰兩虛型、痰濁雍盛型高血壓病中顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，BS水平在氣陰兩虛型高血壓病中較正常組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。NLR在四種證型中高于正常組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其余各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 正常組與EH組各中醫(yī)證型的BS、ES、NLR水平比較

2.4 EH組中BS、ES水平與NLR值的相關(guān)性分析

經(jīng)pearson相關(guān)性分析，在EH組，PWVES與NLR水平成正相關(guān)(P<0.05)。

2.5 NLR、BS、ES在氣陰兩虛型高血壓病的診斷比較

NLR、BS、ES診斷氣陰兩虛性高血壓的價(jià)值分析，經(jīng)ROC曲線分析，NLR特異性為71%，敏感度約為73%，BS的特異性為52%，敏感性約為67%， ES值的特異性86%，敏感性82%，見(jiàn)圖1。

圖1 NLR、BS、ES預(yù)測(cè)氣陰兩虛型高血壓病的ROC曲線

3 討論

EH是一種高發(fā)的循環(huán)系統(tǒng)疾病，其主要臨床表現(xiàn)是血壓升高。同時(shí)EH亦是引起AS以及靶器官結(jié)構(gòu)及功能改變的高危因素,是導(dǎo)致我國(guó)心腦血管疾病患者死因之首，威脅著人類健康和生命。動(dòng)脈硬化早期主要是血管彈性的改變，持續(xù)的高血壓狀態(tài)會(huì)損傷動(dòng)脈血管內(nèi)膜，促使動(dòng)脈血管內(nèi)膜增厚管腔變窄和血管的順應(yīng)性降低等，進(jìn)而引起AS的形成，最終致使靶器官損害。因此，在動(dòng)脈結(jié)構(gòu)發(fā)生改變之前，檢測(cè)到動(dòng)脈彈性功能的異常，對(duì)指導(dǎo)臨床早期診斷及干預(yù)有十分重要的意義。AS這一類疾病可累及全身的動(dòng)脈，是一種慢性、不可控的血管炎性病變[3]。目前臨床大多數(shù)人認(rèn)為誘發(fā)AS的危險(xiǎn)因素有：高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒、遺傳等。EH是導(dǎo)致AS的主要發(fā)病因素[4]，同時(shí)高血壓也可合并其他誘因?qū)е聞?dòng)脈硬化。這可能是由于動(dòng)脈血壓升高時(shí)血流沖擊力大，造成動(dòng)脈壁機(jī)械性損傷或增加內(nèi)膜通透性而促進(jìn)脂蛋白進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)所致。AS的病理演變過(guò)程最初是各種影響動(dòng)脈血管彈性功能因素的改變最終導(dǎo)致內(nèi)膜結(jié)構(gòu)改變。即是脂紋及脂斑形成，隨著脂紋進(jìn)一步發(fā)展，表面及周圍膠原纖維增多，纖維深層細(xì)胞變性壞死崩壞形成動(dòng)脈硬化，最后引起繼發(fā)性改變。但AS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，所以發(fā)病機(jī)制的研究始終是醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn), 目前主要的理論有血栓形成學(xué)說(shuō)，脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)，炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)，免疫學(xué)說(shuō)等。其中應(yīng)用研究較多的理論有炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)和脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)。炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)的基本點(diǎn)是在AS的形成過(guò)程中有多種炎癥標(biāo)志物的出現(xiàn)。有研究表明，中性粒細(xì)胞數(shù)目增加常與炎癥反應(yīng)的發(fā)生和進(jìn)展及嚴(yán)重水平關(guān)系密切;淋巴細(xì)胞作為免疫調(diào)控屏障，其數(shù)目減少與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)。因此中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)作為組合型炎癥標(biāo)記物的出現(xiàn)，整合了兩種白細(xì)胞亞型的信息，它很好的免除了在脫水情況下影響絕對(duì)值的可能性，同時(shí)避免了單一的白細(xì)胞亞型的感染，并且時(shí)效快、易獲取、價(jià)格便宜，同其他獨(dú)立炎性指標(biāo)相比更具有臨床意義[5]。由高血壓病所引起的血管損害包含了早期血管功能和結(jié)構(gòu)的變化，其所引起的血管損傷主要在于降低了血管的順應(yīng)性。當(dāng)今，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注疾病預(yù)防，對(duì)于早期動(dòng)脈硬化的無(wú)創(chuàng)檢查，PWV作為其中重要一環(huán)，被稱為檢測(cè)早期動(dòng)脈硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]近年來(lái)開(kāi)展的UFPWV，其圖像采集頻率高達(dá)20 000幀/s，它可以保證在每個(gè)心動(dòng)周期的瞬間獲取收縮早期脈搏波速度和收縮末期脈搏波速度，并能結(jié)合平面波呈像得到每一個(gè)心動(dòng)周期的運(yùn)動(dòng)軌跡圖[7]，應(yīng)用BS、ES值來(lái)預(yù)測(cè)早期血管彈性，可以評(píng)價(jià)血管硬化程度，還具備了費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)、安全、無(wú)距離誤差的優(yōu)勢(shì)[6]。在動(dòng)脈硬化的過(guò)程中，慢性炎癥反應(yīng)始終參與其中，這種炎性反應(yīng)使得單核巨噬細(xì)胞進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜，從而加快了動(dòng)脈硬化的形成[8]，有研究顯示脈搏波的加速與炎癥反應(yīng)關(guān)系甚密[9]。

高血壓病是西醫(yī)病名，在中醫(yī)范疇里可以歸納到為“眩暈”“頭痛”等病證[10]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)關(guān)于EH中醫(yī)證型與AS的關(guān)系的論述中，張景岳強(qiáng)調(diào)因虛致眩之說(shuō)，指出“無(wú)虛不作?！薄疤撜呔悠浒司拧薄Ｖ斓は橇Τ盁o(wú)痰不作”之說(shuō)，指出“肥人頭痛是濕痰”，“濕痰生熱”可致中風(fēng)。將痰作為主線，體現(xiàn)了痰濕這一病因與AS的關(guān)系。王肯堂在論頭痛時(shí)也指出:“瘀塞其經(jīng)絡(luò)，……郁而生熱則脈滿，滿則痛”；王清任也認(rèn)識(shí)到“氣虛血瘀”可致中風(fēng)。點(diǎn)明了血瘀脈滿氣逆，絡(luò)脈瘀阻不暢是發(fā)病的一個(gè)不可忽視的環(huán)節(jié)。葉天士認(rèn)為在情志過(guò)極情況下，又可隨火竄而有中風(fēng)暈仆之虞，引起肝陽(yáng)偏亢。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)益，當(dāng)今的研究中醫(yī)學(xué)的學(xué)者對(duì)EH合并頸動(dòng)脈硬化已做了大量深入細(xì)致的研究工作。汪鐵錚[11]等學(xué)者認(rèn)為在EH合并頸動(dòng)脈硬化的疾病中，證型特征多出現(xiàn)虛實(shí)夾雜和本虛標(biāo)實(shí)；痰證是其基本病理基礎(chǔ)之一。段開(kāi)俊[12]等學(xué)者證實(shí)不同中醫(yī)分型的EH患者常伴有不同水平的血流速異常和頸部脈管重塑，該研究成果中陰陽(yáng)兩虛以及痰濕壅盛的證型多見(jiàn)。張官霖[13]等得出結(jié)論：EH歸并頸動(dòng)脈硬化的中醫(yī)證型不是單純一種證型，而多以2種以上證型并存，以氣虛痰瘀、氣虛血瘀為居多，血瘀氣阻、痰濁氣虛、痰熱證、陰虛證為其次。伍倩[14]等提出bapwv可早期發(fā)現(xiàn)伴有動(dòng)脈彈性下降的高血壓及其他伴有大動(dòng)脈病變的患者，bapwv與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性等此類的研究報(bào)道。沈玉嬌[15]等提出NLR可以作為ACI部分中醫(yī)證型的分型依據(jù)，但不能區(qū)分風(fēng)痰瘀阻和痰熱腹實(shí)證。目前本研究采用UFPWV技術(shù)及NLR探討早期頸動(dòng)脈硬化與高血壓中醫(yī)證候特點(diǎn)的相關(guān)性分析鮮見(jiàn)報(bào)道。

本研究成果發(fā)現(xiàn)在組間對(duì)比中，NLR、PWVES、PWVBS存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。EH組內(nèi)NLR與四種證型、BS與氣陰兩虛型、ES與氣陰兩虛及痰瘀互結(jié)型均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這是由于EH屬于本虛標(biāo)實(shí)，早期可因情志失調(diào)，氣逆上沖；飲食不調(diào)，脾虛致使水濕不得良好的運(yùn)化；肝陰不足，腎陰虧虛引起陰虛陽(yáng)亢，上述諸多原因最終會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)不暢引起脈絡(luò)病變，對(duì)血管壁造成輕微損傷，使血管的順應(yīng)性有所減低，與本研究結(jié)果相一致。有研究認(rèn)為，隨著病程的推進(jìn)，AS也是一種持續(xù)的慢性炎癥反應(yīng)過(guò)程，該炎癥的基礎(chǔ)是氣虛。氣在中醫(yī)領(lǐng)域被視為精微物質(zhì)，它可以激發(fā)和促進(jìn)機(jī)體發(fā)育和維系臟器生理功能，氣虛則脈動(dòng)軟弱，陰虛則脈虧而弱，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，使得脈絡(luò)病變加重。本研究中動(dòng)脈硬化氣陰兩虛證患者年齡均值約為50歲，隨著年齡的增大，機(jī)體生理功能下降，造成管壁損傷較其他證型略微嚴(yán)重，血管的順應(yīng)性減低。這與NLR、BS、ES與氣陰兩虛型差異顯著的結(jié)果相一致。

在上述研究的基礎(chǔ)上，我們又將氣陰兩虛組中具有顯著差別的NLR、ES、BS進(jìn)一步通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)：NLR特異性和敏感度分別為71%、73%，BS的特異性和敏感性分別為52%、67%，ES值的特異性和敏感性分別為86%、82%。因此,NLR、ES可早期對(duì)氣陰兩虛型EH引起的動(dòng)脈彈性減低進(jìn)行預(yù)測(cè)。結(jié)合國(guó)際多中心CAR-PWV Study結(jié)果得到的正常參考值(PWVES：總體7.02±1.79；其中50～59歲男性7.94±1.59；50～59歲女性7.96±1.76)，本研究同等狀態(tài)下我們所得出結(jié)果PWVES為8.57±1.72，對(duì)臨床有一定的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，通過(guò)本次研究可以得出PWVES、NLR在早期高血壓動(dòng)脈硬化中醫(yī)辨證中具有臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其對(duì)氣陰兩虛引起的高血壓動(dòng)脈硬化的早期預(yù)測(cè)提供量化指標(biāo)。