戴群英

使用微創(chuàng)技術(shù)進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可以有效提高患者的治療效果，除此之外減少患者的住院時間，減輕患者在治療期間的痛苦，是目前首選的膽囊炎治療手段。而隨著微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的普及推廣，越來越多的患者在治療膽囊炎時都會接觸到這種治療方法，但是卻出現(xiàn)了問題，就是在手術(shù)后，部分患者會出現(xiàn)膽 管損傷的情況，從而引發(fā)膽漏、出血等一系列并發(fā)癥。這種術(shù)后副作用給患者造成了痛苦，所以，本文就腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后患者膽管損傷進行相關(guān)陳述。

1 引發(fā)膽管損傷的因素

1.1 人為因素

許多時候患者之所以在術(shù)后會出現(xiàn)膽管破裂的情況，主要原因在于手術(shù)的操作者，操作者沒有將手術(shù)高度的重視起來[1]。操作者不重視手術(shù)過程的原因為：（1）部分手術(shù)操作者對自己的技術(shù)盲目自信，自認為技術(shù)高超，所以在進行手術(shù)時不是非常仔細，造成膽管損傷；（2）有些手術(shù)操作者對于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)并沒有十分豐富的實踐經(jīng)驗，在切除膽囊時較為困難，所以會造成膽管損傷；（3）手術(shù)操作者為了追求手術(shù)的速度，所以手術(shù)進行的倉促而不仔細，失誤造成患者膽管損傷；（4）手術(shù)操作者僅為了追求膽囊的切除成功率，將適應證擴大，造成膽管損傷甚至更嚴重的后果。

1.2 技術(shù)因素

在進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時，手術(shù)操作者的操作不正規(guī)，許多違規(guī)的操作都會對膽管產(chǎn)生過度牽拉，造成膽總管成角和肝總管成角[2]。所以說在進行分離膽囊三角、解剖時，不可以對大塊的組織進行切斷結(jié)扎，而是在手術(shù)前對組織進行解剖，對組織機構(gòu)進行確認，確認無誤后，再進行切斷、結(jié)扎、鉗夾等操作。在對膽囊盡心解剖時，應該先剪開Calot三角腹膜，然后再游離膽囊壺腹，沿膽管交界處和壺腹對膽囊管的位置進行確定。膽囊及其周圍組織之間的關(guān)系、結(jié)構(gòu)確定后，才能進入到手術(shù)環(huán)節(jié)[3]。

1.3 病理因素

膽管損傷的其中一個主要原因是醫(yī)源性膽管損傷，這種原因造成的膽管損傷多數(shù)是因為膽囊炎出現(xiàn)了病理性變化，臨床中常見的膽囊炎病理性變化有Minzi綜合征、萎縮性膽囊炎、反復性慢性膽囊炎、壞疽性、化膿性膽囊炎?；颊咴诖_診膽囊炎后，膽囊的周圍組織會廣泛的出現(xiàn)粘連或水腫，從而會對肝外膽管損傷及膽囊三角解剖的識別造成障礙，如果不能及時解決這種情況，就會出現(xiàn)膽管損傷的癥狀[4]。

1.4 解剖因素

在所有引起膽管損傷的原因當中，解剖變異是最主要的原因之一。解剖變異還會對手術(shù)處理和準確判斷造成影響，從而造成失誤[5]。膽管的長度是長短不一的，膽管的匯合形式及位于肝臟外部的膽總管會出現(xiàn)多種變異，所以很容易引起人為的判斷失誤[6]。絕大多數(shù)的患者膽囊管是在膽總管內(nèi)部的，即便如此還會有一小部分的膽管潛行到膽總管后方匯合，但是出現(xiàn)這種現(xiàn)象的概率僅為6%，僅會在一小部分患者的身上出現(xiàn)[7]。

2 膽管損傷分類

2.1 肝外膽管橫斷性損傷

這種類型的膽管損傷即膽總管出現(xiàn)橫向的斷裂，這種情況下就需要部分或是全部肝切除；如果是膽總管橫斷損傷，就是膽總管的上段和肝總管的下端出現(xiàn)了橫斷，肝外的膽管較少損壞或者是根本沒有損壞；如果是肝管出現(xiàn)斷裂也會引起膽管損傷，通常是左側(cè)或是右側(cè)肝管出現(xiàn)橫斷，通常在左、右肝管的低位匯合，并且往往右側(cè)肝管出現(xiàn)橫斷的狀況多于左側(cè)[8]。

2.2 肝外膽管夾閉傷

出現(xiàn)這種現(xiàn)象大多是在肝總管的右壁或者是右側(cè)肝管的右側(cè)壁一部分出現(xiàn)了夾閉，從而造成壞死，有一部分是錯誤的將膽總管當成膽囊管所以被夾閉[9]。

2.3 灼傷性膽管損傷

在使用電凝治療法時操作不當，所以將膽總管或肝管灼傷。

2.4 熱電效應造成膽管損傷

在對Calot三角進行分離時，電凝、電刀這類設(shè)備會被頻繁地使用，這些設(shè)備在使用時盡管并沒有直接和膽管接觸，但是熱傳導作用會使膽管壁造成炎性損傷，在手術(shù)中這種損傷不容易被發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)這種損傷后，往往在術(shù)后的1～3個月，甚至更長的時間才會被發(fā)現(xiàn)[10]。

3 膽管損傷引起的并發(fā)癥

3.1 早期并發(fā)癥

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后出現(xiàn)膽管損傷最嚴重的后果就是梗阻性黃疸和膽汁漏，膽汁就有了很強的刺激性，因此引發(fā)腹膜炎、水電酸堿紊亂，出現(xiàn)這些病變后，就會很容易引發(fā)細菌感染，嚴重者會造成死亡[11]。

3.2 遠期并發(fā)癥

膽管狹窄是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后最常見的遠期并發(fā)癥，膽管炎反復發(fā)作會引發(fā)膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥和脾功能亢進等癥狀，有學者對膽管損傷修復后的患者進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有近四分之一的患者即便在修復后依然會出現(xiàn)膽道狹窄，因此，即便是在但損傷后對膽管進行了修復，依然有很大的概率會發(fā)生膽道狹窄[12]。

患者在發(fā)生膽道狹窄后，還會進一步引發(fā)其他并發(fā)癥，最常見的膽道狹窄并發(fā)癥就是繼發(fā)性膽管內(nèi)結(jié)石，根據(jù)國內(nèi)相關(guān)報告顯示，繼發(fā)性膽管內(nèi)結(jié)石患者的住院死亡病例是很高的，由此可知繼發(fā)性膽管內(nèi)結(jié)石的嚴重性[13]。

4 處理膽管損傷的方法

4.1 術(shù)中處理

膽管損傷多發(fā)生于手術(shù)中，而在手術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷并及時處理是最有效的方式，成功率相對較高，可以避免因為膽管損傷而二次手術(shù)的難度和危險[14]?；颊叱霈F(xiàn)膽管損傷后，繼發(fā)膽管狹窄的發(fā)生概率會明顯比首次手術(shù)修復高，并且于首次手術(shù)修復的技術(shù)還有著密切的聯(lián)系[15]。如果膽總管、肝總管、肝管損傷部位＜3 mm，可以使用6-0無損傷線或是吸收線進行縫合，在縫合過程中還要配合使用Kocher法，使胰頭和十二指腸向上方推移，從而減小張力，在引流時如果使用T形管進行支撐就會對膽管造成損傷，在進行修補時可以使用游離的肝圓韌帶等自身的帶蒂組織[16]。

4.2 術(shù)后處理

在手術(shù)過程中并未發(fā)現(xiàn)膽囊損傷，而在手術(shù)后出現(xiàn)了黃疸、膽漏、腹膜炎等一系列癥狀，這時就需要馬上進行剖腹手術(shù)，至于選擇哪一種剖腹手術(shù)的方式，眾多學者有著不同的觀點，有學者認為選擇近端膽管引流及腹腔引流，等到炎癥消退后，在對膽管進行修復[17]。之所以采取這種手段是因為在早期膽管不會擴張，管壁相對較薄，有時還存在局部水腫或粘連的現(xiàn)象，對于手術(shù)縫合會造成一定的難度，只能采取膽管引流的方式[18]。大約在1個月后膽管會充分擴張，而管壁也會變得更厚更堅韌，這是進行縫合難度較小，并且不容易發(fā)生膽漏[19]。

5 膽管損傷的預防手段

5.1 良好的心態(tài)

腹腔鏡手術(shù)對于操作者的技術(shù)和臨床經(jīng)驗有很高的要求，除了足夠的技術(shù)和經(jīng)驗外，還要在腹腔鏡二維圖像的指引下對各項操作都能熟練完成，因此要求手術(shù)者要有良好的心態(tài)，在進行手術(shù)時要穩(wěn)扎穩(wěn)打，不能盲目或操之過急，避免術(shù)后不必要的麻煩及給患者帶來不必要的痛苦[20]。

5.2 對適應證和開腹能嚴格把握

如果是剛剛接觸腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的醫(yī)師，需要對適應證有一個嚴格的把握程度，在漸漸積累足夠的臨床經(jīng)驗后才可以逐漸放寬適應證[21-22]。如果對患者的局部情況與開展腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的匹配度并不明確，僅僅是依靠腹腔鏡進行手術(shù)，這樣的操作是相當危險的。開服手術(shù)要求對患者負責，如果是一位技術(shù)熟練的醫(yī)師，是可以在患者狀況嚴重前進行開腹的[23-25]。

5.3 防止熱力損傷

（1）在分離囊三角的過程中，最大程度上使用沖洗抽吸管或彎血管鉗等工具對膽囊管進行鈍性分離，在分離過程中最大程度上靠近膽囊頸部進行操作，首先會將膽囊動脈分離出來，隨后在進行斷、夾閉操作時需要最大程度上靠近膽囊一側(cè)。（2）如果醫(yī)療條件允許，建議最好在分離、解剖膽囊三角和膽囊動脈時使用超聲刀，這樣可以最大程度上避免對膽管造成熱灼傷，同時確保為手術(shù)操作提供清晰的視野[26-28]。

微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是近些年的新技術(shù)，具有高度的安全性、有效的治療性、強大的作用性等一系列優(yōu)點，在臨床醫(yī)學中具有較高的價值，但是許多患者在手術(shù)后會出現(xiàn)膽管損傷的情況，對患者的身心健康、經(jīng)濟都造成很大程度的影響，激化醫(yī)患糾紛，不利于醫(yī)院方面的未來發(fā)展。所以需要在進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時進行仔細的操作及平時專業(yè)的培訓，不能一味地盲目追求手術(shù)速度，更不能將手術(shù)適應證隨意擴大，規(guī)范手術(shù)操作，提高手術(shù)的效率和質(zhì)量，從根本上對膽管損傷進行把控。