王笑語(yǔ)，張啟明，王義國(guó)

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 西安 712046； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，北京 100102)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將失眠概括為一種綜合征，指患者主觀感受到由于入睡困難或睡眠維持障礙所引起的乏力、情緒障礙，甚至出現(xiàn)機(jī)體疾病及并發(fā)癥[1]。隨著我們?cè)酗嬍沉?xí)慣發(fā)生改變，進(jìn)食不當(dāng)或消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致脾胃功能失常，成為失眠發(fā)病的重要誘因[2]。本文試將中醫(yī)理論與生物學(xué)相結(jié)合，探究從脾胃論治失眠的生物學(xué)基礎(chǔ)。

1 從脾胃論治失眠的理論基礎(chǔ)

失眠病位主要在心，與脾胃關(guān)系密切。脾胃為水谷之海，“故神者，水谷之精氣也”(《靈樞·平人絕谷》)，脾胃所化生的氣血精微是神產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃功能正常與否可直接影響神的盛衰，進(jìn)而影響睡眠。脾胃還是人體氣機(jī)升降之樞紐，脾胃升降有序，使消化吸收功能得以正常發(fā)揮。《素問(wèn)·逆調(diào)論》中有言：“陽(yáng)明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行。陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也”，故“胃不和則臥不安”，認(rèn)為氣機(jī)不利逆而犯上使胃氣不循其道，出現(xiàn)不思飲食、脘腹脹滿、惡心等胃氣上逆、夜寐難安的表現(xiàn)。脾胃與睡眠間的聯(lián)系，除與脾胃的運(yùn)化、升降相關(guān)外，還可表現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)溝通上。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，《靈樞·動(dòng)輸》中言：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦”，陽(yáng)明胃經(jīng)直上入腦，使精微物質(zhì)隨經(jīng)上行，充養(yǎng)腦髓，與腦的生理病理密切相關(guān)。

2 “胃不和”失眠的中醫(yī)治療

眾醫(yī)家在臨床實(shí)踐中運(yùn)用中醫(yī)特色治療方法，通過(guò)恢復(fù)脾胃功能改善患者失眠癥狀，療效顯著。中藥組方多以“健脾和胃”為治療原則，通過(guò)調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降，如半夏秫米湯[3]、溫膽湯[4]、半夏瀉心湯[5]，或調(diào)節(jié)恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，如保和丸[6]、枳實(shí)導(dǎo)滯丸[7]，提高患者的睡眠質(zhì)量。針刺治療多以“振奮胃氣”為原則，使脾胃功能強(qiáng)健，機(jī)體各部分生理功能得以正常發(fā)揮。臨床選穴以循經(jīng)選取足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)穴為主，其中三陰交是失眠治療時(shí)選用頻率最高的穴位之一，常與四神聰、神門[8]，或足三里、天樞相配[9]，改善脾虛患者的睡眠狀況。除針刺治療外，懸起灸百會(huì)穴[10]、隔姜梅花灸中脘穴[11]等，利用灸法溫陽(yáng)激發(fā)之特性，可有效改善脾胃虛寒、運(yùn)化無(wú)力患者的失眠癥狀。其他中醫(yī)特色治療方法，如真空拔罐[12]、推拿[13]等同樣在臨證治療“胃不和”失眠時(shí)屢獲良效。

3 生物學(xué)基礎(chǔ)

3.1 “胃不和”的生物學(xué)基礎(chǔ)

胃為六腑之一，從毗鄰關(guān)系上看，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“胃在膈膜下”，食管透膈而下，與胃相接于“賁門”，胃之下口與小腸相接于“幽門”，生物學(xué)中胃位于膈下，上接食管下續(xù)十二指腸；從形態(tài)上看，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃腑內(nèi)里“中空”“橫屈受水谷”，外形“紆曲”，且有可“屈伸”之特性，生物學(xué)中的胃為中空容納性器官，呈鉤形，進(jìn)食后通過(guò)引起容受性收張接納食物；從生理功能上，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中指出：“水谷者常并于胃中”，飲食物經(jīng)食管入胃，在胃中腐熟為精微物質(zhì)或形成未被消化的食糜，借助胃氣通降之性下推入腸，與生物學(xué)中具有儲(chǔ)存、分泌消化、運(yùn)輸排空作用的胃描述相似。因此，從毗鄰關(guān)系、形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能的角度來(lái)看，中醫(yī)學(xué)中的胃就是生物學(xué)中的胃。

胃生理功能的正常發(fā)揮需要與它臟相配合。胃主受納腐熟，為水谷之海，受納水谷，并在腐熟作用下對(duì)水谷進(jìn)行轉(zhuǎn)化，為精氣血津液的化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，為機(jī)體生理活動(dòng)提供能量?！端貑?wèn)·厥論》中指出：“脾主為胃行其津液者也”，胃中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)要依賴脾氣布散于臟腑官竅、四肢百骸而營(yíng)養(yǎng)全身，脾運(yùn)與胃化相輔相成、密不可分。胃主通降，《存真圖》中言：“胃之下有小腸，小腸下有大腸”，胃氣將未被消化的食物通降下傳，經(jīng)小腸再次吸收后傳入大腸排出體外?！鹅`樞·本輸》中指出：“大腸小腸，皆屬于胃”，認(rèn)為腸腑是胃生理功能的延伸，可將其歸屬于胃。

因此，“胃不和”中的“胃”應(yīng)涵蓋了參與到食物運(yùn)化轉(zhuǎn)載過(guò)程中的脾、胃、小腸、大腸，“不和”是指脾胃腸腑對(duì)食物進(jìn)行腐熟、運(yùn)化、排泄的功能異常。通過(guò)將“胃不和”所涉及的臟腑功能與生物學(xué)消化系統(tǒng)功能進(jìn)行對(duì)照，可發(fā)現(xiàn)“胃不和”與消化系統(tǒng)對(duì)食物攝取消化、吸收、排出代謝產(chǎn)物的功能異常相類似，因此將“胃不和”歸屬于消化系統(tǒng)功能失常。

3.2 “臥不安”的生物學(xué)基礎(chǔ)

藏象學(xué)說(shuō)中的臟腑不僅是具有形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)的臟器，而是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察、實(shí)踐反證及哲學(xué)思想滲透后，在臟器形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上形成的生理病理系統(tǒng)[14]。中醫(yī)學(xué)以五行學(xué)說(shuō)為原始模型，以五臟為中心，將人體所有組織器官包含于五臟系統(tǒng)之中?；谥?、西醫(yī)學(xué)研究對(duì)象的一致性，我們對(duì)中、西醫(yī)學(xué)兩種不同的人體功能分類方法進(jìn)行匹配后得到“新五藏系統(tǒng)”[15]。其中，心臟系統(tǒng)具有藏神的生理機(jī)能，歷代醫(yī)家對(duì)其執(zhí)行臟腑爭(zhēng)論頗多。李時(shí)珍提出“腦為元神之府”(《本草綱目·木部》)，元神受先天精氣而生，是生命之根本，亦是人體神志活動(dòng)的原動(dòng)力。張錫純認(rèn)為“腦中為元神，心中為識(shí)神”“神明之體藏于腦,神明之用發(fā)于心”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·第五期》),明確了腦主元神并產(chǎn)生神志活動(dòng)，是心藏神的主要執(zhí)行結(jié)構(gòu)。

腦主元神，總管人體精神意識(shí)活動(dòng)的功能與生物學(xué)中產(chǎn)生精神活動(dòng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)功能相近[16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠主要由神不內(nèi)守所致，《景岳全書(shū)·不寐》中言：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，認(rèn)為神志寧?kù)o是安然入寐的前提。生物學(xué)認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)完成對(duì)睡眠的調(diào)控。下丘腦室旁核釋放的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，通過(guò)血液到達(dá)腎上腺皮質(zhì)區(qū)域，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)進(jìn)而合成皮質(zhì)醇。生理狀態(tài)下，皮質(zhì)醇對(duì)HPA軸有反饋抑制作用，在應(yīng)激時(shí)降低血液皮質(zhì)醇濃度，改善睡眠[17]；病理狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)外源性應(yīng)激因子的易感性增加，CRH活性提高，導(dǎo)致HPA軸過(guò)度激活，是失眠的主要發(fā)病機(jī)制之一。因此，可將夜間神志活動(dòng)興奮導(dǎo)致的“臥不安”歸屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)睡眠的功能失常。

3.3 “胃不和則臥不安”的生物學(xué)基礎(chǔ)

近年來(lái)有學(xué)者提出“腦腸軸”理論，將其認(rèn)為是人體的“第二大腦”[18]，即“腸腦”。這一概念的提出將失眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與胃腸道功能的相關(guān)性推向了一個(gè)新高度。大腦與胃腸道之間的雙向調(diào)控作用被稱為腦腸互動(dòng)，互動(dòng)形式包括下-上調(diào)節(jié)和上-下調(diào)節(jié)。消化系統(tǒng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響，主要通過(guò)神經(jīng)、內(nèi)分泌、腸道微生物這三條途徑，由下至上進(jìn)行調(diào)節(jié)。

3.3.1 神經(jīng)調(diào)節(jié)

胃腸道主要接受來(lái)自CNS和腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervous system，ENS)的支配。CNS通過(guò)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、激素或神經(jīng)內(nèi)分泌途徑由上至下對(duì)胃腸道進(jìn)行調(diào)控；ENS則獨(dú)立于CNS，直接參與調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)。ENS中部分膜表面存在直接與細(xì)胞間隙接觸、吸收營(yíng)養(yǎng)的神經(jīng)元，參與“胃”的運(yùn)化功能，將胃腸感覺(jué)信息傳入腦和脊髓；ENS中豐富的膽堿能興奮神經(jīng)和非腎上腺素能抑制神經(jīng)，能夠直接引起胃腸道興奮(或抑制)效應(yīng)，加速(或抑制)腸道蠕動(dòng)，參與“胃”的排泄功能。ENS較CNS相對(duì)獨(dú)立，但由于ENS在胎兒發(fā)育過(guò)程中與CNS來(lái)自相同的組織[19]，且具有與CNS相類似的結(jié)構(gòu)及神經(jīng)遞質(zhì)，使得二者間聯(lián)系密切，任何涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的機(jī)制也可能導(dǎo)致ENS功能障礙[20]，反之亦然。ENS參與食物運(yùn)化、排泄過(guò)程異常，可由下至上對(duì)CNS功能產(chǎn)生影響。因此，我們可以將既與CNS聯(lián)系密切，又可獨(dú)立參與食物運(yùn)化、排泄過(guò)程，由下至上對(duì)CNS功能產(chǎn)生影響的腸神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)為是“胃不和則臥不安”的生物學(xué)基礎(chǔ)。

3.3.2 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)

腸道上皮中的腸內(nèi)分泌細(xì)胞可釋放多種內(nèi)分泌激素，其受體在腸神經(jīng)元、迷走神經(jīng)中有局部表達(dá)，可隨血運(yùn)上行，通過(guò)血腦屏障作用于CNS。其中，雙重分布于胃腸道和腦中的肽類物質(zhì)，如膽囊收縮素、胃動(dòng)素，能夠參與控制食物攝取、能量穩(wěn)態(tài)、腸道功能的自主調(diào)節(jié)，通過(guò)胃腸信號(hào)對(duì)感覺(jué)、情緒、情感和認(rèn)知產(chǎn)生影響。除肽類物質(zhì)外，腸內(nèi)分泌細(xì)胞還可合成部分胺類激素，具有代表性的褪黑激素(MT)早期研究認(rèn)為主要在松果體合成，但近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)[21]，胃腸道是褪黑激素合成的二級(jí)來(lái)源[22]，在腸內(nèi)分泌細(xì)胞(EE)中也可檢測(cè)到褪黑激素生物合成步驟中的主要限速酶，羥吲哚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶(HIOMT)。MT對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜、催眠、調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律的作用，并可通過(guò)抑制胃、回腸和結(jié)腸平滑肌的收縮[23]，參與調(diào)控消化系統(tǒng)的生理功能。因此，我們可以將由消化道合成，并對(duì)CNS及消化系統(tǒng)具有調(diào)控作用的肽類、胺類物質(zhì)，認(rèn)為是“臥不安”調(diào)控過(guò)程中的生物學(xué)基礎(chǔ)。

3.3.3 腸道微生物調(diào)節(jié)

現(xiàn)代微生態(tài)醫(yī)學(xué)證實(shí)，腸道微生態(tài)系統(tǒng)中存在多種生理細(xì)菌，如雙歧桿菌、類桿菌、乳桿菌，能夠產(chǎn)生多種酶[24]，參與機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收、能量轉(zhuǎn)換過(guò)程[25]，與“胃”的運(yùn)化功能相類似。因此，腸道微生物穩(wěn)態(tài)是“胃”運(yùn)化功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)之一，若腸道微生物平衡遭到破壞，則會(huì)導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能降低，引起“胃不和”。

同時(shí)，腸道微生物也可通過(guò)以下4種途徑對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。(1)神經(jīng)調(diào)節(jié)。通過(guò)“腸道菌群-腸神經(jīng)系統(tǒng)-腦”信息傳導(dǎo)通路，參與調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)遞質(zhì)，如皮質(zhì)醇、色氨酸的分泌水平，對(duì)HPA軸及CNS產(chǎn)生影響。(2)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。對(duì)腸內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的多種腸肽分泌及濃度進(jìn)行調(diào)控，如膽囊收縮素(CCK)、神經(jīng)肽Y(NPY)、饑餓素，這些腸肽具有重要的內(nèi)分泌和代謝功能，可以起到溝通腦腸的作用。(3)免疫調(diào)節(jié)。通過(guò)影響各種免疫細(xì)胞亞群的相對(duì)數(shù)量、遷移和功能，在免疫反應(yīng)、睡眠之間起到相互影響作用[26]。(4)直接調(diào)節(jié)。腸道微生物可直接滲入血液、淋巴系統(tǒng)，影響迷走神經(jīng)和脊髓傳入神經(jīng)元所攜帶的神經(jīng)信息，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)和精神癥狀，調(diào)節(jié)大腦行為。

4 結(jié)語(yǔ)

概而言之，中醫(yī)學(xué)中的胃腑從毗鄰關(guān)系、形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能的角度看就是生物學(xué)中的胃，但是“胃不和”中的“胃”并不單指胃腑，應(yīng)涵蓋脾、胃、小腸、大腸；“胃不和”即脾胃腐熟運(yùn)化、腸腑排泄功能失常，與消化系統(tǒng)的功能異常表現(xiàn)相一致，因此將“胃不和”歸屬于消化系統(tǒng)功能失常。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦主元神，產(chǎn)生人體意識(shí)活動(dòng)，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生精神活動(dòng)的功能相一致，因此將“臥不安”歸屬于CNS調(diào)節(jié)睡眠的功能失常。

我們可將消化系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)間相互溝通的作用機(jī)制，認(rèn)為是“胃不和則臥不安”的生物學(xué)基礎(chǔ)，同樣也是在臨床診療過(guò)程中從脾胃出發(fā)治療失眠的理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)階段失眠的西醫(yī)治療具有無(wú)法長(zhǎng)期有效發(fā)揮作用、存在嚴(yán)重副作用和賴藥性的缺點(diǎn)；中醫(yī)利用中藥復(fù)方、針灸等中醫(yī)特色治療方法從胃腸治療失眠，臨床療效雖備受認(rèn)可，但作用機(jī)制尚未完全明確。如何通過(guò)腦腸軸理論更好發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，還有待深入的研究。