葉韻婷 范瑞強(qiáng) 陳信生 袁娟娜 吳元勝

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東廣州 510120

濕疹是多因素引起的一種有明顯滲液傾向的皮膚炎癥反應(yīng)，瘙癢劇烈，皮損多形性，慢性期伴有浸潤、肥厚、苔蘚樣變[1]。濕疹的發(fā)病原因很復(fù)雜，外在因素如氣候、食物、動物皮屑、灰塵、微生物、物理因素、化學(xué)物質(zhì)等[2-8]，內(nèi)在因素如消化道疾病、精神因素、內(nèi)分泌功能失調(diào)等[9-13]，均可導(dǎo)致或加重濕疹。濕疹按皮損的特點分為急性、亞急性、慢性。急性期以基底潮紅、丘疹、水皰、搔抓后滲出為特征。亞急性期由急性期拖延發(fā)展而來，以丘疹、鱗屑、結(jié)痂為特點。慢性期濕疹表現(xiàn)為皮膚增厚、浸潤、鱗屑、苔蘚樣變等，遷延難愈。范瑞強(qiáng)教授是廣東省名老中醫(yī)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、廣東省中醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)皮膚科臨床、教學(xué)、科研工作幾十載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)術(shù)經(jīng)驗豐富，療效顯著。筆者跟師學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)前來就診的濕疹患者不計其數(shù)，患者癥狀或輕或重，經(jīng)范教授施藥治療后效驗顯著，現(xiàn)將其治療濕疹的經(jīng)驗介紹如下：

1 從風(fēng)與濕探討濕疹的病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)中濕疹有“浸淫瘡”“四彎風(fēng)”“濕瘡”等不同病名[14-15]，皮損以紅斑、丘疹、滲出、結(jié)痂、瘙癢等為特點[16]?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中描述浸淫瘡為“此證初生如疥，瘙癢無時，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片，由心火脾濕受風(fēng)而成”，描述四彎風(fēng)為“此證生在兩腿彎、腳彎，每月一發(fā)，形如風(fēng)癬，屬風(fēng)邪襲人腠理而成，其癢無度，搔破津水，形如濕癬”，從濕疹的中醫(yī)命名及臨床癥狀可看出，本病的病因病機(jī)及表現(xiàn)與“風(fēng)”“濕”有著密切的聯(lián)系。

風(fēng)邪作為六淫之一，是導(dǎo)致皮膚病的常見因素。《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》云“人百病，首中風(fēng)”，說明風(fēng)邪最易侵襲人體，而皮膚作為人體的第一道保護(hù)屏障，更是最先受到風(fēng)邪侵?jǐn)_。范教授認(rèn)為，風(fēng)邪包括內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)，通常引發(fā)濕疹的風(fēng)邪以外風(fēng)為主，指氣候因素、物理因素的風(fēng)，而內(nèi)風(fēng)在濕疹病多見于慢性期因血虛、陰虛而化燥生風(fēng)的證型中。外風(fēng)的特性為輕揚開泄，使腠理開闔疏泄失常，腠理虛而開，為外邪的入侵打開了門路。有害之蟲、不凈之物通過張開的腠理進(jìn)入人體，使人感而發(fā)病?，F(xiàn)代研究表明塵螨、細(xì)菌、真菌、病毒等微生物與濕疹發(fā)生有關(guān)聯(lián)性[5-6]。除此之外，隨著環(huán)境污染及人們生活方式的變化，患者還可接觸比過往更豐富多樣的能引起濕疹的致病物質(zhì)，其中包括如花粉、灰塵、動物皮屑、物理因素、化學(xué)物質(zhì)等外界刺激因素。而濕邪亦有外濕和內(nèi)濕之分，不論是從環(huán)境外受之濕或是自內(nèi)而生之濕，均構(gòu)成患病的內(nèi)在環(huán)境。濕邪稽留于皮下，浸淫日久，外泄于皮外。外風(fēng)中的有害、不凈之物在具有黏性的濕邪作用下黏附并進(jìn)一步刺激肌表，衛(wèi)表受侵而使防護(hù)能力下降，風(fēng)與濕二邪得以恣意發(fā)展。如《諸病源候論》中提到“風(fēng)濕所乘，濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡”，此時兩者在肌表雜糅并相互激化，成為彼此勢力助長的動力。濕久蘊(yùn)熱可化火，風(fēng)煽又能助火盛，火威又可興風(fēng)起，相輔相成致病，隨著病情的發(fā)展與推進(jìn)，沿經(jīng)絡(luò)傳遍全身，發(fā)于皮外，在外癥見為潮紅、皮疹、水皰、瘙癢。

2 從風(fēng)與濕論治各期濕疹

范教授認(rèn)為，濕疹的表現(xiàn)是多樣的，病情是復(fù)雜的，臨床上需要根據(jù)患者臨床證候、病程長短，始終把握濕疹的病機(jī)，以祛風(fēng)除濕為最主要的原則，根據(jù)實際辨證施治，急性期多以祛風(fēng)除濕清熱為法，慢性期以養(yǎng)血止癢、滋陰止癢、健脾止癢為法。

2.1 發(fā)病早期——風(fēng)濕困表證

濕疹發(fā)病之先，見皮膚散在水皰，水皰數(shù)量不多、位置不定，瘙癢但可忍受，不影響睡眠，該時期為疾病的早期，以風(fēng)濕為主，熱邪可有但不甚，如盡早藥物治療，抓住疾病最主要矛盾，祛風(fēng)又勝濕，截斷兩者進(jìn)一步相搏交爭的進(jìn)程，濕疹便可以得到有效控制。范教授處以祛風(fēng)利濕止癢方：防風(fēng)10 g、荊芥10 g、蟬蛻10 g、茯苓20 g、薏苡仁25 g、蒼術(shù)10 g、白鮮皮10 g、苦參10 g、茵陳15 g、甘草10 g。范教授多用防風(fēng)、荊芥、白蒺藜、地膚子等祛風(fēng)止癢。其中防風(fēng)與荊芥是范教授臨床常用的藥對。荊芥味辛，性溫，入肺肝兩經(jīng)，能辛溫解表，防風(fēng)配之能入肌膚，疏散皮毛之風(fēng)邪。防風(fēng)入肝脾兩經(jīng)，入肝則治風(fēng)，更妙在味甘以入脾，培土兼和木風(fēng)，達(dá)到肝脾同調(diào)，風(fēng)濕同治。針對濕邪，常用茯苓、蒼術(shù)、苦參、藿香等化濕、燥濕、利濕。臨床上需要根據(jù)證候辨風(fēng)、濕之側(cè)重，靈活調(diào)整祛風(fēng)祛濕藥的比重。為防止風(fēng)濕膠著化熱，加用薏苡仁、茵陳、白鮮皮等清利濕熱，蟬蛻、銀花等清疏風(fēng)熱。

2.2 進(jìn)展期——濕熱毒盛證

隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，風(fēng)濕相搏，久而化熱成毒，加之飲食辛辣或外染熱毒，風(fēng)濕熱毒蘊(yùn)蒸肌膚而成該證型，癥見水皰數(shù)量增多，可從局部少量擴(kuò)展自全身多處，甚者密集成片，基底潮紅，癢不可耐，嚴(yán)重影響睡眠，水皰破潰后見滲出、糜爛，伴有煩躁，口干口臭，尿黃等風(fēng)濕化熱的癥狀。此時為疾病的進(jìn)展期，癥狀較前明顯加重，因為風(fēng)與濕的糾纏，相互激化，濕邪化熱，熱盛化火，火借風(fēng)威，迅速燎原，引起急性暴發(fā)。應(yīng)積極治療，防止該時期因治療不當(dāng)，導(dǎo)致風(fēng)濕化熱化火灼傷津液。此時，一派熱象、濕象，清熱利濕解毒為當(dāng)務(wù)之急，但是范教授強(qiáng)調(diào)，祛風(fēng)也是不能忽視的。類比救火，即使采取各種手段，將熊熊大火迅速撲滅，也仍會有星星之火暗藏其中，肆機(jī)復(fù)燃，東風(fēng)一至，點點星火就可借勢重燃，這就是濕疹容易反復(fù)發(fā)作的原因，因此祛風(fēng)仍是不可或缺的一環(huán)。范教授處以銀地土茯苓湯：金銀花15 g、生地黃15 g、連翹15 g、白鮮皮20 g、苦參10 g、土茯苓20 g、茵陳15 g、石膏10 g、薏苡仁20 g、魚腥草15 g、徐長卿20 g、甘草10 g。方中金銀花、生地黃清熱利濕解毒，共同為君藥；配伍連翹使風(fēng)熱之邪透表而出；配伍白鮮皮加強(qiáng)祛風(fēng)清熱、祛濕解毒功效；土茯苓、魚腥草、甘草、苦參清熱解毒；薏苡仁、茵陳清熱利濕，石膏清熱除煩。該時期，患者多自覺奇癢難耐，嚴(yán)重影響睡眠，范教授常用徐長卿，其不僅能祛風(fēng)、勝濕，還有止痛、止癢、鎮(zhèn)靜之效?，F(xiàn)代藥理表明，徐長卿中的重要有效成分——丹皮酚[17]，具有抗過敏、抗炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[18]，能減輕患者臨床不適，防止因癢痛不適感而騷抓皮膚，使皮膚破潰、糜爛或肥厚增生而加重病情。

2.3 慢性期——脾虛濕蘊(yùn)證

此型多由疾病經(jīng)治療后瘙癢、泛紅等癥狀減輕，濕熱之邪得到一定緩解，但是運用大量寒涼滲濕利濕的藥物而損傷了脾胃，又或是素體脾虛，水濕不運，郁于腠理，浸淫肌膚。癥見：因飲食不節(jié)便容易復(fù)發(fā)，有水皰，皮損處少量滲出，伴有乏力、易倦，納差，大便不成形或溏爛，舌體胖大，邊有齒痕，舌淡紅，苔白或膩，脈濡或細(xì)。范教授指出，當(dāng)代人飲食不節(jié)，貪愛喝涼吃辣，三餐不定時，造成脾虛患者多見。而脾主運化，飲食入胃，脾胃虛弱，無法正常運化，形成痰濕，此時多余的水濕成為濕疹發(fā)病的重要因素。同時脾土生肺金，《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”脾虛導(dǎo)致運化、升清失調(diào)，尤其影響肺的宣降、通調(diào)，而且脾為生化之源，脾為金之母，脾虛則肺金不足，衛(wèi)表不固，易受風(fēng)邪侵襲。這里的“風(fēng)”，包括氣候因素的風(fēng)和千樣百態(tài)的能引動濕疹發(fā)生的各種有害物質(zhì)，如發(fā)物、化學(xué)物品、微生物等。外風(fēng)與內(nèi)濕相合，走竄肌表而成病。此時健脾運脾，不僅起到運脾利濕的功效，還能起到健脾益肺、固表祛風(fēng)的作用，寓祛風(fēng)于健脾，寓利濕于健脾、運脾，處處體現(xiàn)祛風(fēng)濕的要旨。方選參苓白術(shù)散加減：黨參20 g、五指毛桃20 g、茯苓15 g、白扁豆20 g、白術(shù)20 g、山藥20 g、陳皮6 g、蓮肉15 g、徐長卿15 g、白鮮皮10 g、黑棗10 g、甘草10 g。其中，范教授用黨參代替人參，取其味甘性平，能平補(bǔ)脾胃中氣，兼能益肺氣。其次加予五指毛桃增強(qiáng)益氣補(bǔ)虛功效，但其無黃芪般溫燥，適合嶺南地區(qū)人群健脾補(bǔ)肺使用。茯苓、白術(shù)、山藥、白扁豆健脾以利濕；陳皮理氣，防過補(bǔ)生滯，調(diào)達(dá)氣機(jī)。如風(fēng)邪甚，加以消風(fēng)之品，如防風(fēng)、荊芥，以消流傳于肌膚腠理之風(fēng)。肺脾同治，一則培土而生金，肺衛(wèi)得固，風(fēng)邪難襲；二則健脾利濕，始終把握本病風(fēng)與濕的特點，有的放矢地用藥。

2.4 慢性期——血虛風(fēng)燥證

此型為慢性濕疹常見證型，多見于弭患濕疹日久的氣血兩虛的老年人，或貧血患者，或慢性消耗性疾病患者。風(fēng)性屬陽，風(fēng)性主動，容易侵犯血分，動血傷血，而人的形體筋肉皮骨皆依賴氣血的滋養(yǎng)，若氣血不足，筋肉皮骨則失去滋養(yǎng)，血虛風(fēng)燥，風(fēng)盛則癢，此風(fēng)為內(nèi)風(fēng)，在皮膚病的主要表現(xiàn)為瘙癢。該證型癥狀及體征為皮損處色稍淡，皮膚干燥、肥厚，覆蓋鱗屑，可出現(xiàn)苔蘚樣變、色素沉著，冬季加重，瘙癢明顯，伴有疲倦，面色無華，爪甲不榮，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。醫(yī)話有云：“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅是也。治之先以養(yǎng)血，然后祛風(fēng)，無不愈者。”因此從血論治，養(yǎng)血和血，滋陰潤燥，通過養(yǎng)血最終達(dá)到祛風(fēng)止癢的目的。范教授自擬養(yǎng)血祛風(fēng)湯：熟地15 g、當(dāng)歸10 g、北沙參20 g、白芍15 g、茯苓15 g、甘草10 g、牡丹皮10 g、酸棗仁20 g、雞血藤20 g、首烏藤20 g、防風(fēng)10 g。范教授善用藤類藥物，如雞血藤、首烏藤以養(yǎng)血祛風(fēng)，《本草便讀》云“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯，無所不至，其形如絡(luò)脈”，取其四通八達(dá)之義，使藥力能達(dá)全身肌表腠理，通絡(luò)搜風(fēng)。

2.5 慢性期——陰虛風(fēng)燥證

該證型主要病因病機(jī)：素體陰虛，感受風(fēng)、濕、熱等外邪，內(nèi)蘊(yùn)日久，化燥化火，傷及津液陰分，加重陰虛或本素體陰虛，陰虛生燥，外風(fēng)化作內(nèi)風(fēng)，癥見皮膚干燥、鱗屑，灼熱瘙癢，少量滲液，口干咽燥，煩熱盜汗，面部潮紅，眼目干澀，舌紅少津。范教授擬養(yǎng)陰潤燥祛風(fēng)方：生地15 g、麥冬15 g、玄參10 g、北沙參30 g、牡丹皮10 g、玉竹15 g、百合20 g、防風(fēng)10 g、白鮮皮10 g、徐長卿10 g、甘草10 g。范教授指出，臨床還可見一類患者為濕挾陰虛證型，情志不暢，外邪侵襲，內(nèi)在病理因素如痰、濕、瘀等各種原因使氣運失常，氣機(jī)不暢則津液分布不勻。一方面津液不能正常輸布，導(dǎo)致局部濡潤功能異常，皮膚的表現(xiàn)為肌表失養(yǎng)，出現(xiàn)干燥、肥厚、鱗屑等干燥的外象；另一方面不能正常敷布的津液變成痰濕瘀堵，滯于經(jīng)絡(luò)臟腑，出現(xiàn)濕燥兼見的現(xiàn)象，使治療變得困難，純用除濕法，無論用風(fēng)藥、淡滲利濕藥、燥濕藥都可能導(dǎo)致陰液耗竭、虛火上越，而純用滋陰藥，又容易導(dǎo)致痰濕內(nèi)壅，因此治療本證型，必須潤燥合宜，剛?cè)釁f(xié)調(diào)。用生地、玄參、麥冬、沙參、玉竹滋陰袪燥，用苦參、黃芩、蒼術(shù)、茯苓等起清瀉之功，苦燥之品能減少涼潤之品的滋膩之性，涼潤之劑亦能防苦燥之性太過。

3 中醫(yī)外治

除了內(nèi)服中藥，范教授還善于運用各種特色中醫(yī)外治法治療濕疹，大大提高了臨床療效。例如中藥外洗、中藥外用藥膏，急性、進(jìn)展期濕疹宜清熱利濕、消炎止癢為主，外洗方劑常用苦參、黃柏、金銀花、野菊花、馬齒莧等煎湯外洗，慢性期濕疹以止癢、抑制表皮增生為主，多用消炎止癢霜（廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑）、紫草油[19]外涂，中藥外用藥以其安全性高[20]、操作方便等優(yōu)點在臨床被廣泛運用。例如針刺配合艾灸療法，能溫經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，祛風(fēng)除濕，引邪外出，有研究表明針刺配合灸法治療慢性濕疹有較好效果[21-22]。例如刺絡(luò)放血配合拔罐療法[23]，《素問·血氣形志篇》“凡治病必先去其血”，刺絡(luò)放血法可祛除局部皮表水濕、皮下瘀血，使邪從血出，血脈通暢則肌膚得濡養(yǎng)。例如梅花針叩刺法[24]，對皮損及周圍皮膚叩刺至微微滲血，該法能直接給風(fēng)、濕、熱、瘀等以出路，疏通經(jīng)絡(luò)氣血。此外梅花針還可聯(lián)合拔罐療法[25]、艾灸法[26]用于亞急性、慢性濕疹，能有效緩解瘙癢癥狀，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

4 驗案舉隅

患者，男，32 歲，2020 年1 月29 日于廣東省中醫(yī)院初診。主訴：“雙上肢紅斑、丘疹半月余，加重4 d?！弊孕型庥盟幬锿坎?，未見好轉(zhuǎn)，4 d 前皮疹加重?？滔掳Y見：雙側(cè)手掌、前臂、上臂見散在斑丘疹，丘疹色紅，高出皮膚，呈綠豆大小，部分皮疹見小水皰、滲液、脫屑，皮膚瘙癢但可忍受，不影響睡眠，納可，無口干口苦，無口腔潰瘍，二便調(diào)。舌淡紅，苔稍白膩，脈浮滑。否認(rèn)哮喘、過敏性鼻炎病史。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡，辨證屬風(fēng)濕困表，治以消風(fēng)化濕。方用自擬方祛風(fēng)利濕止癢方：防風(fēng)10 g、荊芥10 g、茯苓20 g、薏苡仁25 g、蒼術(shù)10 g、白鮮皮10 g、茵陳15 g、苦參10 g、甘草10 g。共14 劑，日1 劑，水煎服，每次200 ml，每日1 次。

二診（2021 年2 月26 日）：患者訴服用上方后，瘙癢減輕，皮疹減少，由于回鄉(xiāng)過春節(jié)期間與親朋好友聚餐，多食辛辣燥熱食物后雙上肢皮疹增加，并蔓延至軀干，皮疹色紅，抓破皮疹后滲液較前增多，瘙癢劇烈，夜間瘙癢甚，夜寐煩躁欠安，口干口苦，大便每日2 次，質(zhì)黏，小便調(diào)。舌紅，苔稍黃膩，脈弦滑。處以銀翹土茯苓湯：金銀花15 g、連翹15 g、土茯苓20 g、石膏10 g、茵陳15 g、白鮮皮20 g、苦參10 g、薏苡仁20 g、魚腥草15 g、徐長卿20 g。共14 劑，日1 劑，水煎服，每次200 ml，每日1 次。

三診（2021 年3 月12 日）：患者濕疹發(fā)作范圍得到控制，無明顯蔓延，雙上肢少許新發(fā)丘疹，皮損色淡紅，仍有瘙癢。余無不適，納可，眠一般，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，治以原方加減，前方加以野菊花清熱解毒，茯神安神。共14 劑。

四診（2021 年3 月30 日）：患者濕疹基本已消，繼續(xù)隨證加減鞏固治療。

按語：考慮該患者初期為風(fēng)濕相搏發(fā)而為病，辨證屬風(fēng)濕困表，治以消風(fēng)化濕為法，截斷風(fēng)濕二邪進(jìn)一步交爭相搏，避免病情加重。二診時，因患者飲食不節(jié)，過食辛辣，熱邪內(nèi)生，風(fēng)濕熱三者搏結(jié)，相互激化，引起急性暴發(fā)，蘊(yùn)蒸肌膚而成，此時務(wù)必以清熱除濕、祛風(fēng)止癢為法。三診時，患者癥狀緩解，病情無加重，但仍顧慮余熱如星星之火暗藏其中，伺機(jī)復(fù)燃，加予野菊花清熱。四診時，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，因用藥得當(dāng)且及時，有效控制風(fēng)濕熱三邪，使其未能進(jìn)一步激化，否則病程遷延會灼傷精液、陰分，繼續(xù)鞏固治療方可治愈。

5 小結(jié)

濕疹是一種變態(tài)反應(yīng)性炎癥皮膚疾病，具有滲出傾向、皮損多形且劇烈瘙癢的特點，病程長，易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者日常生活。范教授認(rèn)為，濕疹主要的病機(jī)為風(fēng)與濕相互搏結(jié)、激化，濕久蘊(yùn)熱可化火成毒，風(fēng)亦可助火威毒盛，風(fēng)、濕二邪進(jìn)展為風(fēng)、濕、熱三邪交爭，使疾病急性暴發(fā)，癥見皮疹潮紅、水皰、瘙癢劇烈，治療不當(dāng)或病情反復(fù)遷延會傷及氣、血、陰，常見脾虛濕蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥、陰虛風(fēng)燥三大證型。針對本病秉持急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼治，始終把握風(fēng)與濕為本病的主要矛盾，急性期多以祛風(fēng)除濕、清熱解毒為法，慢性期以健脾固表止癢、養(yǎng)血祛風(fēng)止癢、滋陰祛風(fēng)止癢為法，組方嚴(yán)謹(jǐn)慎重，用藥輕靈活潑，把握變證，減少復(fù)發(fā)。