肖方星 申九妹 王靜 林云 鄭啟忠 吳劍華

肉芽腫性小葉性乳腺炎醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)稱(chēng)為GLM，簡(jiǎn)單理解便是人體乳腺中出現(xiàn)“肉芽腫”，此種肉芽腫與未創(chuàng)傷修復(fù)期間出現(xiàn)的肉芽腫不同，對(duì)人體危險(xiǎn)性極高，病理特征為經(jīng)檢查后乳腺呈現(xiàn)化膿性組織病變，且為慢性，難以徹底治愈[1-2]。主要發(fā)生于育齡婦女，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征與乳腺癌相似，易誤診，是一種少見(jiàn)的乳腺良性病變，近年其患病率有上升趨勢(shì)。目前GLM病因及致病機(jī)制不明，整體治療反饋不佳，容易造成炎癥遺留，進(jìn)而導(dǎo)致二次復(fù)發(fā)需要再次治療，且再次治療時(shí)若處理不當(dāng)易導(dǎo)致乳腺外部變形、降低乳腺外部美觀度，因此只能選擇手術(shù)將其切除，造成患者身心就此嚴(yán)重受損[3-4]。本文總結(jié)分析了141例GLM患者組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)及臨床資料，102例行抗酸染色、W-S、PAS、革蘭染色及硼酸亞甲藍(lán)染色，探討該病與非結(jié)核分枝桿菌（棒狀桿菌）的關(guān)系，完成對(duì)GLM疾病的認(rèn)知程度，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集筆者所在醫(yī)院2015年2月-2019年10月收治的141例乳腺炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施手術(shù)切除同時(shí)進(jìn)行炎性病灶穿刺檢驗(yàn)；患者均為肉芽腫性病癥；患者基本病歷、病歷實(shí)驗(yàn)室診斷與影像學(xué)相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、心臟病及肝、腎等器官衰竭；溝通及精神障礙。本次試驗(yàn)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

將采集的肉芽腫病灶標(biāo)本固定（中性甲醛），隨之做石蠟包埋切片，為保證病理檢查準(zhǔn)確性應(yīng)每張切片規(guī)格一致厚度在4～5 μm，使用蘇木精-伊紅染色法完成染色步驟，最后在光鏡下觀察其炎性組織形態(tài)，對(duì)本次采集的共計(jì)102例病變內(nèi)有脂質(zhì)囊泡特征的病例每例選擇1～2個(gè)蠟塊進(jìn)行切片，行PAS、W-S、抗酸、革蘭及硼酸亞甲藍(lán)染色，查找病原微生物，結(jié)合臨床病史、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清泌乳素）及病理學(xué)特征。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察患者臨床特征；（2）分析患者鏡檢結(jié)果；（3）分析患者特殊染色體結(jié)果；（4）分析患者治療和預(yù)后結(jié)果。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，臨床癥狀（包括紅腫、疼痛、破潰等）基本消失，病理及影像學(xué)檢查均正常；好轉(zhuǎn)，臨床癥狀明顯緩解，病理及影像學(xué)檢查明顯緩解；復(fù)發(fā)，患者痊愈后，在隨訪時(shí)間有出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，并針對(duì)痊愈患者復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

141例病例均為女性，年齡25～45歲，中位年齡32.5歲。全部病例均已生育，有哺乳史，123例發(fā)生于產(chǎn)后3年內(nèi)。發(fā)病部位：左側(cè)74例，右側(cè)63例，雙側(cè)4例，其中6例合并雙下肢紅斑及關(guān)節(jié)腫痛。36例患者核磁共振成像結(jié)果多表現(xiàn)為非腫塊強(qiáng)化灶。BI-RADS分級(jí)，2級(jí)45例（31.8%），3級(jí)67例（47.8%），4A級(jí)23例（16.3%），4B級(jí)6例（4.1%）。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：50例患者（35.5%）血清泌乳素升高。

2.2 鏡檢結(jié)果

本次檢查標(biāo)本多以乳腺終末處導(dǎo)管的小葉單位為主，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在大量肉芽組織且逐漸代替了部分腺泡組織，甚至致其全部消失，有些小葉病灶邊界模糊或已經(jīng)融合成為大病灶，大部分肉芽腫見(jiàn)特征性的脂質(zhì)囊泡，囊泡外側(cè)為中性粒細(xì)胞聚集帶，外周伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，部分肉芽腫中央無(wú)囊泡，或有微膿腫。

2.3 特殊染色結(jié)果

102例組織化學(xué)染色中，在脂質(zhì)囊泡內(nèi)發(fā)現(xiàn)革蘭染色43例患者有陽(yáng)性染色桿菌，占比42.2%；硼酸亞甲染色39例患者有陽(yáng)性染色桿菌，占比38.2%，PAS、W-S、抗酸染色均為陰性。陽(yáng)性染色桿菌菌體有呈柵欄狀排列，形成楔形或所謂“漢字樣”特征。

2.4 治療和預(yù)后

單純腫物切除67例，膿腫切開(kāi)引流及周?chē)≡顢U(kuò)大范圍切除51例，保守治療23例。治療以抗炎、內(nèi)服中藥為主，對(duì)創(chuàng)口難愈患者輔以類(lèi)固醇激素治療，所有患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，創(chuàng)口愈合出院。采用電話隨訪方式或醫(yī)院門(mén)診收查，門(mén)診檢查應(yīng)和隨訪時(shí)間拉開(kāi)差距，最短3個(gè)月，最長(zhǎng)36個(gè)月，可見(jiàn)已經(jīng)痊愈126例，占比89.5%；好轉(zhuǎn)12例，占比8.4%；復(fù)發(fā)3例，占比2.4%（3/126）。

3 討論

GLM即為肉芽腫性小葉性乳腺炎，患者發(fā)病率較低，但一旦發(fā)病后乳腺組織易發(fā)生難治性炎癥。有研究調(diào)查顯示，該病在乳腺炎癥性疾病中占76%[5]，該病發(fā)生率高可能與以下二個(gè)原因有關(guān)，一是中醫(yī)藥特色治療收治外院難治患者，二是其他乳腺炎性疾病僅少數(shù)采取外科手術(shù)[6]。該病有其獨(dú)特的臨床病理特征，早期診斷對(duì)臨床治療有益，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)容易誤診為癌，故有必要充分熟悉這些特征。該病多發(fā)于年輕有哺乳史的育齡期經(jīng)產(chǎn)女性，從主要體征表現(xiàn)“3個(gè)三”中便可基本判斷：主要好發(fā)病人群—30歲以上中年女性；主要時(shí)間—最后一次分娩3年后；大致時(shí)長(zhǎng)—患病3個(gè)月。乳腺組織出現(xiàn)病變大多集中在外周區(qū)間，患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、破潰、腫痛等與惡性腫瘤癥狀相似，其影像學(xué)特征也與惡性腫瘤癥狀相似，容易誤診[7-8]。經(jīng)病理檢查乳腺病理結(jié)構(gòu)為化膿性圍繞小葉周邊發(fā)生的肉芽腫性炎癥，小葉單位出集中炎性細(xì)胞大多為中性粒細(xì)胞，形成特征性脂質(zhì)空泡和小膿腫，空泡周?chē)行粤＜?xì)胞聚集，外周見(jiàn)多核巨細(xì)胞及組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，淋巴細(xì)胞以T細(xì)胞為主。肉芽腫類(lèi)病變是能看到相互融合的，原小葉內(nèi)腺管結(jié)構(gòu)破壞或消失[9]。臨床表現(xiàn)與組織學(xué)改變易與GLM混淆的疾病有：（1）乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。導(dǎo)管擴(kuò)張癥好發(fā)于圍絕經(jīng)期經(jīng)產(chǎn)婦女，始發(fā)常為乳暈區(qū)腫物，表現(xiàn)為大、中導(dǎo)管擴(kuò)張，管腔內(nèi)可充滿黍稠膏狀分泌物。（2）乳腺癌。冰凍快速診斷中容易誤診，特別是與淋巴上皮樣癌、富于淋巴細(xì)胞癌、反應(yīng)性肉芽腫乳腺癌。GLM細(xì)胞無(wú)異型，肉芽腫及脂質(zhì)囊泡是其特征。（3）其他感染性肉芽腫。病變?nèi)狈ρ匦∪~分布的特點(diǎn)，為壞死或非壞死性肉芽腫，缺乏脂質(zhì)空泡。（4）結(jié)節(jié)病。小葉內(nèi)和小葉間非壞死性肉芽腫，缺乏化膿性肉芽腫的特點(diǎn)。

GLM病因尚不清楚，隨著近年發(fā)病率增加，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GLM可能與自身免疫有關(guān)，其致病機(jī)制是終末導(dǎo)管聚集較多小葉單位分泌物，導(dǎo)致超敏反應(yīng)的發(fā)生，也有學(xué)者認(rèn)為與血清泌乳素失衡及服用抗精神病類(lèi)藥物等有關(guān)[10]。近些年，越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)其與非結(jié)核桿菌感染相關(guān)，尤其是形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為囊性中性粒細(xì)胞性肉芽腫性小葉炎的病變患者，認(rèn)為棒狀桿菌是其發(fā)病原因之一[11]。Paviour等[2]報(bào)道了24例受檢者的病變?nèi)橄俳M織中切除標(biāo)本后經(jīng)檢查可見(jiàn)棒狀桿菌。Taylor等[3]也報(bào)道了34例與棒狀桿菌感染有關(guān)。國(guó)內(nèi)林燕青等[4]運(yùn)用金胺O染色，在106例患者中檢出18例棒狀桿菌。陳玲等[5]在300例中檢出51.7%棒狀桿菌。本研究對(duì)102例具有囊性中性粒細(xì)胞性結(jié)構(gòu)的肉芽腫病例進(jìn)行革蘭染色和硼酸亞甲藍(lán)染色，在革蘭染色（30.6%）、硼酸亞甲藍(lán)染色中（27.6%）發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性桿菌，不同病變中菌體數(shù)量不等，少者數(shù)個(gè)，多者上百個(gè)，菌體僅存在于伴或不伴肉芽腫形成的脂質(zhì)囊泡中[12]。本組研究支持棒狀桿菌與GLM相關(guān)，所有對(duì)象的病理轉(zhuǎn)歸過(guò)程與機(jī)體表現(xiàn)，已經(jīng)達(dá)到我國(guó)CMA-結(jié)核分會(huì)對(duì)肺部外atypical mycobacteria（非肺結(jié)核分枝桿菌）病癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，GLM臨床表現(xiàn)不易與乳腺癌相鑒別，組織病理學(xué)檢查是唯一確診手段，肉芽腫及脂質(zhì)囊泡是其獨(dú)特組織學(xué)特點(diǎn)，病因可能與棒狀桿菌感染相關(guān)，特殊染色革蘭與硼酸亞甲藍(lán)染色能夠顯示桿菌，因此，建議將PAS、W-S，抗酸，革蘭及硼酸亞甲藍(lán)特殊染色作為GLM的常規(guī)檢查，為治療GLM提供病理學(xué)依據(jù)。