王紹坡，王曉玲，陳小華

葡萄膜炎是一種常見而嚴重的致盲性眼病，病情易反復(fù)，纏綿難愈，變化多樣。葡萄膜炎病因繁多，發(fā)病機制復(fù)雜，與感染、自身免疫以及各種理化和機械損傷等因素有關(guān)。葡萄膜炎屬中醫(yī)學(xué)“瞳神緊小”“瞳神干缺”范疇，本文從濁毒在絡(luò)的角度來探討分析，希望能為葡萄膜炎的治療開辟新思路。

1 病位在絡(luò)脈，在血絡(luò)

目前西醫(yī)研究葡萄膜炎的病變部位在葡萄膜，葡萄膜分為三個部分：虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜。其主要功能為產(chǎn)生房水、調(diào)節(jié)眼內(nèi)壓；供給眼球營養(yǎng)；排泄廢物和有毒物質(zhì)；遮擋光線。結(jié)合葡萄膜的結(jié)構(gòu)和功能，本文從中醫(yī)角度來進行探討。首先從結(jié)構(gòu)方面，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[1]中提出：“絡(luò)乃聚血之所”。人體眼球內(nèi)血液總量的90%在葡萄膜，其中70%在脈絡(luò)膜毛細血管層，可以說葡萄膜為聚血之所，相當于中醫(yī)的絡(luò)脈。另外葡萄膜中脈絡(luò)膜血管為終末血管，每支終末脈絡(luò)膜細動脈供應(yīng)一片獨立的脈絡(luò)膜毛細血管區(qū)域，被稱為脈絡(luò)膜小葉。中醫(yī)認為絡(luò)脈是廣泛分布于臟腑組織的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，不僅分為大絡(luò)、支絡(luò)、細絡(luò)、孫絡(luò)、毛脈等，還蘊含獨特的結(jié)構(gòu)功能單元——絡(luò)脈纏絆，纏絆是絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)的終端結(jié)構(gòu)，相當于微循環(huán)連接微動脈和微靜脈的迂回通路、直接通路或動—靜脈短路等[2]，這與脈絡(luò)膜小葉的結(jié)構(gòu)是一致的。其次從功能方面，絡(luò)脈纏絆是津血互換的場所，而脈絡(luò)膜小葉也是微循環(huán)的終端，為氣血津液交換的場所，保障視網(wǎng)膜的營養(yǎng)和代謝物質(zhì)的聚散。唐容川的《血證論》[2]中提到絡(luò)脈相當于血液循環(huán)系統(tǒng)，尤其能體現(xiàn)微循環(huán)。林柳燕[3]認為絡(luò)脈的西醫(yī)學(xué)概念可能與微循環(huán)障礙、微小血管病變等有關(guān)。綜合葡萄膜從中西醫(yī)論證的結(jié)構(gòu)與功能，因此認為葡萄膜炎的病變部位在絡(luò)脈，在血絡(luò)。

2 病機為濁毒滯留

濁毒理論是由國醫(yī)大師李佃貴教授在繼承先賢學(xué)說基礎(chǔ)上創(chuàng)新的中醫(yī)理論[4]，它是以天人合一的整體思維來探究當代生態(tài)環(huán)境、飲食習(xí)慣、情志因素及生活方式的改變對人體健康的影響。濁毒有廣義和狹義之分，廣義的濁毒泛指一切對人體有害的不潔之物，狹義的濁毒指由于濕濁、谷濁久蘊化熱而成的可對臟腑氣血造成嚴重損害的黏膩穢濁之物。濁毒互結(jié)于人體，引起細胞、組織、器官等的濁化，影響其代謝進而導(dǎo)致形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，使其機能失常乃至衰竭，這包括現(xiàn)代病理學(xué)中的變性、炎癥、肥大、化生以及凋亡或壞死等[5]。

根據(jù)濁毒理論的闡述，認為葡萄膜炎多與情志、飲食及不良生活習(xí)慣等因素有關(guān)。中醫(yī)認為肝開竅于目，肝經(jīng)連目系，情志不暢、氣機郁滯、氣滯血瘀，日久化生濁毒，上犯于目而發(fā)病，或飲食不節(jié)，或過食膏粱厚味，脾胃運化不及，清陽不升，濁陰不降，而致中焦?jié)岫緝?nèi)生，以致濁毒侵犯而發(fā)病。不良生活習(xí)慣在葡萄膜炎中多見于視頻終端的過度使用及長期熬夜，用眼過度而眼疲勞，破壞了機體相對平衡的免疫狀況而誘發(fā)本病。如楊永升等[6]發(fā)現(xiàn)熬夜可以導(dǎo)致生物鐘紊亂，誘發(fā)免疫性炎癥復(fù)發(fā)。綜合葡萄膜炎發(fā)生及復(fù)發(fā)的病機為濁毒內(nèi)蘊、上犯于目，結(jié)合西醫(yī)尋找濁毒的物質(zhì)基礎(chǔ)對于疾病的治療意義重大。趙麗等[7]研究發(fā)現(xiàn)急性葡萄膜炎患者外周血中血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及其受體、白細胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-6、IL-8 及IL-12 水平明顯升高。王增智[8]研究發(fā)現(xiàn)葡萄膜炎會引起免疫球蛋白和補體超過正常水平。王貝貝[9]研究發(fā)現(xiàn)實驗性自身免疫性葡萄膜炎（experimental autoimmune uveitis，EAU）發(fā)病高峰期小鼠的脾臟中γδT 細胞數(shù)量增加，且呈活化狀態(tài)，γδT 細胞分泌的IL-17A 明顯增多，并且體內(nèi)回輸激活的γδT 細胞后炎癥加重，可見葡萄膜炎的發(fā)生及加重與γδT 細胞及IL-17A 數(shù)量增加有關(guān)。

根據(jù)濁毒理論，人體內(nèi)的正常物質(zhì)，若超出生理需要量，或停留于局部，或失其所，也成為一種毒[10]。因此，葡萄膜炎發(fā)生時異常表達的VEGF 及其受體、細胞因子、免疫球蛋白、補體等均為濁毒。

3 病變特點

葡萄膜炎的病變特點以眼部疼痛、房水炎性混濁、玻璃體混濁、視盤及視網(wǎng)膜水腫為主。脈絡(luò)膜內(nèi)血管面積廣大，血流的入口和出口又比較狹小，血液流入脈絡(luò)膜后，流動速度頓時減緩，具有絡(luò)脈易入難出的特點。

絡(luò)病也具有以疼痛為主的癥狀，易滯易瘀、易入難出的病機特點[11]。絡(luò)脈具有形態(tài)細小、分支眾多、如網(wǎng)如曲、縱橫交織的結(jié)構(gòu)及氣血循環(huán)之末端血流緩慢、緩而易塞、塞而易病等特點。濁毒致病特點為濁毒黏滯、病程纏綿、濁毒害清、蘊久生變。

葡萄膜炎發(fā)病時房水、玻璃體的混濁及視盤、視網(wǎng)膜的水腫，混濁不清與水腫，與濁毒害清的特點相符。另外葡萄膜炎病程長久可并發(fā)白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼或低眼壓、眼球萎縮等病癥，與濁毒蘊久生變的特點相符。葡萄膜炎具有病情易反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點，這與絡(luò)病及濁毒的黏滯、病程纏綿的特點相符。

4 濁毒的致病特點及治療思路

濁毒致病具有黏滯，病程纏綿、阻滯氣機、常相兼夾、濁毒害清及蘊久生變的五大致病特點。首先，濁毒黏滯，膠著難解，病程纏綿難愈或反復(fù)發(fā)作；其次，濁毒最易困阻脾之清陽，阻塞氣機，脾不升清，胃不降濁，氣機升降失常；第三，濁毒為病，常與濕、痰、瘀等相互兼夾，加重病情；第四，濁毒為陰邪、陽邪相并，濁毒致病致體內(nèi)津液渾濁不清。正如《溫熱論》中有“濁毒害清”之說；第五，濁毒之邪久蘊體內(nèi)，損害臟腑經(jīng)絡(luò)，可導(dǎo)致疾病的加重或并發(fā)他病。

濁毒的治療原則有二：一是化濁解毒給邪以出路；二是截斷濁毒的生成[10]?；瘽峤舛境Ｓ猛ǜ?jié)峤舛痉ㄊ節(jié)岫緩拇蟊愣猓瑵B濕利濁解毒法使?jié)岫緩男”愣?，或者達表透濁解毒法使?jié)岫緩暮挂憾狻＝財酀岫镜纳沙Ｓ媒∑⒒瘽峤舛?、芳香化濁解毒、清熱化濁解毒等治則以增強機體正氣防止?jié)岫镜纳伞?/p>

5 病案舉隅

趙某，女，37 歲，已婚，職員。主因雙眼反復(fù)視物不清1 年加重2 d，于2014 年3 月12 日就診。1 年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼紅赤伴有視物不清，診斷為“雙眼葡萄膜炎”，給予糖皮質(zhì)激素藥物治療后好轉(zhuǎn)，后每遇情志不暢及勞累后復(fù)發(fā)。2 d 前因情志不暢后出現(xiàn)雙眼炎癥復(fù)發(fā)?，F(xiàn)主癥：雙眼視物不清，紅赤，疼痛，納差，寐差，排便不暢，大便質(zhì)黏，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。?？茩z查：視力，右眼0.2，左眼0.3。矯正不提高。雙眼結(jié)膜混合性充血，角膜后壁大量塵狀KP，房水可見浮游物（+++），瞳孔藥物性散大、參差不圓，晶狀體表面可見色素沉著，玻璃體腔可見顆粒狀混濁物。雙眼視盤邊界欠清，視網(wǎng)膜血管走形及比例大致可，黃斑區(qū)中心凹光反射不見。眼壓，右眼16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼15 mm Hg。西醫(yī)診斷：“雙眼葡萄膜炎”。中醫(yī)診斷：“雙眼瞳神干缺（濁毒內(nèi)蘊證）”。中醫(yī)治則：化濁解毒通絡(luò)。方藥：涼血解毒通絡(luò)湯。藥物組成：黃連15 g、黃柏9 g、金銀花12 g、生石膏20 g、生地黃15 g、知母12 g、玄參12 g、牡丹皮12 g、赤芍12 g、丹參9 g、當歸12 g、甘草6 g。7 劑，日1 劑，水煎服，分早晚兩次溫服。配合復(fù)方托吡卡胺滴眼液點雙眼,每日3 次；妥布霉素地塞米松滴眼液點雙眼，每日6 次。

二診（2014 年3 月19 日）：患者視物不清好轉(zhuǎn)，眼紅及眼疼好轉(zhuǎn)，納好轉(zhuǎn)，寐好轉(zhuǎn)，排便通暢，日1次，質(zhì)黏，舌紅苔薄黃膩，脈弦滑。視力，右眼0.4，左眼0.5。眼壓，右眼16 mm Hg，左眼15 mm Hg。雙眼結(jié)膜充血明顯減輕，角膜后壁塵狀KP 減少，前房浮游物（++）。調(diào)整中藥處方，上方加紫草12 g 以涼血解毒，加玉米須9 g 以利水消腫，繼續(xù)服用7 劑。配合復(fù)方托吡卡胺滴眼液點雙眼,每日3 次；妥布霉素地塞米松滴眼液點雙眼，每日4 次。

三診（2014 年3 月26 日）：患者雙眼視物較前清晰，無明顯紅赤，無疼痛，納可，寐可，大便可，舌紅，苔薄白，脈弦滑。視力，右眼0.6+，左眼0.6，眼壓，右眼17 mm Hg，左眼16 mm Hg。雙眼前房浮游物偶見。患者癥狀及視力明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原方服用1 周以鞏固療效。妥布霉素地塞米松滴眼液，每日3 次，以后每周減1 次至停藥。

隨訪：隨訪2 年，患者無病情復(fù)發(fā)，雙眼視力0.6，未訴明顯不適。

按語：患者為中年女性，平素工作緊張勞累，飲食不規(guī)律，每遇情志不舒病情復(fù)發(fā)。情志不暢，肝氣不舒，長期郁結(jié)，郁而生熱，加之飲食不規(guī)律，損傷脾胃，脾胃虛弱，運化水濕無力，聚濕生痰，日久化瘀，濕、痰、瘀、熱相互凝滯而生濁毒，濁毒之邪上犯于目而發(fā)為本病。濁毒致病特點為病程纏綿，濁毒害清，濁毒黏滯?；颊甙l(fā)病因濁毒為害，病程已1 年之久，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈；因濁毒害清故可見房水及玻璃體混濁，視盤及視網(wǎng)膜水腫而視物不清；因濁毒黏滯可見大便排出不暢且質(zhì)黏?；颊呋疾∫丫?，久病入絡(luò)，絡(luò)病以疼痛為發(fā)病特點，故患者可見眼疼。治療以涼血解毒通脈為大法，黃連、黃柏瀉火解毒，生地黃清熱涼血，共為君藥；生石膏、知母清熱生津，金銀花、玄參、當歸、甘草為四妙勇安湯組成，清熱解毒、活血止痛，共為臣藥；牡丹皮、赤芍、丹參清熱涼血、活血通脈，共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使藥；全方共湊涼血解毒通脈之效。涼血解毒以清解濁毒，活血通脈給濁毒以出路，濁毒祛除則癥狀自愈。

6 小結(jié)

綜上所述，葡萄膜炎的致病因素為濁毒滯留，病變部位在絡(luò)脈，在血絡(luò)。因此葡萄膜炎的病變關(guān)鍵為濁毒在絡(luò)。本文從濁毒與絡(luò)病的角度探討葡萄膜炎的病因病機，希望能在濁毒學(xué)說與絡(luò)病學(xué)說的指導(dǎo)下尋找有效的治療方法，幫助患者解除病痛的折磨，亮眼看世界。