董晨花 江 濤 宋 軍

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇徐州 221000

近年來，隨著健康體檢的普及，甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸升高。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是最常見的甲狀腺癌，其發(fā)病率占所有甲狀腺癌的95%。過去認為對所有甲狀腺癌行甲狀腺全切除術(shù)，但是部分甲狀腺癌的復發(fā)風險相對較低。對于其中的某些甲狀腺癌，根據(jù)腫瘤的類型、大小和其他特征，可以在不增加患者癌癥復發(fā)風險的情況下進行甲狀腺腺葉切除術(shù)。本文解釋了甲狀腺癌的患者行甲狀腺腺葉切除術(shù)的理由和標準，并詳細討論患者的選擇標準和腫瘤學結(jié)局。

1 未分化型甲狀腺癌風險分層

2009年，美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）指南建立利用腫瘤特征來預(yù)測甲狀腺癌的復發(fā)風險的分類，該指南根據(jù)腫瘤大小、甲狀腺外侵犯、病理分型、血管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，將分化型甲狀腺癌分為低、中、高復發(fā)風險分層[1]。最新的2015年ATA指南[2]建議納入更多病理指標進行評估，以進一步細化甲狀腺癌復發(fā)的風險分層。新的風險分層標準包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小、包膜外侵犯、血管侵犯以及是否存在BRAF基因或TERT基因突變。當出現(xiàn)以下任何特征時，甲狀腺癌被認為高復發(fā)風險（＞40%）：甲狀腺外侵犯、不完整切除、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑＞3 cm、存在TERT基因突變、存在遠處轉(zhuǎn)移或甲狀腺球蛋白提示遠處轉(zhuǎn)移。低復發(fā)風險甲狀腺癌包括完全切除的甲狀腺內(nèi)腫瘤、無血管侵犯、無侵襲性特征、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑＜2 mm、無遠處轉(zhuǎn)移的復發(fā)率估計≤5%。對于中等風險甲狀腺癌如甲狀腺外侵犯或血管侵犯、侵襲性組織學特征、超過5個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（直徑＜3 cm），局部復發(fā)率估計在5%～30%之間。

2 術(shù)后并發(fā)癥比較

美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南[3]強烈建議對于腫瘤直徑＜1 cm甲狀腺癌患者進行一側(cè)腺葉切除術(shù)。歐洲腫瘤學會（European Society For Medical Oncology，ESMO）指南[4]推薦低危甲狀腺乳頭狀癌行一側(cè)腺葉切除術(shù)治療方式。與甲狀腺全切除術(shù)相比，甲狀腺一側(cè)腺葉切除術(shù)可降低低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。KANDIL等[6]對50 445例患者進行回顧分析，發(fā)現(xiàn)甲狀腺全切除術(shù)與甲狀腺腺葉切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的合并相對危險度為10.67。發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)麻痹的相對危險度為1.69，永久性喉返神經(jīng)麻痹的相對危險度為1.85，發(fā)生血腫的相對危險度為2.58，暫時性低鈣血癥的相對危險度為3.1，永久性低鈣血癥的相對危險度為1.69。HAIGH等[7]報道了千余例甲狀腺癌行甲狀腺腺葉切除術(shù)、次全切除術(shù)、全切除術(shù)后，甲狀旁腺損傷的概率分別為3.3%、6.2%、12.4%。通常，甲狀腺全切除術(shù)后需要補充甲狀腺激素，但行甲狀腺腺葉切除術(shù)的患者可能不需要補充甲狀腺激素。最近一項研究[8]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺葉切除術(shù)后甲狀腺功能減退癥的總體發(fā)生率為30%，淋巴細胞性甲狀腺炎、抗甲狀腺抗體、殘葉體積小、術(shù)前促甲狀腺激素（thyroid stlmulating hormone，TSH）水平較高以及術(shù)前游離T4水平較低可能是術(shù)后甲狀腺功能減退的影響因素，其中術(shù)前TSH水平是最重要的獨立影響因素[8-10]。KANDIL等[6]人分析了15412例患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前TSH水平大于2.5 mUI/L，術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退的相對風險為3.52；甲狀腺抗體過高，術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退的相對風險為3.5。2010年對法國近9000例接受甲狀腺部分切除術(shù)的患者進行研究[11]發(fā)現(xiàn)，44%的患者在術(shù)后12個月后服用甲狀腺激素。2015年ATA指南[12]建議甲狀腺癌患者切除甲狀腺后的目標TSH水平在0.5～2 mUI/L的范圍內(nèi)，73%的患者（不包括甲狀腺炎患者）可能需要補充甲狀腺激素。

3 術(shù)后復發(fā)及轉(zhuǎn)移

甲狀腺葉切除術(shù)的甲狀腺乳頭狀癌應(yīng)符合組織病理學標準：腫瘤直徑1～4 cm、單發(fā)、無甲狀腺外侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺腺葉切除術(shù)后復發(fā)大部分發(fā)生于對側(cè)甲狀腺葉。BOJOGA等[13]最近對175 430例患者進行研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)率為7%，直徑＜4 cm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，行甲狀腺葉切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)的術(shù)后復發(fā)率沒有顯著差別。在RITTER等[14]的回顧性研究中，有4.8%的患者發(fā)生對側(cè)葉癌的復發(fā)。甲狀腺癌自然病程較長，預(yù)后良好，因此不應(yīng)單純強調(diào)手術(shù)后總生存率，初治復發(fā)率也應(yīng)重視，術(shù)前需告知患者，保留一側(cè)腺葉后，對側(cè)腺葉存在復發(fā)可能，患者仍需面臨腫瘤轉(zhuǎn)移、二次手術(shù)等風險。甲狀腺切除術(shù)加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃是甲狀腺癌的主要手術(shù)方式。最近一項研究[15]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺葉切除加頸部淋巴清掃術(shù)的復發(fā)率為1.3%，而單純甲狀腺葉切除術(shù)的復發(fā)率為5.4%。一項回顧性研究[16-22]發(fā)現(xiàn)了進行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的一些優(yōu)勢，例如可以降低中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的復發(fā)率以及降低甲狀腺球蛋白的水平，對于復發(fā)風險較高的甲狀腺癌患者通常需要進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃。

4 放射性碘治療

放射性碘治療（radioative iodine，RAI）是甲狀腺癌手術(shù)后重要的輔助治療手段之一。RAI的目的是清除殘留的甲狀腺組織，提高甲狀腺球蛋白作為監(jiān)測指標的敏感性。2015年ATA指南[3]中認為RIA適用于伴有甲狀腺外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中等風險甲狀腺癌，目的是降低甲狀腺癌復發(fā)的風險。根據(jù)甲狀腺外侵犯的程度、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的數(shù)量及大小、頸部超聲檢查決定是否接受放射性碘治療。對于腫瘤較?。ā? cm），無包膜外侵犯、不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他侵襲性特征的低風險甲狀腺癌可不行放射性碘治療[23]。

5 術(shù)后隨訪檢測

定期監(jiān)測血清甲狀腺球蛋白和頸部超聲檢查是隨訪和檢測疾病復發(fā)最敏感的手段。然而，甲狀腺腺葉切除術(shù)后是否對血清甲狀腺球蛋白進行隨訪仍然存在爭議，因為手術(shù)殘余的甲狀腺可能會產(chǎn)生大量的甲狀腺球蛋白。此外，由于低中風險甲狀腺乳頭狀癌在行腺葉切除術(shù)后的復發(fā)率非常低，因此不需要對這些患者監(jiān)測甲狀腺球蛋白進行隨訪[24]。甲狀腺腺葉切除術(shù)后低風險癌癥的復發(fā)主要發(fā)生在對側(cè)的腺葉和頸部淋巴結(jié)，因此，臨床可以選擇更簡單可靠的頸部超聲檢查進行隨訪[25]。

綜上，對于腫瘤直徑1～4 cm的低中風險甲狀腺乳頭狀癌采取甲狀腺腺葉切除術(shù)可以降低術(shù)后并發(fā)癥風險，同時又確保了低復發(fā)風險和低癌癥特異性死亡率。詳細的術(shù)前檢查對于評估復發(fā)風險因素（如甲狀腺外侵犯、多發(fā)性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）至關(guān)重要。對低中危甲狀腺乳頭狀癌患者實行甲狀腺腺葉切除術(shù)，而對高危甲狀腺乳頭狀癌的患者實行較為廣泛的甲狀腺切除，這樣就可以在保證生存率的前提下，最大限度減少副損傷發(fā)生的概率，提高患者的生活質(zhì)量。