王 楠 趙雨蒙 楊 艷

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004

腦卒中（stroke）可以被定義為由阻塞或出血導(dǎo)致血液無(wú)法流向大腦而引起的急性事件，通常會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力等運(yùn)動(dòng)癥狀，是全世界60歲以上人口死亡和傷殘的主要原因。中國(guó)是腦卒中患病率較高的國(guó)家之一［1-3］，每年新增腦卒中病例約200萬(wàn)，70%～80%的腦卒中患者因殘疾無(wú)法獨(dú)立生活，大多數(shù)患者存在不同程度的功能障礙，如運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽障礙、疼痛、疲乏以及負(fù)性情緒等。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、藥物和醫(yī)療技術(shù)取得進(jìn)步，但腦卒中給個(gè)人帶來(lái)了巨大的病死率和發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)，給社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4-6］。有研究［7-9］證實(shí)康復(fù)訓(xùn)練能夠加快腦卒中患者的功能恢復(fù)進(jìn)程，明顯降低腦卒中患者的病死率和致殘率，激發(fā)患者的殘存功能以早日實(shí)現(xiàn)生活自理，因此早期接受集中規(guī)律的康復(fù)功能鍛煉尤其重要。有效的干預(yù)措施是基于任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練或約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)措施。然而在臨床實(shí)踐中，腦卒中患者的各項(xiàng)功能受到嚴(yán)重影響，因此無(wú)法從這些康復(fù)方法中受益。在這種背景下，20世紀(jì)90年代鏡像神經(jīng)元的發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致基于認(rèn)知策略的新治療技術(shù)和方法的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）、鏡像療法（mirror therapy，MT）、生物反饋（biofeedback）以及運(yùn)動(dòng)想象（motor imagery，MI）等主動(dòng)治療方法著眼于主觀能動(dòng)性，相比被動(dòng)治療更加吸引人的注意。運(yùn)動(dòng)想象是一種認(rèn)知功能范式，涉及對(duì)動(dòng)作的心理模仿而未實(shí)際執(zhí)行，并已被證明能夠產(chǎn)生類似于真實(shí)動(dòng)作的大腦活動(dòng)［10］。近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練作為一種主動(dòng)、低成本、相對(duì)簡(jiǎn)便、容易執(zhí)行的新型治療方法，已逐漸應(yīng)用于康復(fù)訓(xùn)練中，成為腦卒中患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)領(lǐng)域的重大進(jìn)展［11-13］。因此，本文對(duì)運(yùn)動(dòng)想象的作用機(jī)制、運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的分類方式以及運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練用于腦卒中患者康復(fù)護(hù)理的效果等方面進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)療和康復(fù)機(jī)構(gòu)提供借鑒和參考，為術(shù)后康復(fù)的腦卒中患者的延續(xù)性護(hù)理提供新思路。

1 運(yùn)動(dòng)想象作用機(jī)制

心理神經(jīng)肌肉理論認(rèn)為運(yùn)動(dòng)想象與正常運(yùn)動(dòng)激活是相同的神經(jīng)通路。基于人體的大腦已經(jīng)儲(chǔ)存了運(yùn)動(dòng)計(jì)劃流程圖的理論，雖然腦卒中患者的肢體功能受到損壞，但其中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍然完整或部分保存了流程圖，因此在運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的過(guò)程中，實(shí)際活動(dòng)所涉及的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路同樣能夠得到不斷的強(qiáng)化及完善［14］。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可以不斷刺激大腦的休眠通路，反復(fù)訓(xùn)練中樞神經(jīng)系統(tǒng)至各肌肉的運(yùn)動(dòng)過(guò)程，從而形成正常的運(yùn)動(dòng)反射弧，促進(jìn)各項(xiàng)功能的恢復(fù)［15］。

2 運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的分類方式

根據(jù)最常見的方式分類，MI通常分為動(dòng)覺運(yùn)動(dòng)想象和視覺運(yùn)動(dòng)想象。前者是想象自己進(jìn)行了某種運(yùn)動(dòng)，后者是想象觀看了別人完成了某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。按照是否聯(lián)合其他訓(xùn)練方式分類，MI可以分為植入型運(yùn)動(dòng)想象和附加型運(yùn)動(dòng)想象。前者是將MI與常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合進(jìn)行鍛煉，后者是在常規(guī)訓(xùn)練結(jié)束之后再進(jìn)行MI［16］。

3 運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練用于腦卒中患者康復(fù)護(hù)理的效果

3.1用于腦卒中患者偏癱肢體的效果將近50%的腦卒中患者存在肢體功能障礙，肢體的運(yùn)動(dòng)能力與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)，也是腦卒中后康復(fù)和護(hù)理的研究重點(diǎn)［17］。腦卒中后偏癱抑制運(yùn)動(dòng)輸出和感覺反饋，逐漸縮小了代表癱瘓肢體的大腦皮質(zhì)區(qū)域。這種神經(jīng)可塑性被認(rèn)為是導(dǎo)致“習(xí)得不使用”的原因，即大腦學(xué)會(huì)不使用受影響的肢體。持續(xù)的不活動(dòng)和減少的運(yùn)動(dòng)結(jié)果縮小了之前避免損傷的灰質(zhì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)區(qū)域，這是一個(gè)與上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙程度相關(guān)的區(qū)域［18］。腦卒中后的步態(tài)殘疾會(huì)降低獨(dú)立性、靈活性、日常生活活動(dòng)和參與社區(qū)活動(dòng)的能力。因此，腦卒中后康復(fù)最重要的目標(biāo)之一是恢復(fù)步態(tài)模式，實(shí)現(xiàn)快速行走，使腦卒中患者可以進(jìn)行日常生活活動(dòng)而沒有并發(fā)癥［19］。

GRABHERR等［20］的研究表明，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可以提高上肢動(dòng)作的精細(xì)程度和準(zhǔn)確度，還能提高偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)使用量。相比于單純的運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練結(jié)合其他康復(fù)方法能顯著增強(qiáng)治療效果。BOVONSUNTHONCHAI等［4］對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行25 min的MI訓(xùn)練，然后進(jìn)行65 min的結(jié)構(gòu)化漸進(jìn)電路類療法（SPCCT），而對(duì)照組進(jìn)行25 min的健康教育（HE）訓(xùn)練，然后進(jìn)行65 min的SPCCT，2組接受相同的總體干預(yù)時(shí)間為90 min。2組每周練習(xí)3次，持續(xù)4周。在4周的訓(xùn)練后，除了步長(zhǎng)時(shí)間對(duì)稱性無(wú)顯著差異，實(shí)驗(yàn)組在所有的時(shí)空步態(tài)變量上均較對(duì)照組有顯著進(jìn)步。此外，實(shí)驗(yàn)組患者受影響的髖屈肌和膝關(guān)節(jié)伸肌的肌力得到更大的改善，這可能源于MI和SPCCT的綜合效益。在SPCCT中進(jìn)行實(shí)際任務(wù)訓(xùn)練之前，采用運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練進(jìn)行類似任務(wù)的練習(xí)，幫助患者提高運(yùn)動(dòng)能力，在意識(shí)到自己運(yùn)動(dòng)的情況下開始運(yùn)動(dòng)，這種心理表征是訓(xùn)練實(shí)際動(dòng)作之前的準(zhǔn)備階段。一般來(lái)說(shuō)，執(zhí)行運(yùn)動(dòng)想象的能力涉及到特定運(yùn)動(dòng)或任務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，并依賴于工作記憶，而工作記憶在內(nèi)部會(huì)影響運(yùn)動(dòng)表征。因此，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可以通過(guò)激活相關(guān)區(qū)域和頂葉的神經(jīng)可塑性提高運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。一項(xiàng)Meta分析［21］顯示，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練作為一種康復(fù)手段，單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合其他康復(fù)方法對(duì)改善腦卒中患者的上肢功能、下肢功能都是有效的。短期來(lái)看，所有的運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練試驗(yàn)都能觀察到顯著的效果，但對(duì)于這項(xiàng)干預(yù)的最佳持續(xù)時(shí)間目前仍然沒有達(dá)成共識(shí)。對(duì)于從第一人的角度還是從第三人的角度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練有更好的效果，目前也還沒有明確的結(jié)論。

3.2用于腦卒中患者吞咽功能障礙的效果吞咽功能障礙作為一個(gè)不容忽視的常見并發(fā)癥，不僅使腦卒中患者的吞咽攝食過(guò)程受到影響，而且也會(huì)導(dǎo)致患者飲水嗆咳、吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良等的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至危及生命［22］。在吞咽困難康復(fù)領(lǐng)域，有越來(lái)越多的證據(jù)表明，吞咽和吞咽相關(guān)任務(wù)的運(yùn)動(dòng)成像和運(yùn)動(dòng)執(zhí)行之間有相似的神經(jīng)基礎(chǔ)，這也支持了使用運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練作為臨床工具的潛在好處［23-25］。

KOBER等［26］的研究證實(shí)了運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練能夠激活與吞咽運(yùn)動(dòng)相似的大腦區(qū)域網(wǎng)絡(luò)，尤其位于大腦深處的大腦結(jié)構(gòu)，如島葉、基底神經(jīng)節(jié)和小腦。最大的激活簇位于左右側(cè)中央前回周圍，提示運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可能會(huì)對(duì)今后的吞咽障礙治療有幫助。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練有利于腦卒中患者恢復(fù)吞咽功能、減少吸入性肺炎的發(fā)生率以及讓患者盡可能早期脫離鼻飼，是一種安全有效、成本較低的護(hù)理方法，并能減輕醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)。此外，其還可以刺激腦卒中吞咽障礙患者的舌肌、咀嚼肌、頰肌以及咽喉肌，減少肌肉廢用性萎縮的發(fā)生，有效提升了患者的吞咽能力［27］。作為一種簡(jiǎn)單、安全、不太累的技術(shù)，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可以幫助患者鍛煉與吞咽功能相關(guān)的肌肉，增強(qiáng)肌肉力量和協(xié)調(diào)性，改善吞咽障礙，提高治療的依從性，增加患者的參與和動(dòng)力。

3.3用于腦卒中患者疼痛、疲乏和負(fù)性情緒的效果由于損傷了大腦的一些區(qū)域，腦卒中患者容易出現(xiàn)疼痛、疲乏和負(fù)性情緒等，這些并發(fā)癥被證實(shí)會(huì)延長(zhǎng)卒中后患者功能康復(fù)的時(shí)間，形成惡性循環(huán)［28-30］。

DE SOUZA等［31］的一項(xiàng)研究表明，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練在減輕疼痛方面效果明顯，不僅能降低疼痛強(qiáng)度，還可以促進(jìn)功能的恢復(fù)，且效果在6個(gè)月之后仍然存在。一般而言，疼痛刺激（纖維Ⅲ和纖維Ⅳ）可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增加，同時(shí)皮質(zhì)興奮性降低。使用運(yùn)動(dòng)想象進(jìn)行訓(xùn)練可以促進(jìn)大腦疼痛處理區(qū)域的重組，從而減少周圍神經(jīng)病變患者的疼痛和水腫。SEEBACHER等［32］對(duì)101例腦卒中患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合節(jié)奏性聽覺刺激的一項(xiàng)試驗(yàn)，結(jié)果表明干預(yù)組在認(rèn)知疲勞方面有顯著改善，但心理社會(huì)疲勞無(wú)改善，而身體疲勞只在聽音樂(lè)時(shí)有所改善。與KAHRAMAN等［33］的研究結(jié)論相似，該研究表明基于遠(yuǎn)程康復(fù)的運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可以改善患者的疲乏、焦慮和抑郁情緒等，可能是因運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練轉(zhuǎn)移了患者的注意力，使患者沉浸在自己的世界中，從而緩解了對(duì)于疾病的疲乏感、焦慮和抑郁等。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練操作簡(jiǎn)單、安全有效，不受環(huán)境限制，為腦卒中病人的康復(fù)提供了一種便捷、科學(xué)的新方法。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)于腦卒中患者心理和情緒狀態(tài)的研究很少，以往的研究多集中在肢體功能和吞咽功能的康復(fù)中。日后應(yīng)進(jìn)行隨機(jī)、多中心、大樣本、高質(zhì)量的試驗(yàn)，探討運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練在改善腦卒中患者的疲乏、焦慮和抑郁等方面的具體機(jī)制以及緩解的程度等。

4 小結(jié)與展望

腦卒中患者存在各種后遺癥，給病人和家屬在經(jīng)濟(jì)、生理和心理上帶來(lái)了巨大的壓力。研究［34-37］已證實(shí)，越早開展康復(fù)訓(xùn)練越有利于病人重塑肢體功能，減少傷殘。盡管運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練在改善腦卒中患者肢體障礙、吞咽障礙、焦慮、抑郁、疼痛和疲乏等方面的療效顯而易見，但仍有很多問(wèn)題未達(dá)成共識(shí)，值得進(jìn)一步研究。第一，不同的文獻(xiàn)表明運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的干預(yù)時(shí)間不同，一般在1 h內(nèi)，但不同的干預(yù)時(shí)間可能造成未達(dá)到理想效果或反而使病人更加疲勞。第二，多數(shù)文獻(xiàn)闡述了運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練在短期時(shí)間內(nèi)可以改善病人的各項(xiàng)功能，但關(guān)于其在功能康復(fù)過(guò)程中長(zhǎng)期效果的研究很少。第三，運(yùn)動(dòng)想象的訓(xùn)練方案目前也無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，這也是運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練至今未得到大眾認(rèn)可并進(jìn)一步推廣的原因。今后應(yīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練的干預(yù)時(shí)間、長(zhǎng)期效果、訓(xùn)練方案等進(jìn)行規(guī)范，以促進(jìn)醫(yī)院以及邊遠(yuǎn)地區(qū)腦卒中患者遠(yuǎn)程家庭康復(fù)的發(fā)展，使更多腦卒中患者受益。